Free Press

Oletko varma diagnoosista?

Mitä sinun tulisi olla varuillasi anamneesissa

Historiaa suojaamattomista seksuaalisista suhteista tai seksuaalisista suhteista henkilöön, jolla on tiedossa oleva infektio humaanipapilloomaviruksen HPV:tä.

Tunnusomaiset löydökset fyysisessä tutkimuksessa

Esiintyy hyvin rajattuina, yksinäisinä tai moninkertaisina, pieninä, pigmentoituneina papuloina, joiden pinta on tasainen tai verrucous (kuva 1). Papulat voivat sulautua suuremmiksi plakeiksi. Vaurioita voi esiintyä missä tahansa, mutta niitä tavataan yleisesti peniksen varresta, naisten ulkoisista sukupuolielimistä tai perianaalialueelta.

Leesiot, jotka ovat useimmiten oireettomia, voivat olla tulehtuneita, kutisevia tai kivuliaita.

Kuva 1.

Diagnostisten tutkimusten odotetut tulokset

Useimmat leesiot poistuvat fyysisesti tuhoutumalla, joten diagnoosi on usein kliininen. Diagnoosi voidaan kuitenkin vahvistaa biopsialla. Rutiininomainen hematoksyliini- ja eosiinivärjäys (H&E) osoittaa pleomorfisia, hyperkromaattisia keratinosyyttejä, joissa on useita tumia ja satunnaisia epänormaaleja mitoosilukuja (kuva 2). Epidermiksen atypia voi vaihdella hajanaisesta (”tuulen puhaltamasta” tai ”buckshot”) koko paksuuden atypiaan (kuva 3).

Kuva 2.

Kuva 3.

Taidot koilosyytit ovat harvinaisia, mutta osittain vakuoloituneita koilosyyttien kaltaisia soluja esiintyy usein. Epidermaalinen psoriasiforminen hyperplasia, hyperkeratoosi ja fokaalinen parakeratoosi ovat myös yleisiä piirteitä. Tyvikalvo on yleensä ehjä, ja iho-epidermiksen liitoskohta on säilynyt.

Immunoperoksidaasivärjäys voi paljastaa papilloomavirusantigeenin läsnäolon pinnallisten epidermissolujen ytimissä. Elektronimikroskooppi osoittaa ehjien desmosomien vähentyneen määrän ja tonofilamenttien aggregaation aiheuttavan dyskeratoosia. Valkoisen etikan (5 % etikkahappo) käyttö saattaa tehdä subkliiniset leesiot näkyviksi.

HPV:n alatyypin määritystä ei rutiininomaisesti tehdä bowenoidipapuloosissa, mutta se voidaan tarvittaessa tehdä Southern blot -hybridisaatiolla, dot blot -hybridisaatiolla, käänteisellä blot -hybridisaatiolla tai polymeraasiketjureaktiolla.

Diagnoosin varmistus

Differentiaalidiagnoosi Sisältää seuraavat:

– Bowenin tauti: S-100-proteiinipositiivisten dendriittisten (Langerhansin) solujen häviäminen nähdään sekä bowenoidisessa papuloosissa (BP) että peniksen Bowenin taudissa. Kliinikon ja patologin välinen kommunikaatio on olennaista väärän diagnoosin välttämiseksi.

– Queyratin erytroplasia: glans peniksen squamous cell carcinoma-in situ (SCC-IS). Hyvä kommunikaatio patologin ja kliinikon välillä on välttämätöntä väärän diagnoosin välttämiseksi.

– Lichen planus: Perusteellinen anamneesi ja kliininen tutkimus auttavat erottamaan nämä kaksi kokonaisuutta toisistaan.

– Molluscum contagiosum: Vaurioalueet voivat olla päällekkäisiä, mutta BP:llä ei usein ole mulloscumissa havaittavaa keskeistä napaisuutta.

– Okasolusyöpä (SCC): Vaurio, joka kliinisesti näyttää syylältä, mutta joka biopsiassa ilmoitetaan SCC-IS:ksi, edustaa todennäköisesti BP:tä.

– Sukuelinten syyliä:

– Seborrooinen keratoosi (SK): Tavallinen kliininen esiintyminen erottaa BP:n SK:sta. Sileämmät SK:t voidaan kuitenkin erehtyä luulemaan BP:ksi, ja ne saattavat vaatia hyvän anamneesin ja biopsian diagnoosin varmistamiseksi.

– Syylämäinen dyskeratooma: Kliinisesti usein umbilikaatio, jossa on sentraalinen keratoottinen tulppa.

– Nevi tai epätyypillinen luomi: Erotus voi vaatia biopsiaa.

Kuka on vaarassa sairastua tähän tautiin?

Bowenoidipapuloosia esiintyy pääasiassa nuorilla, seksuaalisesti aktiivisilla aikuisilla, ja keskimääräinen esiintyvyys on neljännellä vuosikymmenellä. Vauriot ovat tarttuvia, ja ne tarttuvat todennäköisesti seksuaalisessa kontaktissa tai vertikaalisessa siirtymisessä peripartalokaudella. Tälle taudille ei ole rodullista alttiutta. Miesten ja naisten suhde on yhtä suuri.

