Free Press

Introduction

Munuaisten toimintahäiriö (RD) on yleinen löydös sydämen vajaatoiminnassa (HF), ja se on noussut yhdeksi tehokkaimmista ennusteindikaattoreista näillä potilailla1,2. HF:ssä on kuitenkin useita erilaisia mekanismeja, jotka voivat käynnistää glomerulussuodatusnopeuden (GFR) alenemisen, ja GFR:n alenemisen taustalla olevalla mekanismilla on todennäköisesti merkittäviä ennusteita ja terapeuttisia vaikutuksia.3-6 Valitettavasti näiden RD:n mahdollisten mekanististen alatyyppien erottamisessa on edistytty vain vähän.

Kliininen näkökulma s. 239

Veren ureatyppi-/kreatiniinisuhdetta (BUN/Cr) on käytetty laajalti kliinisessä lääketieteessä eroteltaessa prerenaalista RD:tä munuaisparenkyymin sisäisestä sairaudesta.7 BUN/Cr:n erottelukyky perustuu lisämunuaisen sisäisiin mekanismeihin, jotka ohjaavat tubulaarisen urean käsittelyä. Prerenaalisen stressitekijän, kuten dehydraation, yhteydessä merkittävä munuaisten neurohormonaalinen aktivaatio (eli vasopressiinin, munuaisten sympaattisen hermoston aktiivisuuden ja reniini-angiotensiini-aldosteroniakselin lisääntyminen) aiheuttaa suhteettoman suuren urean takaisinimeytymisen verrattuna kreatiniinin takaisinimeytymiseen.8.-11 Vastaavasti HF:n aiheuttama RD on perinteisesti luokiteltu prerenaaliseksi RD:n muodoksi, ja munuaisten neurohormonaalisen aktivaation oletetaan olevan merkittävä mekanistinen tekijä tämän RD:n muodon synnyssä.12 Näin ollen saman fysiologian, jonka avulla BUN/Cr:n avulla voidaan erottaa krooninen sisäinen munuaissairaus dehydraatiosta, pitäisi päteä myös HF:n aiheuttaman RD:n erottamiseen. Erityisesti olemme hiljattain raportoineet, että BUN/Cr:n avulla voidaan erottaa toisistaan kliinisesti tärkeät RD:n alaryhmät, mistä on osoituksena havainto, että olennaisesti kaikki RD:n aiheuttama kuolleisuusriski rajoittuu potilaisiin, joilla on kohonnut BUN/Cr.4

Kun otetaan huomioon, että suurin osa RD:n prerenaalisista muodoista on palautuvia, jos asianmukainen hoito aloitetaan, on todennäköistä, että jotkin HF:n aiheuttaman RD:n muodot ovat myös palautuvia. Se, että munuaistoiminta (IRF) näyttää paranevan jopa 30 %:lla akuutisti dekompensoituneista HF-potilaista heidän palatessaan kompensaatiokuntoon, tukee tätä mahdollisuutta.13,14 Koska kohonnut BUN/Cr liittyy usein palautuvaan prerenaaliseen fysiologiaan, oletimme, että kohonnut BUN/Cr:n määrä sairaalahoitoon tullessa tunnistaisi potilaat, joilla on HF:n aiheuttama palautuva RD ja jotka paranevat dekompensoituneen HF:n hoidon myötä. Ottaen kuitenkin huomioon, että IRF on ohimenevää suurimmalla osalla potilaista, oletimme myös, että tästä mahdollisesta palautuvuudesta huolimatta RD liittyisi kohonneen BUN/Cr:n yhteydessä huonompaan eloonjäämiseen.13,14. Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena oli selvittää, voidaanko lähtötilanteen BUN/Cr-arvolla tunnistaa potilaat, joilla on palautuva RD, ja validoida samassa populaatiossa aiemmat havaintomme siitä, että kohonneen BUN/Cr-arvon yhteydessä esiintyvään RD-arvoon liittyy huomattavasti heikentynyt eloonjääminen.

