Free Press

DMPA-ehkäisyinjektio: Use and Coverage

1 year ago

DMPA-ehkäisyinjektio on Yhdysvalloissa yleisesti käytetty palautuva ehkäisymenetelmä naisten keskuudessa. Injektio tunnetaan myös nimellä ”pistos”, ja se tunnetaan yleisesti sen tuotenimellä Depo Provera (depot-medroksiprogesteroniasetaatti eli DMPA), vaikka geneerisiä vaihtoehtoja on nykyään saatavilla. Se otettiin ensimmäisen kerran käyttöön Yhdysvalloissa vuonna 1959 kuukautisten hallintaan, ja Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi sen ehkäisyyn vuonna 1992. Tämä tietolehtinen tarjoaa yleiskatsauksen ehkäisyinjektion tyyppeihin, käyttöön, tietoisuuteen, saatavuuteen ja vakuutuskattavuuteen Yhdysvalloissa.

Miten DMPA toimii?

Pistos toimii vapauttamalla progestiinihormoni DMPA:ta, joka estää ovulaation ja sakeuttaa kohdunkaulan limakalvoa, joka myös auttaa estämään siittiöitä hedelmöittämästä munasolua. DMPA:ta voidaan antaa lääkärin antamana lihaksensisäisenä pistoksena tai ihonalaisena pistoksena, jonka potilas voi pistää itse kotona. Molemmat muodot on annettava kerran 12 viikon välein ollakseen tehokkaita. Tuotemerkillä Depo-Provera ja medroksiprogesteroniasetaatin geneeriset vastineet ovat lihaksensisäisiä injektioita, jotka antavat 400 mg progestiinia yhdessä annoksessa. Depo-subQ Provera 104 -injektiossa käytetään pienempää neulaa ja pienempää progestiiniannosta (104 mg) kuin lihaksensisäisessä vaihtoehdossa. Koska Depo-subQ Provera 104:ssä käytetään pienempää neulaa, se voi olla vähemmän kivulias kuin lihaksensisäinen injektio, ja potilas voi antaa sen itse kotona, mutta sen ehkäisyteho on sama.1 Kuten useimmat ehkäisyvalmisteet, DMPA-ruiske ei suojaa sukupuolitaudeilta; kondomien käyttöä suositellaan sukupuolitautien, myös HIV:n, riskin pienentämiseksi DMPA-ruiskeita käytettäessä.

DMPA-ruiskeen tyypillinen käyttökatkosprosentti on 4 %, kun sitä käytetään kerran kolmessa kuukaudessa. Ehkäisymenetelmät, kuten implantit, kohdunsisäiset laitteet (IUD), vasektomia ja munanjohtimien ligointi, ovat tyypillisesti tehokkaampia kuin pistos, koska nämä menetelmät edellyttävät vain vähän tai ei lainkaan jatkohoitoa, kun taas pistokset on toistettava 12 viikon välein ollakseen tehokkaita. Kondomeja tai muuta ei-hormonaalista ehkäisyvälinettä suositellaan käytettäväksi varajärjestelmänä 7 päivän ajan ensimmäisen injektion jälkeen. Jos potilas myöhästyy pistoksesta yli neljä viikkoa (16 viikkoa viimeisen pistoksen jälkeen), suositellaan, että hän tekee raskaustestin ennen seuraavaa annosta ja käyttää kondomia tai muuta ei-hormonaalista ehkäisyvälinettä varajärjestelmänä vielä seitsemän päivän ajan, jos hän saa toisen pistoksen.2 Raskauden syntyminen kestää keskimäärin 10 kuukautta pistoksen lopettamisen jälkeen, mikä on verrattavissa muihin menetelmiin, kuten kierukan ja e-pillereiden käyttämiseen.3

DMPA-pistoksella on useita hyötyjä, jotka eivät liity raskaudenehkäisyyn, mutta siihen liittyy myös joitain haittavaikutuksia ja riskejä. Hyötyjä ovat muun muassa pienempi kohtusyövän riski ja endometrioosin oireiden väheneminen. Yhdysvalloissa käytetyistä ehkäisyvalmisteista injektionesteellä on kuitenkin korkein keskeyttämisprosentti, johon liittyy sivuvaikutuksia, joita ovat kuukautisten epäsäännöllisyys (tiputtelu tai kuukautisten loppuminen) ja painonnousu. Huomattakoon, että Depo-Proveraan liittyy FDA:n musta laatikko -varoitus, jonka mukaan ehkäisyinjektiota ei pidä käyttää pitkäaikaisena (yli 2 vuotta) menetelmänä, ellei muita ehkäisymenetelmiä pidetä riittämättöminä, sillä Depo-Proveraa käyttävät naiset saattavat menettää merkittävästi luuntiheyttä. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ja Maailman terveysjärjestö (WHO) ovat kuitenkin eri mieltä tästä varoituksesta ja toteavat, että DMPA:n aiheuttama luuntiheyden menetys ei liity luunmurtumiin ja että se näyttää olevan palautuvaa injektion lopettamisen jälkeen. Molemmat järjestöt päättelevät, että DPMA:n käytön hyödyt ovat suuremmat kuin teoreettinen murtumariski ja että DMPA:ta voidaan määrätä ilman käyttöaikaa koskevia rajoituksia.

