by Jonathan Abramowitz, PhD
Tämä artikkeli julkaistiin alun perin OCD Newsletterin syksyn 2010 numerossa.
Pakkohäiriö (OCD) ei ole vain yksi yleisimmistä psykologisista häiriöistä, vaan se on myös yksi henkilökohtaisesti ahdistavimmista ja vammauttavimmista. Pakko-oireinen häiriö voi olla tuhoisa ihmissuhteille, vapaa-ajan toiminnalle, koulu- tai työelämässä toimimiselle ja yleiselle elämäntyytyväisyydelle. Ei ole yllättävää, että pakko-oireinen häiriö liittyy yleisesti masennukseen. Loppujen lopuksi pakko-oireinen häiriö on masentava ongelma, ja on helppo ymmärtää, miten voi kehittyä kliininen masennus, kun jokapäiväinen elämä koostuu ei-toivotuista ajatuksista ja tarpeettomista ja liiallisista käyttäytymistavoista (rituaaleista). Myös monet tutkimukset vahvistavat tämän. Itse asiassa tutkimukset viittaavat siihen, että neljäsosasta puoleen pakko-oireisesta häiriöstä kärsivistä ihmisistä täyttää myös suuren masennusjakson diagnostiset kriteerit, joihin kuuluu jatkuva alakuloinen olo muutaman viikon ajan tai pidempään, vaikeudet nauttia aktiviteeteista, eristäytyminen, vaikeudet ruokahalun, unen ja sukupuoliviettien kanssa sekä lisääntynyt itkuisuus, toivottomuus ja arvottomuus. Useimmat ihmiset, joilla on sekä pakko-oireinen häiriö että masennus, kertovat, että heidän vaikeutensa pakko-oireisen häiriön kanssa alkoivat ennen masennusoireita, ja tämä viittaa siihen, että masennus ilmenee vastauksena pakko-oireiseen häiriöön liittyvään ahdistukseen ja tuhoon. Harvemmin masennus ja pakko-oireinen häiriö alkavat samaan aikaan (tai masennus alkaa ennen pakko-oireista häiriötä).
Miksi tämä kaikki on tärkeää? Mikä on niin tärkeää siinä, että masennus ja pakko-oireinen häiriö esiintyvät yhdessä? No, on käynyt ilmi, että vakava masennus voi häiritä tehokkaimman pakko-oireisen häiriön hoidon vaikutuksia: kognitiivisen käyttäytymisterapian, jossa käytetään altistumista ja vasteen ehkäisyä. Kuten ehkä tiedät, altistusterapiassa kohdataan vähitellen tilanteet ja ajatukset, jotka laukaisevat pakkomielteet, ja reaktioiden ennaltaehkäisy tarkoittaa sitä, että pyritään pidättäytymään vastaavista pakonomaisista rituaaleista. Jos sinulla on esimerkiksi kontaminaatiopelkoja ja pakonomainen käsienpesurituaali, terapeuttisi saattaa auttaa sinua harjoittelemaan ”kontaminoituneiden” esineiden (esim. kenkä) koskettamista ja auttaa sinua sitten vastustamaan käsienpesua, kunnes ahdistuneisuutesi taso laskee itsestään. Kuten aiemmin mainitsin, tämä hoito on tehokkain pakko-oireisen pakkomielteen hoitomuoto, ja se johtaa merkittävään parannukseen 60-80 prosentilla henkilöistä, jotka saavat tätä hoitomuotoa. Jäljelle jää kuitenkin vielä monia pakko-oireisesta stressistä kärsiviä ihmisiä, jotka eivät hyödy merkittävästi tai lainkaan altistushoidosta. Osa omasta tutkimuksestani on keskittynyt siihen, että yritän ymmärtää paremmin, kuka voi hyvin ja kuka ei voi hyvin altistushoidolla pakko-oireisen häiriön hoidossa. Tässä työssä olen havainnut, että yksi parhaista hoitotuloksen ennustajista on potilaan masennuksen taso. Yksinkertaisesti sanottuna vakavasti masentuneet pakko-oireista häiriötä sairastavat henkilöt eivät keskimäärin pärjää yhtä hyvin kuin ei-masentuneet tai vähemmän masentuneet pakko-oireista häiriötä sairastavat potilaat. Tämä sai minut miettimään tapoja auttaa masentuneita OCD-potilaita.