Menetelmät

Pennsylvanian yliopiston sairaalan kardiologian ja sisätautien yksiköihin vuosina 2004-2009 saapuneet peräkkäiset potilaat, joiden ensisijainen kotiutusdiagnoosi oli kongestiivinen HF, käytiin läpi. Tutkimukseen osallistumisen edellytyksenä oli, että B-tyypin natriureettisen peptidin taso oli >100 pg/ml 24 tunnin kuluessa sisäänpääsystä, sairaalassaoloaika oli 3-14 vuorokautta ja seerumin kreatiniini- ja BUN-arvot olivat saatavilla. Tässä kohortissa oli 7 potilasta, jotka täyttivät kaikki muut sisäänottokriteerit, mutta joiden seerumin BUN-tasot eivät olleet saatavilla, mikä selittää sen, että tässä kohortissa oli hieman vähemmän potilaita kuin kantakohortissa, josta kohortti oli johdettu.13 Munuaisten korvaushoitoa saavia potilaita tai toimenpidekardiologisiin palveluihin tulleita potilaita ei otettu mukaan (kontrastinefropatian aiheuttaman sekaannuksen välttämiseksi). Jos yhdellä potilaalla oli useita sairaalahoitojaksoja, ensimmäinen sairaalahoitojakso otettiin huomioon. Poistumisen jälkeinen munuaistoiminta määritettiin niiden potilaiden osalta, joiden tiedot olivat saatavilla aiemmin kuvatulla tavalla.13

Arvioitu GFR (eGFR) laskettiin käyttäen neljän muuttujan modifioidun ruokavalion ja munuaistaudin yhtälöä.15 Ellei toisin mainita, IRF määriteltiin ≥20 %:n lisäykseksi milloin tahansa sairaalahoidon aikana ja poistumisen jälkeinen munuaistoiminnan heikkeneminen (WRF) ≥20 %:n laskuksi eGFR:ssä kotiutumisen jälkeisestä arvosta avohoitoarvoon, mikä on yhdenmukaista aiemmin julkaistujen IRF:ää ja WRF:ää koskevien tutkimusten kanssa.3,5,6,13,14,16,17 Kaikkiin syihin liittyvä kuolleisuus määritettiin sosiaaliturvan kuolinindeksin avulla.18 Silmukan diureettiannokset muunnettiin furosemidi-ekvivalenteiksi siten, että suun kautta otettavien diureettien osalta 1 mg bumetanidia = 20 mg torsemidiä = 80 mg furosemidiä ja suonensisäisten diureettien osalta 1 mg bumetanidia = 20 mg torsemidiä = 40 mg furosemidiä. Tutkimuksen oli hyväksynyt Pennsylvanian yliopiston sairaalan institutionaalinen arviointilautakunta.

