Uudet sairaanhoitajat kohtaavat jatkuvasti muuttuvan ja usein kaoottisen käytännön ympäristön. Voi kestää useita vuosia, ennen kuin uusi sairaanhoitaja on täysin sopeutunut ammatilliseen rooliinsa. Tuona aikana uudet sairaanhoitajat tekevät helpommin hoitovirheitä kokemuksen puutteen, riittämättömien kriittisten päättelytaitojen sekä visuaalisten ja auditiivisten häiriötekijöiden vuoksi.1,2
Tutkimukset ovat osoittaneet, että yksittäinen potilas voi saada jopa 20 lääkettä päivässä.3 Useimmat sairaanhoitajat tekevät virheen jossain vaiheessa uraansa. Virheen tekeminen voi olla henkilökohtaisesti tuhoisaa ja noloa, mutta siitä toipuminen on mahdollista. Jos teet virheen, et ole yksin. Ja voit oppia kokemuksestasi.
Hoitovirheiden tyypit
Yhdysvaltojen terveysministeriö4 raportoi, että sairaaloissa tapahtuvien virheiden vuoksi voi vuosittain tapahtua 44 000-98 000 kuolemantapausta. National Council of State Boards of Nursing (NCSBN)5 on havainnut, että uudet sairaanhoitajat tekevät enemmän virheitä ja raportoivat enemmän kielteisiä turvallisuuskäytäntöjä kuin kokeneet sairaanhoitajat.
Vaikka lääkitysvirheet ovat edelleen yleisin syy hoitovirheisiin, The Joint Commission raportoi vuonna 20136 , että hälytysväsymys on nykyään suurin turvallisuusongelma ja voi johtaa potilaiden loukkaantumiseen ja kuolemaan. Hoitovirhe on ehkäistävissä oleva hoidon haittatapahtuma, joka voi johtaa potilaan vahingoittumiseen tai kuolemaan. Virheitä voidaan tehdä lääkkeiden, hälytysten, hoitojen, potilastietojen, seurannan, dokumentoinnin ja käytäntöjen noudattamatta jättämisen yhteydessä.
Vakiokäytännön noudattamatta jättäminen (esim. kutsuvalon johto potilaan ulottuvilla) voi johtaa potilaan kaatumiseen. Infuusion irrottamisen unohtaminen voi johtaa nestevajeeseen. Uuden lääkemääräyksen tarkistamatta jättäminen saattaa johtaa siihen, että potilaalle annetaan väärä annos. Virheitä tapahtuu myös silloin, kun organisaation käytäntöjä ja menettelytapoja ei noudateta tai kun hoitajat ovat väsyneitä, hajamielisiä tai kiireisiä. Ensimmäinen askel virheiden ehkäisyssä ja korjaamisessa on virheen tunnustaminen. Toinen vaihe on virheestä oppiminen sen toistumisen estämiseksi. Kyky siirtyä eteenpäin on viimeinen askel oikeaan suuntaan.
Virheen havaitseminen
Virheen voivat havaita sairaanhoitajat, lääkärit, farmaseutit, muut terveydenhuollon ammattihenkilöt (esim. fysioterapeutit jne.), muu kuin luvanvarainen henkilökunta ja jopa potilas tai omaiset. Joku muu voi havaita virheen, tai uusi hoitaja voi ilmoittaa siitä itse.
Kun virhe havaitaan, etusijalle on asetettava potilaan turvallisuus. Potilaan tila on arvioitava mahdollisten muutosten varalta. Lääkärille on ilmoitettava asiasta, jotta hänellä on mahdollisuus määrätä lääkitystä tai hoitoa, joka voisi ehkäistä virheen. Koska virheen vaikutukset eivät välttämättä näy heti, on tärkeää ilmoittaa työvuororaportin aikana, että virhe on tapahtunut. Virhe on dokumentoitava organisaation käytäntöjen mukaisesti.
Tapahtumailmoitus
Jos virhe on tapahtunut, on täytettävä tapaus-, tapahtuma- tai poikkeamaraportti. Monet organisaatiot ovat kehittäneet rankaisemattoman tai oikeudenmukaisen toimintakulttuurin periaatteita, jotka toimivat virheiden tunnistamiseksi, turvallisuustoimenpiteiden parantamiseksi ja toistuvien virheiden ehkäisemiseksi.7,8 Rankaisemattoman tai oikeudenmukaisen toimintakulttuurin periaatteet tunnustavat myös sen, että virheeseen voi olla useita syitä. Kyse voi olla jopa prosessin epäonnistumisesta eikä niinkään yksittäisestä virheestä.
Organisaatiosta riippuen asiakirja voidaan täyttää paperilla tai verkossa. Tapahtumailmoitus on oikeudellinen asiakirja, ja se tarjoaa kirjallisen ja todennettavissa olevan tallenteen tapahtumasta. Näin osapuolet voivat analysoida, miten virhe tapahtui, ja ehkäistä toistuvia virheitä.9,10 Tapahtumailmoitukset ohjataan yksikön johtajalle ja riskienhallintaryhmälle.
Tapahtumailmoitukset on täytettävä perusteellisesti alkaen tapahtuman päivämäärästä ja kellonajasta, potilastiedoista ja itse tapahtuman kuvauksesta. Sisällytä mukaan kaikki tapahtumaan osallistuneet henkilöt, mitä todella tapahtui ja mikä mielestäsi johti virheeseen. Dokumentoi toteutetut korjaavat toimenpiteet ja kaikki henkilöt, joille olet ilmoittanut asiasta. Allekirjoita raportti ja lähetä se tarvittaville osastoille. Vältä syyllistämistä äläkä spekuloi tapahtuneella.
