Free Press

Psoriaasi vulgaris (PV) on yleinen krooninen autoimmuunisairaus, joka ilmenee paksuina hilseilevinä punaisina plakkeina iholla. Sen laukaisee usein infektio tai stressi, mutta epänormaalin immuunisyklin laukaisevaa antigeenia ei tunneta. Psoriaasia sairastavat potilaat ovat alttiimpia muille autoimmuunisairauksille, sydän- ja verisuonitaudeille, diabetekselle, liikalihavuudelle ja metaboliselle oireyhtymälle. Psoriaasipotilaat elävät noin neljä vuotta vähemmän kuin väestö yleensä. Vaikka monia alttiusgeenejä on tunnistettu, parannuskeinoa ei ole vielä löydetty. Viime vuosina tutkijat ovat oppineet enemmän D-vitamiinista, sen roolista immuunijärjestelmässä ja sen merkityksestä psoriaasissa. Seuraavassa tarkastelemme näitä löydöksiä ja selvitämme vaikutuksia hoitoon.

D-vitamiini

D-vitamiinilla uskotaan olevan tärkeä rooli immuunijärjestelmän säätelyssä, mikä perustuu D-vitamiinireseptoreiden (VDR) ja CYP271B:n, 25-hydroksidivitamiini D:n (25-(OH)D) synteesistä vastaavan entsyymin, löydöksiin eri kudoksissa.1 Ainakin 60 solutyypin tiedetään ilmentävän VDR:ää, ja D-vitamiini näyttää muokkaavan yli 200 geeniä.2 Tärkeää on, että VDR:iä löytyy aktivoiduista T-lymfosyyteistä3 , ja todisteet viittaavat siihen, että D-vitamiini vaikuttaa dendriittisolujen toimintaan ja säätelee keratinosyyttien ja T-solujen toimintaa.4

Epidemiologiset tiedot ovat osoittaneet, että D-vitamiinin puute voi olla riski muiden autoimmuunisairauksien, kuten nivelreuman (RA), multippeliskleroosin (MS), systeemisen lupus erythematosuksen (SLE) ja Crohnin taudin (CD), kehittymiselle.5,6 Psoriaasissa D-vitamiinin puutteen esiintyvyys vaihtelee leveysasteen mukaan. Se on suurinta napojen lähellä asuvilla ja vähenee trooppisilla leveysasteilla. Epidemiologista näyttöä on siis jonkin verran esiintyvyyden ja leveyspiirien välisestä suhteesta, joka voi liittyä auringonvaloon ja D-vitamiinitasoihin.7 Kliinisesti jotkut psoriaasia sairastavat potilaat reagoivat paikallisesti käytettäviin D-vitamiinianalogeihin, mikä viittaa myös vitamiinin merkitykseen taudin hoidossa. Useimmat autoimmuunihoidot ovat kalliita ja vaativat haittavaikutusten seurantaa, ja toisia ei voi käyttää raskauden aikana. Siksi olisi arvokasta tietää, olisiko D-vitamiinin puutteen korjaamisella positiivinen kliininen vaikutus tässä väestössä.

D-vitamiinia on kahta päämuotoa; noin 10 prosenttia on peräisin D2-vitamiinista (ergokalsiferoli), joka saadaan pääasiassa ravinnolla nautittavista kasveista, kun taas 90 prosenttia on peräisin D3-vitamiinista (kolekalsiferoli), joka syntetisoituu 7-dehydrokolesterolista ihossa ultravioletti B:lle (UVB) altistumisen jälkeen. Verenkierrossa ne hydroksyloidaan ensin maksassa 25-(OH)D:ksi ja sitten 1-alfa-hydroksylaasissa munuaisissa. Tuloksena on 1,25(OH)2D, D-vitamiinin aktiivinen muoto (kalsitrioli).8