Statistinen analyysi

Tämän analyysin ensisijaisena tavoitteena oli arvioida BUN/Cr:n ja IRF:n välistä yhteyttä akuutin dekompensoituneen HF:n hoidon aikana. Ensisijaista analyysia varten ja ellei toisin mainita, BUN/Cr:tä käsiteltiin jatkuvana kovariaattina. Ilmoitetut arvot ovat keskiarvo ± SD, mediaani (25.-75. persentiili) ja prosenttiosuus. Jatkuvien muuttujien vertailuun käytettiin itsenäistä Studentin t-testiä tai Wilcoxonin rank-summatestiä. Pearsonin χ2-testillä arvioitiin kategoristen muuttujien välisiä yhteyksiä. Spearmanin korrelaatiokertoimia käytettiin kahden muuttujan välisen tilastollisen riippuvuuden tutkimiseen. BUN/Cr:hen liittyvien kuvailevien tilastojen tulkinnan helpottamiseksi tämä muuttuja dikotomisoitiin ≥20 tai <20 (yleisen kliinisen käytännön mukaisesti) näissä analyyseissä. Monimuuttujainen logistinen regressioanalyysi tehtiin BUN/Cr:n ja IRF:n välisen yhteyden arvioimiseksi sen jälkeen, kun mahdolliset sekoittavat tekijät oli korjattu. Monimuuttujamallien ehdokkaat saatiin seulomalla kliinisten ominaisuuksien yhteys IRF:n kanssa, kun P≤0,2.13 Käyttämällä taaksepäin eliminointia kaikki sellaiset muuttujat, joiden poistaminen johti muutokseen BUN/Cr:n odds ratio (OR) -arvossa >10 %, säilytettiin lopullisessa mallissa. Lisäksi mikä tahansa IRF:ään liittyvä ehdokasmuuttuja, jonka P<0,05, säilytettiin mallissa riippumatta sen vaikutuksesta OR-arvoon. Kovariantit, joiden P>0,2 oli, mutta joilla oli teoreettinen perusta mahdolliselle sekoittavalle vaikutukselle, pakotettiin manuaalisesti lopulliseen malliin ja säilytettiin sen jälkeen siinä. Lisäksi lopulliseen malliin pakotettiin manuaalisesti (ja säilytettiin siinä) myös yhteismuuttujat, jotka liittyivät kuolleisuuteen P≤0,2, jotta voitiin varmistaa, että BUN/Cr:n ja IRF:n välinen suhde ei johtunut siitä, että taudin vaikeusaste oli suurempi potilailla, joilla oli joko IRF tai kohonnut BUN/Cr. Mallin rakentamisen ensimmäisessä vaiheessa otettiin mukaan yhteensä 24 muuttujaa, ja 17 muuttujaa säilytettiin lopullisessa mallissa. OR:t ilmoitettiin jokaista 10 BUN/Cr:n nousua kohti. Proportionaalisten vaarojen mallinnusta käytettiin arvioitaessa ajasta tapahtumaan ulottuvia yhteyksiä kokonaiskuolleisuuteen. Malliin otettiin ne mahdolliset muuttujat, joilla oli yksimuuttujainen yhteys kokonaiskuolleisuuteen P≤0,2, ja mallin rakentaminen suoritettiin analogisesti edellä logististen regressiomallien osalta kuvatulla tavalla. Hazard-suhteet (HR) ilmoitettiin myös BUN/Cr:n 10 prosentin lisäyksenä. BUN/Cr:n vaikutuksen tutkimiseksi eGFR:n ja kuolleisuuden väliseen yhteyteen Kaplan-Meierin käyrät mistä tahansa syystä johtuvan kuoleman osalta piirrettiin neljälle ryhmäyhdistelmälle niiden potilaiden välillä, joilla oli kohonnut BUN/Cr ja joilla ei ollut kohonnutta BUN/Cr:ää, joka määriteltiin siten, että BUN/Cr oli korkeimmassa kvartiilissa verrattuna alimpaan kvartiiliin (aiempien tutkimusten mukaisesti), sekä niiden potilaiden välillä, joilla oli ja joilla ei ollut merkitsevää RD:tä (eGFR< 45 ml/min/1,73 m2).4 Tilastollinen merkitsevyys määritettiin log-rank-testillä. Kerroskohtaiset HR:t ja 95 %:n luottamusvälit (CI) johdettiin yksittäisten kerrosten suhteellisten vaarojen mallintamisesta, ja vuorovaikutusten merkitystä arvioitiin virallisesti malleissa, jotka sisälsivät termit munuaistoiminnan päävaikutukselle, BUN/Cr:n päävaikutukselle ja näiden muuttujien väliselle vuorovaikutukselle. Tilastolliset analyysit tehtiin käyttäen Stata 12.0:aa (Statacorp, College Station, TX), ja tilastollinen merkitsevyys määriteltiin 2-puoleiseksi P-arvoksi <0,05, lukuun ottamatta interaktiotestejä, joissa merkitsevyys määriteltiin P-arvoksi <0,1.

