Free Press

Abstract

Kolmanneksen anatomisen kaulan murtumat ovat erittäin harvinainen patologinen yksikkö ortopedisen kirurgian alalla. Yksi pelätyimmistä yläraajan anatomisen kaulan murtumaan liittyvistä komplikaatioista on avaskulaarinen nekroosi (AVN). Kirjallisuudessa ei ole selkeitä, näyttöön perustuvia ohjeita kirurgisesta hoidosta. Tässä tapausselostuksessa käsitellään 33-vuotiaan miespotilaan tapausta, jolla oli lumilautailuonnettomuuden jälkeen ilmennyt anatomisen kaulan murtuman aiheuttama yläraajan murtuman sijoiltaanmeno. Tietokonetomografiassa todettiin oikean olkaluun kaulan murtuma, johon liittyi oikean olkapään etuosan sijoiltaanmeno. Jälkikäteen paljastui myös pieni luinen fragmentti glenoidin vieressä. Potilasta hoidettiin avoimella repositiolla ja sisäisellä kiinnityksellä (ORIF). Kolmen vuoden seurannan jälkeen potilas on täysin toipunut ja hänen oikean olkanivelensä liikelaajuus on normaali. Potilaalla ei ollut mitään merkkejä AVN:stä olkaluun päässä kolmen vuoden seurannan aikana. Humeruksen anatomiset kaulamurtumat ovat kirjallisuudessa harvinaisia vammoja. Huonon verisuonituksen ja pehmytkudokseen kiinnittymisen puuttumisen vuoksi olkaluun anatomisen kaulan murtumiin liittyy huomattavan suuri AVN:n riski. Kertomuksessamme esitelty potilas hoidettiin ORIF:llä, koska se mahdollistaa olkavarren pään säilyttämisen.