Mutta ensin saatat ihmetellä, miksi masentuneet potilaat eivät pärjää yhtä hyvin kuin ei-masentuneet potilaat. Miten masennus voisi häiritä altistumisen ja vasteen ehkäisyn terapiaa OCD:n hoidossa? Tähän on muutamia selityksiä. Ensinnäkin, kun olet hyvin masentunut, on vaikea pysyä hoidossa, joka on niinkin haastavaa kuin altistuminen ja vasteen ehkäisy. Itse asiassa voi olla vaikeaa pysyä mukana kaikessa, mikä vaatii paljon energiaa ja kovaa työtä, koska masennus tekee vaisuksi. Masennus saa sinut myös tuntemaan itsesi ja tulevaisuutesi huonosti. Siksi saattaa tuntua siltä, ettei kannata edes yrittää päästä eroon pakko-oireisesta pakkomielteestä. Masennus saattaa myös tehdä sinut niin järkyttyneeksi, että normaalia ahdistuksen ja ahdistuksen vähenemistä, jonka pitäisi tapahtua altistushoidon myötä, ei tapahdu, ja siksi et voi oppia, että pakkomielteinen ahdistus vähenee itsestään altistushoidon aikana. Se, että ihmiset, joilla on pakko-oireinen häiriö ja jotka ovat myös vakavasti masentuneita, eivät hyödy yhtä hyvin altistushoidosta, on merkittävä ongelma, kun otetaan huomioon niiden pakko-oireista häiriötä sairastavien ihmisten määrä, joilla on myös masennus.
Kun kiinnostuin työskentelemään masentuneiden pakko-oireista häiriötä sairastavien potilaiden parissa, luin aluksi niistä hoitostrategioista, joita oli kuvattu aiemmin. Yleisin strategia oli ollut käyttää masennuslääkitystä yhdessä altistusterapian kanssa näille potilaille. Tämä vaikutti järkevältä, koska selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (esim. Prozac, Luvox, Zoloft) voivat olla hyödyllisiä sekä masennuksessa että pakko-oireisessa häiriössä. Oli jopa tehty muutamia (enimmäkseen vanhempia) tutkimuksia, joissa oli tutkittu, edistikö masennuslääkkeiden lisääminen altistushoitoon masennuspotilaiden OCD-oireiden paranemista. Näiden tutkimusten tulokset eivät kuitenkaan olleet kovin rohkaisevia: vaikka masennuslääkkeet näyttävät parantavan masennusoireita, ne eivät näytä lisäävän altistusterapian vaikutuksia OCD-oireisiin. Toinen mielenkiintoinen havainto, jonka tein, oli se, että suurin osa pakko-oireisesta stressistä kärsivistä ihmisistä, jotka olivat myös masentuneita, olivat jo kokeilleet monia eri lääkkeitä ennen kuin he edes tulivat hoitoon klinikallemme. Tämä kertoi minulle, että tällainen strategia ei toiminut heitä tyydyttävällä tavalla (loppujen lopuksi he hakivat edelleen lisäapua!) ja että oli aika harkita muita kuin lääkehoitoja masentuneiden pakko-oireisten pakkoneuroositopotilaiden tulosten vahvistamiseksi.
Tutkimusryhmäni Pohjois-Carolinan yliopistossa ja aiemmin Mayo-klinikalla oli onneksi saanut rahoitusta Obsessive-Compulsive Foundationilta (nykyisin IOCDF) kehittääkseen ja testatakseen psykologisen hoidon muotoa (kognitiivinen käyttäytymisterapia), jota voitaisiin käyttää vakavasti masentuneille henkilöille, joilla on pakko-oireinen mielialahäiriö (OCD), auttaakseen heitä hyötymään altistumis- ja vaste-ehkäisystä. Hoito sisältää masennuksen kognitiivisen terapian ja käyttäytymisterapian elementtejä sekä altistumisen ja reaktioiden ennaltaehkäisyn elementtejä pakko-oireisen häiriön hoidossa. Erityisesti muutaman ensimmäisen terapiaistunnon aikana opetamme potilaille uusia ajattelu- ja käyttäytymisstrategioita, jotka auttavat heitä voittamaan osan masentuneista tunteistaan niin paljon, että heidän motivaationsa kasvaa, jotta he voivat menestyksekkäästi osallistua altistumisen ja reaktioiden ennaltaehkäisyn opetukseen pakko-oireisen häiriön ehkäisemiseksi.