Tulokset

Kokonaisuutena 896 potilasta täytti osallistumiskriteerit. Perusjoukosta 31 prosentilla (n=278) esiintyi IRF sairaalahoidon aikana, ja näiden potilaiden eGFR:n keskimääräinen paraneminen oli 43,7 ± 27,2 %. Loppuosa kohortista koki eGFR:n parantuneen keskimäärin vain 5,3 ± 6,7 % sairaalahoidon aikana sairaalaan tulosta korkeimpaan eGFR:ään. Yksityiskohtainen kuvaus IRF:ään liittyvistä lähtötilanteen ominaisuuksista, hoidon vaikutuksesta ja ennusteesta on kuvattu aiemmin.13

Kohortin keskimääräinen lähtötilanteen BUN/Cr-arvo oli 18,6±7,7, mediaaniarvo 17 ja interkvartiiliväli 13,3-22,2. Lähtötason BUN/Cr korreloi hyvin heikosti sekä seerumin kreatiniinin (r=0,071; P=0,03) että eGFR:n (r=0,18; P<0,001) kanssa. Taulukossa 1 esitetään niiden potilaiden perusominaisuudet, joiden BUN/Cr-arvo oli ≥20, ja niiden potilaiden, joiden BUN/Cr-arvo ei ollut ≥20. Huomattavaa on, että potilaat, joiden BUN/Cr oli koholla, olivat todennäköisemmin valkoihoisia, iäkkäämpiä ja että heidän HF:nsä oli iskeeminen syy. Laskimotukoksen merkit olivat yleisempiä potilailla, joiden BUN/Cr oli koholla, mukaan lukien kohonnut kaulalaskimopaine ja perifeerinen turvotus. Lisäksi kohonneen BUN/Cr:n ryhmässä oli useita lähtötilanteen indeksejä, jotka olivat sopusoinnussa suuremman HF-taudin vaikeusasteen kanssa, mukaan lukien alhaisempi lähtötilanteen eGFR, seerumin natrium, hemoglobiini ja systolinen verenpaine sekä korkeampi B-tyypin natriureettinen peptidi.

Kokonaispopulaatiossa BUN/Cr nousi keskimäärin 16,6±40,2 % sisäänotosta kotiutukseen (P<0,001). Mielenkiintoista oli, että BUN/Cr:n nousun asteessa ei ollut merkittävää eroa niiden potilaiden välillä, jotka täyttivät IRF:n kriteerit kotiutettaessa, verrattuna niihin, jotka eivät täyttäneet niitä (14,7±39,5 % verrattuna 17,0±40,3 %:n nousuun; P=0,50). Erojen puuttuminen näytti johtuvan pääasiassa siitä, että seerumin kreatiniinipitoisuus oli parantunut suhteellisesti enemmän (25,0 %) kuin BUN-pitoisuus (13,8 %), mikä johti lopulta suhdeluvun heikkenemiseen.