Mikä on taudin syy?

Bowenois-papuloosi, jonka Kopf ja Bart kuvailivat alun perin vuonna 1977 peniksen papuloina, on HPV-infektion aiheuttama fokaalinen epidermaalinen hyperplasia ja dysplasia. Yleisin vastaava HPV-kanta on HPV 16, mutta myös 18,31,32,34,35,39,42,48,51-54 ja 67 on tunnistettu.

Systeemiin liittyvät vaikutukset ja komplikaatiot

Kohdunkaulan bowenoidipapuloosin leesioihin liittyy lisääntynyt epänormaalien kohdunkaulan preparaattien esiintyvyys. Vuosittaisia sarjatutkimuksia (mukaan lukien papa-näytteet) suositellaan, koska invasiivisen SCC:n kehittymisen todellinen, vaikkakin alhainen osuus ja uusiutumisen mahdollisuus ovat olemassa. Bowenoidipapuloosin neoplastista muutosta voi esiintyä 2,6 prosentissa tapauksista. Pahanlaatuisen muutoksen riski kasvaa immuunipuutteisilla potilailla.

Hoitovaihtoehdot

FYSIKAALINEN POISTO, PAIKALLINEN

Kirurginen: Yksinkertainen paikallinen poisto

Fysikaalinen:

FYSIKAALINEN HÄVITTÄMINEN, PAIKALLINEN

Topikaalinen

Imikimodi 5 % joka toinen päivä 8 viikon ajan tai imikimodi 3.75 % levitettynä päivittäin 8 viikon ajan. Paikallinen 5-fluorourasiili yön yli viikoittain enintään 10 viikon ajan

Potodynaaminen hoito

– Retinoidit: Ajankohtainen tatsaroteenigeeli 0,05 % päivittäin 1-2 viikon ajan, toistetaan, jos vauriot eivät ole hävinneet.-Trikloorietikkahappo (Tri-Chlor): levitä 25-50 %:sta paikallista nestettä vauriolle. Toistetaan 1-2 viikon välein. Huuhtele pois 1 – 2 tunnin kuluttua – Keratolyyttiset aineet: Podofiini (Pod-Ben, Podocon-25, Podofin): levitä 10-25 %:n pitoisuutta säästeliäästi vaurioihin viikoittain, kunnes alue on peittynyt. Hoitoalue pestään 1 – 2 tunnin kuluttua ensimmäisestä annostelusta; potilas voi odottaa 4 – 6 tuntia ennen aineen pois pesemistä.

Interferoni

Systeeminen : Retinoidit

Optimaalinen hoitomenetelmä tähän tautiin

Tehokkain BP:n hoitomuoto on pelkkä, paikallinen leesioiden tuhoaminen. Uusiutumiset ovat yleisiä kaikilla hoitomuodoilla. Tarvitaan suuria, satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, jotta saadaan selville ensilinjan hoito tälle taudille.

Potilaan hoito

Laaja-alainen lähestymistapa, jossa ihotautilääkäri, gynekologi ja/tai urologi/proktologi työskentelevät yhdessä, voi tarjota parhaan mahdollisen seurannan potilaille, joilla on tämä tauti.

-Kondomin käyttöä olisi kannustettava, jotta voidaan vähentää taudin siirtymistä kumppaneiden välillä.

-Tartunnan saaneiden naisten olisi jatkossakin otettava vuosittain Papanicolaou-näytteet. Miesten tulisi harkita säännöllisiä anogenitaalitutkimuksia. Myös miesten kanssa seksiä harrastavilla miehillä voidaan harkita peräaukon papa-näytteenottoa.

-Mikäli vauriot eivät korjaannu, jatkohoito on perusteltua 3-6 kuukauden välein, kun otetaan huomioon pahanlaatuisten muutosten mahdollisuus.

-Mikäli vauriot eivät korjaannu, olisi harkittava immuunipuutoksen testaamista.

-Koska BP liittyy HPV:hen, joka on joissakin tapauksissa sukupuoliteitse tarttuva tauti, jos alaikäisellä diagnosoidaan BP, seksuaalista hyväksikäyttöä on harkittava erotusdiagnoosin yhteydessä ja siitä on tehtävä asianmukainen ilmoitus.

Epätavalliset kliiniset skenaariot, jotka on otettava huomioon potilaan hoidossa

Nuorilla potilailla on tavallisesti muutamien kuukausien itsestään rajoittuva taudinkuva. Iäkkäämmillä tai immuunipuutteisilla potilailla taudin kulku voi pitkittyä ja kestää vuosia.

Mitä näyttöä on?