Havaintotutkimukset osoittavat, että korkeammat 25-(OH)D-pitoisuudet ovat yhteydessä pienempään riskiin sairastua tyypin 1 diabetekseen, MS-tautiin, SLE:hen ja CD-tautiin sekä joihinkin infektiosairauksiin, kuten tuberkuloosiin. Yksi havainnointitutkimus osoitti, että iäkkäillä nivelreumapotilailla, joilla oli D-vitamiinin puutos, oli korkeammat arat nivelet ja CRP-tasot.9 Muutamat satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT) ovat pieniä eivätkä osoita annos-vastesuhdetta. Wang ym. havaitsivat, että D-vitamiinin puute on yhteydessä CD:hen. He havaitsivat, että 1,25-dihydroksidivitamiini D vaikuttaa suoraan beeta-defensiini 2 – ja NOD2-geeneihin, jotka molemmat on myös yhdistetty CD:hen.10 Hiljattain julkaistiin tanskalainen poikkileikkaustutkimus, jossa oli mukana 183 CD-tautia sairastavaa ja 62 tervettä kontrollia. Se osoitti, että aktiivinen CD oli yhteydessä alentuneeseen 25-(OH)D:hen, ja D-vitamiinilisäys voi vähentää CD:n aktiivisuutta.11

D-vitamiinin merkitys psoriaasissa

Italiassa tehdyssä vuoden kestäneessä poikkileikkaustutkimuksessa seurattiin 145:tä psoriaasia sairastavaa potilasta, 112:tä RA:ta sairastavaa potilasta ja 141:tä tervettä kontrollihenkilöä (sairastuneiden perheenjäseniä ruokavalion saannissa ilmenevien vaihteluiden vaikutuksen vähentämiseksi). Tutkijat mittasivat D-vitamiinia, lisäkilpirauhashormonia (PTH) ja seerumin kalsiumia. Psoriaasipotilaista 57,8 prosentilla todettiin D-vitamiinin puute koko vuoden ajan, kun taas RA-ryhmässä vastaava luku oli 37,5 prosenttia ja kontrolleissa 29,7 prosenttia. Talvikuukausina esiintyvyys nousi 80,9 prosenttiin psoriaasiryhmässä, kun se RA-potilailla oli 41,3 prosenttia ja terveillä kontrolleilla 30,3 prosenttia. 25-(OH)D:n puutteen esiintyvyys oli tilastollisesti merkitsevä psoriaasipotilailla verrattuna RA-potilaisiin (p<0,01) ja terveisiin kontrolleihin (p<0,001). Lisäksi puutteen esiintyvyydessä ei ollut eroa siinä, oliko potilailla psoriaasi vai sekä psoriaasi että nivelpsoriaasi. Taudin vaikeusasteen ja 25-(OH)-pitoisuuksien välillä ei ollut merkittävää lineaarista korrelaatiota.

Tutkimuksessa havaittiin myös, että psoriaasipotilaat olivat nuorempia, tupakoivat todennäköisemmin ja heillä oli korkeampi BMI kuin nivelreumaa sairastavilla tai terveillä kontrolleilla. Logistisessa regressioanalyysissä D-vitamiinin puute oli yhteydessä PV:hen kertoimella 2,5 (95 %:n luottamusväli 1,18-4,89; p<0,01) ja iästä, sukupuolesta, BMI:stä, PTH:sta tai kalsiumtasoista riippumatta. Koska kyseessä ei kuitenkaan ollut satunnaistettu kontrollitutkimus, tutkijat eivät voineet todeta syy-yhteyttä D-vitamiinin puutteen ja psoriaasin välillä.12

Orgaz-Molina ym. julkaisivat tapaus-verrokkitutkimuksen, johon osallistui 86 potilasta (43 psoriaasia sairastavaa potilasta ja 43 kontrollihenkilöä), jotka olivat hoidettu yhdellä avohoitoklinikalla Espanjassa. Heitä tutkittiin yhden neljän viikon jakson aikana D-vitamiinitasojen kausivaihteluiden välttämiseksi. Monimuuttujaiset tutkimukset binäärisellä logistisella regressiolla osoittivat vahvan yhteyden psoriaasin esiintymisen ja D-vitamiinin puutteen (<30ng/ml) välillä myös sen jälkeen, kun sekoittavat tekijät, kuten BMI, ikä, sukupuoli, D-vitamiinin saanti ravinnosta, auringolle altistumisen kokonaismäärä ja Fitzpatrickin ihofototyyppi, oli korjattu. D-vitamiinin puutteen todennäköisyyssuhde oli 2,89 (95 prosentin luottamusvälillä 1,02-7,64, p<0,03). Ainoa merkittävä negatiivinen korrelaatio havaittiin 25-(OH)D-tasojen ja BMI:n välillä (r = -0,30, p=0,005). Lisäksi psoriaasipotilailla, joiden BMI oli yli 27, oli suurempi D-vitamiinin puutteen riski, jonka herkkyys oli 82,3 prosenttia ja spesifisyys 51,7 prosenttia. Tärkeää on, että BMI:n ja päivittäisen auringolle altistumisen tuntien välillä ei ollut korrelaatiota.13