Baseline BUN/Cr and Post-Discharge Renal Function

Baseline BUN/Cr, RD, and Mortality

Populaatiosta 44 prosenttia kuoli 2,6 vuoden mediaaniseurannan aikana. Lähtötason BUN/Cr oli merkitsevästi yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen tässä populaatiossa (HR, 1,8 per 10 lisäys; 95 % CI, 1,6-2,0; P<0,001), ja tämä yhteys säilyi, kun se oikaistiin lähtötason eGFR:n suhteen (taulukko 3). Lähtötilanteen ominaisuuksien, kroonisten sairauksien, lääkkeiden käytön ja laboratoriotietojen mukauttaminen ei poistanut BUN/Cr:n nousun ja kuolleisuuden välistä itsenäistä yhteyttä (taulukko 3). Myös eGFR oli merkitsevästi yhteydessä kuolleisuuteen (HR, 1,1 per 10 ml/min per 1,73 m2 :n eGFR:n lasku; 95 % CI, 1,1-1,2; P<0,001), ja tämä yhteys säilyi myös sen jälkeen, kun lähtötilanteen BUN/Cr-arvo oli korjattu (HR, 1.1 per 10 ml/min per 1,73 m2 eGFR:n laskua kohti; 95 % CI, 1,1-1,2; P<0,001) ja lähtötilanteen ominaisuuksien (HR, 1,1 per 10 ml/min per 1,73 m2 eGFR:n laskua kohti; 95 % CI, 1,0-1,1; P=0,017) jälkeen. Aiemmin muissa väestöryhmissä julkaisemiemme havaintojen mukaisesti BUN/Cr:n määrä vaikutti merkittävästi eGFR:n ja kuolleisuuden väliseen yhteyteen (jatkuvien muuttujien p-vuorovaikutus = 0,04).4 Erityisesti potilailla, joiden BUN/Cr kuului ylimpään kvartiiliin, eGFR:n sisäänottoon liittyvä kuolemanriski pysyi edelleen merkitsevänä (HR, 1,2 per 10 ml/min per 1,73 m2:n eGFR:n alenemaa kohti; 95 %:n CI, 1,1-1,3; P<0,001). Potilailla, joiden BUN/Cr oli alimmassa kvartiilissa, eGFR ei kuitenkaan enää ollut yhteydessä kuolemaan (HR, 1,0 per 10 ml/min per 1,73 m2 eGFR:n laskua kohti; 95 % CI, 0,97-1,1; P=0,25; p-interaktio=0,029). Aiemmin julkaisemiemme havaintojen mukaisesti tämä vaikutuksen muutos vahvistui, kun perusominaisuudet, kuten ikä, sukupuoli, rotu, verenpainetauti, sepelvaltimotauti, B-tyypin natriureettinen peptidi, seerumin natrium, systolinen verenpaine, syketaajuus, loop-diureetin annos ja angiotensiinikonvertaasin estäjän tai angiotensiinireseptorin salpaajan käyttö, sovitettiin mukaan (p-vuorovaikutus yhtäjaksoisten muuttujien osalta = 0,016). Samanlaisia tuloksia havaittiin, kun eGFR dikotomoitiin potilaisiin, joilla oli tai ei ollut keskivaikeaa tai vaikeaa RD:tä (eGFR ≤45 ml/min per 1,73 m2), jolloin RD:hen liittyvä riski oli huomattava niillä potilailla, joiden BUN/Cr oli ylimmässä kvartiilissa (HR, 2.2; 95 % CI, 1,6-3,1; P<0,001) ja havaitsematon niillä, joiden BUN/Cr oli alimmassa kvartiilissa (HR, 1,2; 95 % CI, 0,67-2,0; P=0,59; p-vuorovaikutus =0,03) (kuva 2). Vaikka RD:hen liittyvä kuolemanriski erosi myös niiden välillä, joiden BUN-arvo oli ylimmässä ja alimmassa kvartiilissa (p interaktio=0.08), kun sekä BUN:n ja RD:n välistä vuorovaikutusta että BUN/Cr:n ja RD:n välistä vuorovaikutusta tarkasteltiin samassa mallissa, vain BUN/Cr:n ja RD:n välinen vuorovaikutus pysyi merkitsevästi yhteydessä kuolleisuuteen (p-vuorovaikutus BUN/Cr×RD=0,03; p-vuorovaikutus BUN×RD=0,26).

Keskustelu

Tämän tutkimuksen ensisijainen havainto on, että akuutin dekompensoituneen HF:n hoidon aikana kohonneen sisäänottoaikana todetun kohonneen BUN/Cr:n ja munuaistoiminnan merkittävän paranemisen välillä on vahva yhteys. Jopa sen jälkeen, kun munuaistoimintaan tunnetusti vaikuttavien liitännäissairauksien ja GFR:ään vaikuttavien lääkkeiden vaikutus oli korjattu, kohonnut BUN/Cr oli edelleen vahvasti yhteydessä IRF:ään. Tavanomaisen dekompensoidun HF:n hoidon jälkeen havaittu IRF oli kuitenkin usein ohimenevää, ja RD kohonneen BUN/Cr:n yhteydessä liittyi edelleen vahvasti heikentyneeseen eloonjäämiseen. Nämä havainnot osoittavat, että mahdollisesti palautuvien RD-muotojen prospektiivinen tunnistaminen voi olla mahdollista ja että tämä RD-muoto näyttää edustavan kenties ennusteen kannalta tärkeintä sydän- ja verisuonitautien fenotyyppiä HF:ssä.