© 2020 Tekijä(t). Julkaisija: S. Karger AG, Basel

Esittely

Kirjallisuuden mukaan murtumat humeruksen anatomisen kaulan tasolla ovat harvinaisia vammoja, joita esiintyy ortopedisen traumatologian alalla, ja niiden osuus kaikista proksimaalisen humeruksen murtumista on noin 0,5 % . Toisaalta traumasta johtuvat olkapään etuosan sijoiltaanmenot ovat yleisiä vammoja, ja niiden esiintyvyys on Yhdysvalloissa noin 40 tapausta 100 000 henkilöä kohti. Nuorten aktiiviväestön keskuudessa uusiutumisriski on lähes 90 % . Tästä syystä sijoiltaanmenon varhaisessa operatiivisessa hoidossa pyritään palauttamaan lannerangan stabiliteetti ja pienentämään sijoiltaanmenon uusiutumisriski 6-23 prosenttiin . Näin ollen olkapään etuosan sijoiltaanmeno, johon liittyy trauman aiheuttama olkaluun anatominen kaulan murtuma, ei ole ainoastaan harvinainen vaan myös monimutkainen vamma. Kirjallisuudessa kuvataan erilaisia kirurgisia menetelmiä tällaisten vammojen hoitamiseksi, mutta ei-kirurgista hoitoa ei kuitenkaan suositella. Avoin repositio ja sisäinen kiinnitys (ORIF) sekä olkapään tekonivelleikkaus ovat kirurgisia hoitovaihtoehtoja olkapään sijoiltaanmenon ja anatomisen kaulan murtuman hoidossa. Yksi pelätyimmistä komplikaatioista (kiinnitystekniikasta riippumatta) on yläraajan pään avaskulaarinen nekroosi (AVN), koska se on huonosti verisuonitettu alue . Schnetzke ja muut raportoivat, että myöhäinen leikkaus (määritelty leikkausajaksi >48 tuntia trauman jälkeen) sekä murtuman huonolaatuinen/epäoptimaalinen pienentäminen liittyvät merkittävään riskiin saada AVN:ää olkaluun päähän. Tämän jälkeen uusintaleikkausten mahdollisuus kasvaa. Vaikka ORIF-operaatioon liittyy suurempi AVN:n riski, se mahdollistaa olkavarren pään säilyttämisen. Kun olkapään sijoiltaanmenon ja siihen liittyvän anatomisen kaulan murtuman hoidossa käytetään leikkausvaihtoehtona ORIF-menetelmää, perusteluna on se, että olkalisäkkeen pään AVN:n oireet ilmaantuvat myöhään, koska olkalisäkenivel on nivel, joka ei kanna painoa. Lisäksi vaikka olkaluun pään AVN kehittyisikin, olkapään yleinen toiminta ei vaarannu. Toisaalta tietyt ortopedikirurgit eivät suosi ORIF-hoitoa tällaisten vammojen hoidossa. He väittävät, että olkavarren pään kiinnittäminen anatomisen kaulan murtuman yhteydessä on vaikeaa ja vaikeaa varmistaa, koska se on rustokuorta, johon liittyy ohut luukerros. Lisäksi he väittävät, että pitkittyneeseen immobilisaatioon riittävän liitoksen aikaansaamiseksi liittyy lisääntynyt riski jäykän olkapään kehittymiselle. He väittävät, että hemiartroplastia mahdollistaa onnistuneemman kuntoutuksen ja että liikelaajuus voidaan aloittaa tavallista aikaisemmin. Näin ollen kirjallisuudessa on edelleen kiistelty optimaalisen kirurgisen hoidon suhteen. Lisäksi on suositeltavaa, että murtuman fragmenttien sijainti, koko ja paikka otetaan huomioon kirurgista hoitoa koskevassa päätöksenteossa . Leikkausta edeltävä tietokonetomografia (CT) 3D-rekonstruktiolla antaa paremman kuvan murtumakuviosta, mikä vaikuttaa myönteisesti päätöksentekoprosessiin ja leikkausta edeltävään suunnitteluun . Tässä esittelemme 33-vuotiaan miespotilaan tapauksen, jolla oli olkapään anteriorinen murtuman sijoiltaanmeno ja anatominen kaulan murtuma.

Tapausraportti

33-vuotias oikeakätinen mies esiteltiin ensiapupoliklinikalle vuonna 2016 saatuaan oikeaan olkapäähänsä lumilautailuonnettomuuden aiheuttaman trauman. Esittäytyessään potilas oli tajuissaan ja kiisti päähän kohdistuneen trauman. Hän tuki oikeaa kyynärpäätään vasemmalla kädellä, ja kaikki oikean olkapään liikeyritykset aiheuttivat voimakasta kipua. Fyysisessä tutkimuksessa havaittiin pieniä, pinnallisia hiertymiä oikeassa rintakehän takaosassa ja oikean olkapään alueella. Avoimia haavoja ei kuitenkaan ollut. Lisäksi oikean olkapään sivupuolella todettiin turvotusta ja verenpurkaumia. Potilaan neurovaskulaarisessa tutkimuksessa todettiin, että verisuonisto ei ollut vaurioitunut ja että motorinen voima ja tunto säilyivät kaikissa neljässä raajassa. Oikean olkapään röntgenkuvissa näkyi tyhjä glenoidi ja anteriorinen sijoiltaan mennyt olkaluu, jonka anatomisen kaulan murtuma osoitti fragmenttien huomattavaa ylikierrettä ja lateraalista siirtymää (kuva 1). Tämän jälkeen pyydettiin oikean olkapään tietokonetomografia aksiaali-, sagittaali- ja koronaalitasossa 3D-rekonstruktiolla (kuva 2), joka osoitti oikean olkavarren kaulan murtuman, johon liittyi oikean olkavarren etummainen sijoiltaanmeno. TT:ssä havaittiin myös pieni luinen fragmentti glenoidin vieressä posteriorisesti (kuvat 3, 4).