Veressä voi olla normaali D-vitamiinipitoisuus, mutta jos reseptorin toimintahäiriö on olemassa, voi syntyä epänormaalia solutoimintaa. Tämä voi päteä mihin tahansa soluun, jolla on epänormaali VDR, mukaan lukien keratinosyytit, T-solut ja dendriittiset solut. Kliininen vaste paikallisesti käytettäville D-vitamiinianalogeille korreloi VDR:n mRNA-ekspression nousun kanssa psoriaasiplakissa.14

VDR-geenien polymorfismit voivat vaikuttaa tähän. Potilailla, joilla on homotsygootti Taq1 T-alleeli15 ja Fok 1 F-alleeli, oli suurempi osuus potilaista, jotka eivät reagoi paikallisesti käytettävään kalsipotrioliin.16 Potilailla, joilla on homotsygootti Taq1 VDR:n C-alleeli, VDR:n aktiivisuus on vähentynyt. Näillä potilailla NB-UVB-hoidon remissiokesto oli lyhyempi (p = 0,038) kuin niillä, jotka olivat heterotsygoottisia kyseisen alleelin suhteen (p = 0,026) ja niillä, jotka olivat homotsygoottisia T-alleelin suhteen (p = 0,013).17

Johtopäätökset

D-vitamiinin puute on yleistä psoriaasiväestössä. Näiden sairauksien invalidisoivan luonteen ja vaikean hallittavuuden vuoksi olisi hyödyllistä tietää, parantaisiko kustannustehokas hoito, kuten D-vitamiinilisä, sairautta. Suurissa kohorteissa tehdyt havainnointitutkimukset ovat osoittaneet merkittäviä yhteyksiä alhaisen 25-(OH)D-pitoisuuden ja lisääntyneen diabeteksen, metabolisen oireyhtymän ja sydän- ja verisuonikuolleisuuden riskin välillä. Koska psoriaasi on itsenäinen sydän- ja verisuonitautien riskitekijä, näitä riskejä vähentävästä hoidosta olisi hyötyä. Psoriaasin vaikeusasteen tiedetään korreloivan kohonneen BMI:n kanssa, ja BMI korreloi negatiivisesti D-vitamiinin puutteen kanssa. On myös ehdotettu, että D-vitamiinin biologinen hyötyosuus voi olla heikentynyt, koska se on sitoutunut rasvaan.18

Nykyiset tiedot osoittavat, että D-vitamiinin puute on yleistä psoriaasipopulaatiossa, mutta suuria satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on toteutettava, jotta voidaan varmistaa, johtaisiko puutteen korjaaminen tilastollisesti merkitsevään kliiniseen paranemiseen, kun otetaan huomioon sekoittavat tekijät, kuten BMI. D-vitamiinireseptoripolymorfismien parempi tuntemus voi myös auttaa ymmärtämään erilaista reagointia hoitoihin ja jopa mahdollistaa sellaisten uusien hoitojen kehittämisen, jotka korjaavat viallisista reseptoreista johtuvaa epänormaalia proteiinien transkriptiota.

Tohtori Prussick on toiminut konsulttina, luennoitsijana, kouluttajana tai tutkijana Abbottille, Allerganille, Amgenille, Gene Logicille, Janssenille, Leolle, L’Orealille, Pharmadermeille, Medicikselle ja Medimetrikselle.

Ronald Prussick, MD on Washington Dermatology Centerin johtaja, North Bethesda, MD, ja apulaisprofessori, George Washington University, Washington, D.C..