Urealla on perustavanlaatuinen ja suora rooli neste- ja natriumhomeostaasissa, prosesseissa, joita neurohormonaaliset järjestelmät säätelevät tiukasti.8,9,20,21 Tämän seurauksena neste- ja natriumaviditeetin aikana, kuten verisuonensisäisen tilavuuden vähenemisen tai HF:n aikana, urean erittymisnopeus vähenee suhteessa GFR:n pienenemiseen, mikä johtaa lopulta kohonneeseen BUN/Cr-arvoon.10,22 Sisäsyntyisessä munuaisparenkyymin sairaudessa RD:hen johtava ensisijainen vika on kuitenkin pikemminkin peruuttamaton nefronien menetys kuin neurohormonaalinen aktivaatio. Tämän seurauksena urean puhdistumisnopeus vähenee samanaikaisesti GFR:n kanssa, jolloin BUN/Cr on normaali. Tämä neurohormonaalisesti välittyvä urean takaisinimeytymisen ja glomerulussuodatuksen välinen epäjohdonmukaisuus muodostaa perustan BUN/Cr:n laajalle levinneelle kliiniselle käytölle prerenaalisen RD:n erottamiseksi munuaisparenkyymin sisäisestä sairaudesta. Kun otetaan huomioon neurohormonien keskeinen rooli sekä HF:n että palautuvien prerenaalisten RD-muotojen patogeneesissä, tämä fysiologia voi olla se yhteinen tekijä, joka yhdistää palautuvuuden toteamisen ja suurentuneen kuolemanriskin.

Olemme aiemmin raportoineet, että suurimmalla osalla potilaista, jotka kokevat IRF:n dekompensoituneen HF:n hoidon aikana, on itse asiassa kotiutumisen jälkeen RD:n uusiutuminen.13,14,14 Vastaavasti tässä analyysissä havaitsimme, että kohonnut BUN/Cr-arvo sairaalahoitoon tultaessa liittyi myös lisääntyneeseen kotiutumisen jälkeisen WRF:n esiintyvyyteen riippumatta kotiutumisen eGFR:stä tai eGFR:n muutoksista sairaalahoidon aikana. Nämä havainnot mahdollistavat jonkin verran spekulaatiota siitä, miten BUN/Cr voisi tunnistaa RD:n muodon, joka on mahdollisesti palautuva ja johon liittyy myös merkittävästi lisääntynyt kuolleisuus. Koska nykyisin saatavilla olevilla HF-hoidoilla ei pystytä nostamaan munuaisten toimintaa supranormaalille tasolle, jotta munuaisten toiminnan paraneminen olisi mahdollista, lähtötilanteessa on oltava palautuva RD (todennäköisin patogeneesi on vakavan HF:n aiheuttama RD). Kun otetaan huomioon, että IRF-potilaat olivat todennäköisesti sairaampia lähtötilanteessa ja että taudin vaikeusasteen paraneminen on suurelta osin ohimenevää, on ymmärrettävää, miten kohonnut BUN/Cr voi mahdollisesti liittyä palautuvaan RD:hen mutta myös huonontuneeseen eloonjäämiseen. Olemme kuitenkin myös aiemmin raportoineet, että niillä harvoilla potilailla, jotka säilyttävät IRF:n pitkällä aikavälillä, eloonjääminen saattaa itse asiassa parantua IRF:n myötä.13 Vaikka tämä havainto on jälleen spekulatiivinen, se herättää mahdollisuuden, että IRF:n aikaansaamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät strategiat voisivat mahdollisesti johtaa parempiin tuloksiin. BUN/Cr:n kaltaiset merkkiaineet voivat mahdollistaa niiden potilaiden ennakoivan tunnistamisen, joilla on potentiaalia IRF:ään, mikä helpottaa interventiotutkimuksia, joilla voidaan todistaa tai kumota syy-yhteys näissä erittäin monimutkaisissa yhteyksissä.