Vaikka vaaratapahtumaraportti on juridinen asiakirja, sitä ei yleensä sijoiteta tai siihen ei viitata potilasasiakirjoissa. Tapahtumailmoitusta voidaan käyttää, jos asiasta nostetaan kanne. Ensimmäisen vaaratapahtumaraportin täyttäminen saattaa herättää ahdistuksen, pelon ja epäonnistumisen tunteita, mutta pidä mielessä, että tämä prosessi auttaa sinua ja muita tahoja aloittamaan sen selvittämisen, miten tapahtuma tapahtui ja mitä voidaan tehdä sen estämiseksi tulevaisuudessa.
Virheen seuraukset
Virheen seuraukset riippuvat usein sen vakavuudesta ja potilaan reaktiosta. Jos virhe aiheutti potilaalle kielteisen lopputuloksen, kuten tilapäisen tai pysyvän vahingon tai kuoleman, organisaatio tai potilas voi nostaa kanteen. Yksi tapa valmistautua oikeusjuttuun on käyttää oikeudellista neuvontaa. Asianmukaisten seurantatoimien suorittaminen virheen jälkeen suojaa sairaanhoitajaa ja organisaatiota, koska se osoittaa, että virheen korjaamiseksi on ryhdytty toimenpiteisiin.
Osavaltioiden sairaanhoitajalautakunnat edellyttävät, että sairaanhoitajat ilmoittavat kaikista kurinpidollisista toimista lupakirjan myöntämisen ja uusimisen yhteydessä. Koska terveydenhuollon organisaatiot neuvovat työntekijää virheen jälkeen, tällaiset neuvot saattavat kuulua yksittäisen SBN:n määrittelemän kurinpidon piiriin. SBN:n vaatimusten täyttämiseksi riittää, että toimilupahakemuksessa tai toimiluvan uusimisessa ilmoitetaan avoimesti. SBN:ssä on tilaa kirjoittaa yksityiskohtaisesti itse virheestä. SBN:t haluavat tietää, oliko kyseessä yksittäinen tapaus vai tapahtuuko virheitä usein tietyllä sairaanhoitajalla.
Virheestä selviytyminen ja jatkaminen
Virheen tekeminen voi olla traumaattista ja odottamatonta, mutta virheen tunnustamisesta ja siitä raportoimisesta voi olla hyötyä. Jos teet lääkitysvirheen, palaa perusasioihin eli lääkkeenannon kuuteen oikeuteen: oikea lääke, annos, reitti, aika, potilas ja dokumentointi. Jos potilas kertoo, että kyseessä on väärä lääkitys tai hoito, pysähdy ja tarkista määräys. Tarkista lääkärin määräykset muutosten varalta, ja jos olet epävarma annostuksesta, pyydä toista sairaanhoitajaa tai apteekkihenkilökuntaa tarkistamaan laskelmasi. Tarkista kahdesti, että laitteiden hälytykset on asetettu oikein. Noudata organisaation käytäntöjä ja menettelytapoja. Kuuntele intuitiotasi: Jos sinusta tuntuu, että jokin asia ei ole oikein, tarkista se kahdesti.
Virheen jälkeen eteenpäin meneminen voi olla vaikeaa, mutta ei mahdotonta. Se voi olla erityisen vaikeaa, jos potilaalle on aiheutunut vahinkoa. Ilmoita tapahtuneesta välittömästi, täytä vaaditut asiakirjat ja ole mahdollisimman rehellinen ja avoin. On välttämätöntä, että sinulla on joku tukenasi. Hae apua työnantajasi avustusohjelmasta. Keskustele papiston jäsenen kanssa tai uskoutu läheiselle ystävälle, joka tukee sinua. Opi virheestäsi, vaikka sinut irtisanottaisiinkin. Opettele tunnistamaan häiriötekijät ja välttämään tai minimoimaan ne mahdollisuuksien mukaan. Tunne ja ymmärrä organisaatiosi käytännöt ja menettelytavat.
Uudet sairaanhoitajat ovat alttiimpia tekemään virheitä kuin kokeneemmat sairaanhoitajat. Voit toipua, oppia kokemuksesta ja edetä ammatinharjoittamisessa.
- Thomas CM, et al. Creating a distraction simulation for safe medication administration. Clin Simul Nurs.2014;10(8):406-411.
- Treiber LA, Jones J. H. Lääkitysvirheet, rutiinit ja erot perioperatiivisten ja ei-perioperatiivisten sairaanhoitajien välillä. AORN. 2012;96(3):285-294.
- Fontan J, et al. Medication errors in hospitals: Tietokoneistetut yksikkölääkkeiden jakelujärjestelmät vs. osastovarastojen jakelujärjestelmä. Pharm World Sci. 2003;25(3):112-117.
- U.S. Department of Health. Strategiat lääkitysvirheiden vähentämiseksi: Working to improve medication safety. http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143553.htm
- National Council of State Boards of Nursing. Siirtyminen käytäntöön. https://www.ncsbn.org/transition-to-practice.htm
- The Joint Commission. Sentinel Event Alert Issue 50: lääkinnällisten laitteiden hälytysturvallisuus sairaaloissa. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_50_alarms_4_5_13_final1.pdf
- Tocco S, Blum A. Just culture promotes a partnership for patient safety. Amer Nurse Today. 2013;8(5).
- Institute Of Medicine. To Err is Human: Turvallisemman terveydenhuoltojärjestelmän rakentaminen. Washington D.C.: National Academies Press; 1999.
- Inglesby T. Incident reporting systems. Haittatapahtumat: Reporting and prevention. Patient Safety & Quality Healthcare. http://psqh.com/september-october-2014/incident-reporting-systems-reporting-and-prevention
- Mahajan RP. Kriittisten vaaratilanteiden raportointi ja oppiminen. Brit J Anesth. 2010;105(1):69-75.