Kirurginen tekniikka

Vammasta leikkaussaliin kulunut aika oli tämän potilaan osalta <8 h. Yleisanestesiassa potilas asetettiin rantatuoliasentoon, sidottiin ja verhottiin. Hänelle annettiin profylaktisena antibioottina 2 g kefatsoliinia 30 minuutin kuluessa leikkauksesta. Strategiana oli siirtää olkavarren pää mahdollisimman pienellä leikkauksella ja mahdollisuuksien mukaan yhtenä kappaleena, täydellisellä anatomisella repositiolla ja vakaalla kiinnityksellä. Kaksoiskantalihas paikannettiin deltopektoraalista lähestymistapaa käyttäen, minkä jälkeen tehtiin proksimaalinen tenotomia, joka sulkeutui labrumiin, glenoidista. Tunnistimme kiertäjäkalvosimen ja avasimme sen kokonaan ilman, että subscapularis vahingoittui. Yritettiin painaa digitaalisella paineella olkavarren pään etupuolta, jotta se voisi siirtyä, mutta siinä ei onnistuttu. Päätettiin välttää olkavarren pitkäkestoista manipulointia sen heikon verenkierron vuoksi, joten tunnistetun kiertäjäkalvosimen repeämän avulla glenohumeraaliniveleen tuotiin luukalvopuolinen nostin (Cobb). Kun humerusta vedettiin varovasti distaalisesti ja proksimaalisesti periosteaalisen elevaattorin avulla, repositio saavutettiin luunpitopihdeillä, jotka sitten kiinnitettiin väliaikaisesti kahdella K-langalla. Riittävä repositio ja linjaus nähtiin kainalo- ja lateraalikuvissa. Levy asetettiin hieman lateraalisesti ja posteriorisesti bicipitaaliseen uraan nähden, ja yksi ruuvi asetettiin pitkänomaiseen reikään sen kiinnittämiseksi siten, että lopullista asentoa voitiin hienosäätää, 6 mm distaalisesti suuresta tuberositeetin kärjestä, ja se kohdistettiin asianmukaisesti akselin päälle kahden sormen avulla. 3,5 mm:n ruuvit asetettiin sopivan porausholkin kautta varovasti, jotta päästiin subkondraaliseen luuhun vahingoittamatta rustoa, ja asianmukaisen pituuden mittaamisen jälkeen. K-langat poistettiin. Ruuvit työnnettiin useaan suuntaan, ja hauislihaksen tenodesis tehtiin samalla kun kiertäjäkalvosimen repeämä tunnistettiin ja korjattiin kahdella ankkurilla siten, että humeruksen pään anatominen kattavuus palautettiin (kuva 5). Leikkausaika oli noin 1 tunti ja 20 minuuttia, ja arvioitu verenhukka oli <250 ml. Leikkauksen jälkeinen sairaalajakso oli rauhallinen, ja dreeni poistettiin leikkauksen jälkeisenä päivänä 2. Potilas kotiutettiin kolmantena päivänä ortopedi seurasi häntä avohoitona.

Seuranta

Potilasta seurattiin 3 vuotta oikean proksimaalisen olkaluun murtuman sijoiltaanmenon ORIF:n jälkeen. Nyt 36-vuotias miespotilas on täysin toipunut, ja hänen oikean olkanivelensä liikelaajuus on normaali ja vastaa vasemman olkanivelen liikelaajuutta (kuva 6). Potilas palasi normaaliin päivittäiseen elämäänsä ja työhönsä ilman valituksia tai vaikeuksia. Oikeassa kliinisessä kuvassa klassinen diagnostinen merkki AVN:n esiintymiselle olkavarren päässä on röntgenkuvissa näkyvä puolikuun merkki . Potilaalla ei kuitenkaan ollut mitään merkkejä olkaluunpään AVN:stä koko kolmen vuoden seurannan aikana, kuten röntgenkuvissa näkyy (kuva 7).