Yllämainituista lupaavista proof-of-concept -löydöksistä huolimatta BUN/Cr ei ole ihanteellinen munuaisten urean käsittelyä kuvaava mittari, ja siihen vaikuttavat muut kuin munuaisperäiset seikat, kuten ruokavaliosta johtuva ruokavalio ja valkuaisaineiden katabolia.23 Lisäksi kreatiniiniin perustuviin GFR:n arvioihin liittyy merkittäviä rajoituksia, jotka johtuvat toissijaisista tekijöistä, kuten seerumin kreatiniinin riippuvuudesta lihasmassasta ja tubulaarisesta erittymisestä24. Viime aikoina useat uudet munuaisten biomarkkerit, kuten neutrofiiligeelatinaasi-assosioitunut lipokaliini (NGAL), N-asetyyli-β-D-glukosaminidaasi (NAG) ja munuaisvauriomolekyyli 1 (KIM-1), ovat osoittaneet suurta spesifisyyttä akuutin munuaisvaurion havaitsemisessa.25 Lisäksi tällä hetkellä laajalti saatavilla olevalla suodatusmerkkiaineella, kystatiini C:llä, on se etu, että se on vähäisessä määrin riippuvainen vähärasvaisesta ruumiinkehon rasvamassasta ja putkistojen erittymisestä. On perusteltua olettaa, että kun otetaan huomioon voimakkaat signaalit, jotka ovat osoitettavissa karkealla mittarilla, kuten BUN/Cr:llä, edellä mainitut munuaisbiomarkkerit saattavat tarjota paremman erottelukyvyn.

rajoitukset

Tuloksia tulkittaessa on otettava huomioon useita rajoituksia. Ensinnäkin, kun otetaan huomioon retrospektiivinen tutkimusasetelma, kausaliteettia on mahdotonta osoittaa eikä jäännöshäiriöitä voida sulkea pois. Lääkäreitä ei sokeutettu munuaistoiminnan mittauksille, joten he ovat saattaneet muuttaa hoitopäätöksiä näiden tietojen perusteella. Kun lisäksi otetaan huomioon, että hoitavilla lääkäreillä ei ollut käytettävissään todistettuja menetelmiä palautuvan RD:n havaitsemiseksi ja optimaaliseksi hoitamiseksi tässä väestössä, on erittäin todennäköistä, että jotkut potilaat, joilla oli palautuva RD, saattoivat olla refraktorisia saamalleen hoidolle (tai mahdollisesti saivat hoitoa, joka ei johtanut munuaistoiminnan paranemiseen tai huononemiseen), eivätkä näin ollen kokeneet IRF:ää. Tämä mahdollisuus on saattanut johtaa BUN/Cr:n ja palautuvan RD:n välisen yhteyden huomattavaan aliarviointiin. Lisäksi muut kuin neurohormonaaliset tekijät, kuten ruokavalio ja proteiinikatabolia, jotka vaikuttavat urean takaisinimeytymiseen, ovat saattaneet aiheuttaa mahdollista kontrolloimatonta sekaannusta. Kun otetaan huomioon hidas tasapainottumisaika ja seerumin kreatiniiniin vaikuttavat muut kuin munuaistekijät, IRF:n arviointi kreatiniiniin perustuvan eGFR:n perusteella on voinut myös aiheuttaa harhaa. Poistumisen jälkeisen munuaistoiminnan analyysissä on paljon puuttuvia tietoja, jotka eivät todennäköisesti puutu sattumanvaraisesti, ja näin ollen tuloksiin voi sisältyä merkittävää harhaa. Edellä mainittujen rajoitusten vuoksi havaintojamme on pidettävä hypoteeseja tuottavina, ja niiden tarkoituksena on ensisijaisesti käynnistää lisätutkimuksia.

Johtopäätökset

Dekompensoituneen HF:n yhteydessä kohonnut BUN/Cr-arvo tunnistaa potilaat, joilla todennäköisesti esiintyy IRF:ää, ja se tarjoaa todisteen siitä, että reversiibeli RD voi olla erotettavissa oleva kokonaisuus. Tavanomaisen dekompensoituneen HF:n hoidon jälkeen havaittu munuaistoiminnan paraneminen näyttää kuitenkin olevan suurelta osin ohimenevää, ja ehkäpä tämän seurauksena RD kohonneen BUN/Cr:n yhteydessä liittyy edelleen vahvasti eloonjäämisen heikkenemiseen. Lisätutkimus on perusteltua, jotta voidaan kehittää menetelmiä näiden suuren riskin potilaiden optimaalista havaitsemista ja hoitoa varten, jotta voidaan helpottaa munuaisten toiminnan ja mahdollisesti kliinisten tulosten pysyvää paranemista.

Alaviitteet

.