Lisa Prussick, BSc on maisteriopiskelija Tuftsin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa Bostonissa, MA, ja työskentelee Washington Dermatology Centerissä, North Bethesda, MD.

1. Clemens TL, Garrett KP, Zhou XY, Pike JW, Haussler MR, Dempster DW. 1,25-dihydroksivitamiini-D3-reseptorin immunosytokemiallinen lokalisaatio kohdesoluissa. Endokrinologia. 1988;122(4):1224-1230.,
2. Holick MF. D-vitamiinin puute. N Engl J Med. 2007;357(3):266-281,
3. Provvedini DM, Tsoukas CD, Deftos LJ, Manolagas SC. 1,25-dihydroksivitamiini D3-reseptorit ihmisen leukosyyteissä. Science. 1983;221(4616):1181-1183.,
4. LoPiccolo MC, Lim HW. D-vitamiini terveydessä ja sairaudessa. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2010;26(5):224-229.,
5. Zold E, Barta Z, Bodolay E. Vitamin D deficiency and connective tissue disease. Vitam Horm. 2011;86:261-286.,
6. Lonergan R, Kinsella K, Fitzpatrick P, et al. Multiple sclerosis prevalence in Ireland: Suhde D-vitamiinin statukseen ja HLA-genotyyppiin. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(3):317-322.,
7. Raychaudhuri SP, Farber EM. Psoriaasin esiintyvyys maailmassa. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15(1):16-17.
8. Powers JG, Gilchrest BA. What you and your patients need to know about vitamin D. Semin Cutan Med Surg. 2012;31(1):2-10.
9. Kerr GS, Sabahi I, Richards JS, et al. Prevalence of vitamin D insufficiency/deficiency in rheumatoid arthritis and associations with disease severity and activity. J Rheumatol. 2011;38(1):53-59.
10. Wang TT, Dabbas B, Laperriere D, ym. 1,25-dihydroksivitamiini D3:n suora ja epäsuora induktio Crohnin taudissa viallisesta NOD2/ CARD15-defensiini-beeta 2:n synnynnäisestä immuunireitistä. J Biolog Chem. 2010;285:2227-2231.
11. Jørgensen SP, Hvas CL, Agnholt J, Christensen LA, Heickendorff L, Dahlerup JF. Aktiivinen Crohnin tauti liittyy alhaisiin D-vitamiinitasoihin. J Crohns Colitis. 2013;7(10):e407-413.
12. Gisondi P, Rossini M, DiCesare A, et al. Vitamin D status in patients with chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2012;166(3):505-510.
13. Orgaz-Molina J, Buendía-Eisman A, Arrabal-Polo MA, Ruiz JC, Arias-Santiago S. Deficiency of serum concentration of 25-hydroxyvitamin D in psoriatic patients: Tapaus-verrokkitutkimus. J Am Acad Dermatol. 2012;67(5):931-938.
14. Chen ML, Perez A, Sanan DK, Heinrich G, Chen TC, Holick MF. D-vitamiinireseptorin mRNA-ekspression induktio psoriaasiplakissa korreloi kliinisen vasteen kanssa 1,25-dihydroksivitamiini D3:lle. J Invest Dermatol. 1996;106(4):637-641.
15. Dayangac-Erden D, Karaduman A, Erdem-Yurter H. D-vitamiinireseptorigeenin polymorfismit turkkilaisilla familiaalisen psoriaasin potilailla. Arch Dermatol Res. 2007;299(10):487-491.
16. Saeki H, Asano N, Tsunemi Y, ym. D-vitamiinireseptorigeenin polymorfismit japanilaisilla potilailla, joilla on psoriasis vulgaris. J Dermatol Sci. 2002;30(2):167-171.
17. Ryan C, Renfro L, Collins P, Kirby B, Rogers S. Kliiniset ja geneettiset ennustetekijät vasteesta kapeakaistaiselle ultravioletti B:lle kroonisen plakkipsoriaasin hoidossa. Br J Dermatol. 2010;163(5):1056-1063.
18. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. D-vitamiinin vähentynyt biologinen hyötyosuus lihavuudessa. Am J Clin Nutr. 2000;72(3):690-693.