Hygieniainjektion käyttö, tunnettuus ja saatavuus

Vastaanottopistoksen käytöstä, tietoisuudesta ja saatavuudesta

Vastaanottopistosta ilmoittaa käyttävänsä ehkäisyinjektion noin 2,3 % ehkäisyä käyttävistä naisista. Kahden viime vuosikymmenen aikana naisten mahdollisuudet ja vaihtoehdot erilaisiin ehkäisymenetelmiin ovat muuttuneet, ja injektion yleiskäyttö on vähentynyt, koska yhä useammat naiset käyttävät pitkävaikutteisia palautuvia ehkäisyvälineitä (LARC), kuten kohdunsisäisiä ehkäisyvälineitä ja implantaatteja.

Mitä tahansa ehkäisymenetelmää käyttävien hedelmällisessä iässä olevien naisten joukossa ehkäisyinjektion käyttö on yleisintä nuorilla naisilla, alhaisemman tulotason naisilla ja mustaihoisilla naisilla. Injektion käyttö vähenee myös koulutustason myötä – kandidaatin tutkinnon suorittaneet käyttävät huomattavasti harvemmin ehkäisypistosta ehkäisymenetelmänä (kuvio 1).

Urban Instituten vuonna 2016 tekemässä tutkimuksessa, joka koski hedelmällisessä iässä olevia naisia, 81 prosenttia oli kuullut jonkin verran tai paljon ehkäisyruiskeesta, kun taas noin joka viides oli kuullut vain vähän tai ei lainkaan. Tämä oli verrattavissa tietoisuuteen muista tärkeimmistä hormonaalisista ehkäisyvälineistä, kuten pillereistä ja kierukasta. Samassa tutkimuksessa kartoitettiin käsityksiä eri ehkäisymenetelmien tehokkuudesta ja turvallisuudesta, ja siinä todettiin, että 75 prosenttia hedelmällisessä iässä olevista naisista piti ehkäisypistosta jokseenkin tai erittäin tehokkaana ja yli puolet (56 prosenttia) piti pistosta jokseenkin tai erittäin turvallisena (kuvio 2). Kuitenkin noin viidesosa naisista sanoi, että he eivät tiedä, onko pistos tehokas (20 %) tai turvallinen (23 %).

Vakuutuskattavuus ja ehkäisypistoksen kustannukset

Vuodesta 2011 alkaen Affordable Care Act (ACA) -laki (Affordable Care Act) on edellyttänyt useimpien yksityisten vakuutussuunnitelmien ja Medicaid-ohjelman laajennusohjelmien kattavan yhden jokaisesta 18:sta FDA:n hyväksymästä ehkäisymenetelmästä ilman kustannusten jakamista. Naiset, joilla on yksityinen vakuutus ja ne, jotka ovat oikeutettuja Medicaid-laajennukseen, ovat oikeutettuja potilasvalistukseen, neuvontaan ja pääsyyn vähintään yhteen ehkäisyinjektion muotoon ilman kustannusten jakamista, käyntiä, keskeyttämistä ja sivuvaikutusten hallintaa. Tähän sisältyy vähintään yksi injektion muoto, mutta vakuutussuunnitelmat eivät saa kattaa sekä intramuskulaarista formulaatiota että Depo-subQ Provera 104 -valmistetta; jos lääkäri kuitenkin päättää, että tietty injektion muoto on lääketieteellisesti sopiva potilaalle, vakuutussuunnitelman on katettava kyseinen muoto.

Vakuutusta vailla oleville potilaille ehkäisyinjektion saaneista potilaista peritään ehkäisyinjektion hankkimisesta mahdollisesti kaksi maksua: ensimmäisestä lääkärissäkäynnistä ja seurantaruiskeista. Lääkemääräystä koskeva vastaanottokäynti on keskimäärin 50-200 dollaria, ja lisäinjektiot ovat keskimäärin 20-40 dollaria. Monet lääkärit, sekä yksityislääkärit että turvaverkkoklinikat, tarjoavat ja antavat ehkäisypistoksen. Turvaverkkoklinikat, jotka osallistuvat liittovaltion perhesuunnitteluohjelmaan (Title X), voivat periä vakuutuksettomilta naisilta maksuja liukuvan asteikon mukaan ja luopua maksuista tuloasteikon alimmassa päässä olevilta. Yhdysvaltain terveys- ja terveysministeriön (HHS) väestöasioiden toimisto (Office of Population Affairs, OPA) ilmoitti, että vuonna 2018 lähes 475 000 naista sai DMPA-injektion ensisijaisena ehkäisymenetelmänään Title X -palvelun tarjoajalta.

11 osavaltiossa (CA, CO, HI, ID, MD, NM, NH, OR, TN, UT, WV) ja District of Columbiassa apteekkarit voivat antaa hormonaalisia ehkäisyvalmisteita suoraan naisille, mukaan lukien lihaksensisäisen ehkäisyruiskeen, ilman, että heidän on ensin käytävä lääkärin luona injektion saamiseksi.4 Apteekkien osallistumista ohjelmaan ei kuitenkaan vaadita, ja se on ollut vähäistä joissakin osavaltioissa. Lisäksi vaikka varsinainen DMPA-ruiske saatetaan korvata, naiset saattavat joutua maksamaan jonkin verran kustannuksia omasta pussistaan, koska apteekkikonsultaatiosta saatetaan periä maksu, jota ei useimmissa näistä osavaltioista vaadita katettavaksi ehkäisyvälineiden kattavuusperiaatteiden mukaisesti.5