Esimerkiksi hyvin masentuneilla ihmisillä on erittäin kielteisiä ja pessimistisiä uskomuksia itsestään (esim, ”Olen epäonnistunut enkä ansaitse parantua”), maailmasta (”Kukaan ei pidä minusta; maailma on kauhea paikka”) ja tulevaisuudesta (esim. toivottomuuden tunteet; ”En koskaan parane; minulla ei ole toivoa”). Masennuksen kognitiivinen terapia auttaa yksilöitä haastamaan nämä uskomukset ja muuttamaan ajattelutapojaan. Tavoitteena on kehittää realistisempia uskomuksia – mutta ei välttämättä vain myönteisiä. Esimerkiksi omien vahvuuksien ja rajoitusten tarkastelu sen sijaan, että näkisi itsensä ”täydellisenä” epäonnistujana. Jos henkilö uskoo: ”Olen täydellinen epäonnistuja”, kognitiivinen terapia voi auttaa häntä muuttamaan uskomuksen muotoon: ”Jokaisella on vahvuuksia ja rajoituksia. OCD on yksi ongelmistani, mutta se ei tarkoita, että olen täydellinen epäonnistuja. On joitakin asioita, jotka pystyn tekemään hyvin”. Masennuksen käyttäytymisterapia auttaa ihmisiä vahvistamaan uusia ajattelutapojaan toimimalla niiden mukaisesti. Näin autamme henkilöä ajoittamaan päiväänsä nautinnollisia aktiviteetteja – vuorovaikutusta muiden kanssa, harrastuksia jne. Olemme havainneet, että muutaman viikon negatiivisten ajattelutapojen kyseenalaistaminen ja miellyttävien aktiviteettien harrastaminen auttaa monia masentuneita henkilöitä, joilla on pakko-oireinen stressi, tuntemaan itsensä itsevarmemmiksi ja valmiimmiksi käsittelemään pakkomielteitään ja pakkoajatuksiaan.
Kun olemme käsitelleet, miltä potilaat tuntevat itsensä, ja motivoineet heitä työskentelemään ahkerasti pakko-oireisen stressin vähentämiseksi, otamme käyttöön altistumis- ja vaste-ehkäisyn (Exposure and Response Prevention, AVR) tekniikoita, joita harjoitellaan toistuvasti aina hoidon päättymiseen asti – tavallisesti noin 16-20 hoitojaksoa (mukaan luettuna kotitehtäviin liittyvät harjoitukset). Tulokset olivat rohkaisevia: noin kahdella kolmasosalla potilaista pakko-oireet vähenivät yli 50 prosenttia. Vertailun vuoksi todettakoon, että useita vuosia sitten tekemämme tutkimus osoitti, että yli puolet erittäin masentuneista OCD-potilaista ei osoittanut merkittävää paranemista, kun heidän masennukseensa ei erityisesti puututtu.
Pohjois-Carolinan yliopiston OCD-ohjelmassamme käytämme tätä terapiaa, kun OCD-potilaat haluavat aloittaa hoidon, mutta heillä on vakava masennus. Vaikka terapiamme on auttanut hyvin menestyksekkäästi monia potilaita, jotka eivät ehkä muuten olisi hyötyneet siitä, se ei kieltämättä ole auttanut kaikkia. Joissakin tapauksissa masentuneita OCD-potilaitamme on jouduttu hoitamaan sairaalahoidossa tai heille on jouduttu jopa antamaan masennuslääkkeitä masennusoireiden vakauttamiseksi, ennen kuin he ovat voineet työskennellä OCD:n parissa.
Yksi tutkijan tärkeimmistä tehtävistä on saattaa saataville kaikki havainnot, jotka voivat olla avuksi kliinikoille ja potilaille. Niinpä olemme tehneet parhaamme levittääksemme sanaa tästä kattavasta ohjelmasta masennuksen ja pakko-oireisen häiriön hoitoon pitämällä työpajoja, esittelemällä tutkimustuloksiamme konferensseissa ja kirjoittamalla tutkimusartikkeleita. Olen erittäin iloinen voidessani osallistua tämän artikkelin kirjoittamiseen OCD Newsletteriin, ja olen myös halukas asettamaan saataville aiemmat tutkimusesitelmäni ja artikkelini tästä aiheesta.