Dubina , M, Goldenberg , G. ”Viral-associated nonmelanoma skin cancers: a review”. Am J Dermatopathol… vol. 31. 2009. pp. 561-73. (Useisiin ei-melanooma-ihosyöpätyyppeihin ja syövän esiasteisiin liittyy viruspatogeneesi, mukaan lukien epidermodysplasia verruciformis, verrucous-karsinooma, bowenoidipapuloosi, Kaposin sarkooma, SCC ja Merkelin solusyöpä. Tässä kirjallisuuskatsauksessa keskitytään virukseen liittyvien ihon pahanlaatuisten kasvainten histologisiin näkökohtiin sekä diagnoosien epidemiologiaan, etiologiaan ja kliinisiin näkökohtiin.”

Goorney , BP, Polori , R. ”A case of Bowenoid papulosis of the penis successfully treated with topical imiquimod cream 5%”. Int J STD AIDS… vol. 15. 2004. s. 833-5. (BP on ano-genitaalialueen premaligni tila, joka liittyy usein HPV:hen. Invasiiviseksi taudiksi etenemisen riski on pieni. BP:n hoitoon kuuluu yleensä paikallisesti tuhoavia tai ablatiivisia hoitoja. Tämä tapausselostus osoittaa BP:n onnistuneen hoidon 25-vuotiaalla miehellä paikallisesti 5 %:lla imikimodilla joka toinen päivä kahden kuukauden ajan.)

Lucker , GP, Speel , EJ, Creytens , DH, van Geest , AJ, Peeters , JH, Claessen , SM. ”Erot imikimodihoidon tuloksissa kahdella potilaalla, joilla oli joko episomaalista tai integroitua ihmisen papilloomavirusta sisältävä bowenoidipapuloosi”. J Invest Dermatol. vol. 127. 2007. pp. 727-9. (Yhdessä tapauksessa BP:n hoito 5-prosenttisella imikimodivoiteella 3 kertaa viikossa 4 kuukauden ajan johti BP:n kliiniseen paranemiseen sekä leesion häviämiseen PCR- ja FISH-analyysin perusteella. Virus oli tässä tapauksessa episomaalisessa muodossa. Toisessa tapauksessa BP:n hoito imikimodivoiteella 3 kertaa viikossa 4 kuukauden ajan johti hyvään, joskin osittaiseen häviämiseen. Tässä tapauksessa virus oli täysin integroitunut isännän DNA:han.”

Ricart , JM, Cordoba , J, Hernandez , M, Esplugues , I. ”Extensive genital bowenoid papulosis responding to imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 113-5. (Immuunikompetentti potilas, jolla oli laaja BP ja jota hoidettiin imikimodilla 5 % voiteella joka toinen päivä yli 4 kuukauden ajan, jolloin leesiot lievenivät kohtalaisesti. Kirjoittajat totesivat, että vaikka joissakin aiemmissa raporteissa on saatu hyviä tuloksia tällä hoidolla, se ei ehkä toimi kovin hyvin suurissa tai laajoissa leesioissa. Hoitovaste saattaa riippua potilaan immuunitilanteesta, viruskuormasta ja taudin vaikeusasteesta.”

Shastry , V, Betkerur , J, Kushalappa. ”Bowenoidi papulosis of the genitalia onnistuneesti hoidettu paikallisesti tazarotene: raportti kahdesta tapauksesta”. Indian J Dermatol. vol. 54. 2009. s. 283-6. (Tapausselostuksia genitaalien BP:stä, jota on hoidettu onnistuneesti paikallisesti tatsaroteenilla. Lievä polttava tunne ja eryteema levityskohdassa olivat ainoat haittavaikutukset, joita havaittiin tässä tapaussarjassa, ja tauti parani nopeasti. Uusiutumisen puuttuminen ensimmäisessä tapauksessa ja onnistunut jälkihoito toisessa tapauksessa tukevat myös ajankohtaisen tatsaroteenin tehokkuutta BP:n hoidossa.)

Matuszewski , M, Michajlowski , I, Michajlowski , J, SokoÅowska-WojdyÅo , M, WÅodarczyk, A, Krajka , K. ”Topical treatment of bowenoid papulosis of the penis with imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol.. vol. 23. 2009. s. 978-9. (Peniksen BP:n paikallishoito 5 %:n imikimodivoiteella joka toinen päivä 8 viikon ajan ei johtanut uusintoihin 3 kuukauden kuluttua hoidon lopettamisesta.)

Nakanishi , G, Yamasaki , O, Nagao , Y, Tanaka , T. ”Detection of human papillomavirus type 67 from bowenoid papulosis”. Eur J Dermatol. vol. 20. 2010. s. 819-20. (Korkean riskin onkogeenisiin HPV-tyyppeihin kuuluvat 16, 18, 31, 35, 39, 42, 48 ja 51-54). Tämä on ensimmäinen julkaistu tapausraportti, jossa dokumentoidaan HPV-tyypin 67-positiivinen bowenoidipapuloosi immunokompetentilla henkilöllä.)

Elston, Dirk , M. ”Photo Quiz”. Cutis. vol. 86. 2010. s. 278(Lyhyt keskustelu BP:n kliinisestä diagnoosista, patogeneesistä ja hoidosta.)