Massachusetts on käynnistämässä laajaa suunnitelmaa terveydenhuollon kustannusten hillitsemiseksi. Uuden lain tarkoituksena on osittain saada potilaat auttamaan hintojen alentamisessa ostamalla sairaanhoitoa.
Kun sain kesällä sarjan migreeniä, päätin, että tämä oli tilaisuus olla sitoutunut ja fiksu potilas.
Ensimmäinen päätös: otanko edes lääkärin suosittelemaa magneettikuvausta. Se on erittäin kallis testi, ja ajattelin, että ehkä päänsäryt vain katoaisivat.
Mutta noudatin lääkärin neuvoa, soitin Newton-Wellesley Hospitaliin ja kysyin testin hintaa. Lääkärini ei tiennyt, minut siirrettiin radiologiaan, minut siirrettiin laskutukseen. Laskutus sanoi, että he soittavat minulle takaisin. He eivät soittaneet. En saanut edes summittaista arviota.
Minulla on vakuutus ilman omavastuuta, joten minne tahansa meninkin, se maksoi minulle vain 25 dollarin omavastuuosuuden. (Pahoittelut kaikille teille, joilla on korkea omavastuuosuus tai porrastetut vakuutukset.)
Kun en saanut yhteyttä Newton-Wellesleyyn, yritin Mass Generaliin, joka on yleensä kuulemma maan kallein ja paras sairaala, johon mennä. Ne maksoivat $5,315. Se on vakuuttamattomalle potilaalle. Yhdestä magneettikuvauksesta.
Mutta he eivät voineet kertoa minulle, mikä olisi hintani vakuutettuna potilaana. He sanoivat, ettei heillä ollut sitä tietoa. Joten törmäsin toiseen seinään toisessa sairaalassa.
Sitten kokeilin riippumatonta laboratoriota nimeltä Shields. Se on ketju, joka on erikoistunut magneettikuvauksiin ja muihin radiologisiin tutkimuksiin. Shields sanoi, että se olisi veloittanut tästä testistä 2000-3600 dollaria (korkeampi hinta on magneettikuvaus, jossa on ruiskutettava väriaine kontrastin näyttämiseksi). Se ei kuitenkaan laskuttaisi HMO Blue Cross -järjestöni kanssa neuvoteltua hintaa magneettikuvauksesta: 600 dollaria magneettikuvauksesta ilman kontrastiväriainetta ja 1 200 dollaria magneettikuvauksesta väriaineen kanssa on sen terveydenhoitosuunnitelmani kanssa neuvoteltu hinta.
Lopulta sain testin Newton-Wellesleyssä. Ajattelin, että hinta olisi jossain Mass Generalin ja Shieldsin välissä, ja ajattelin, että lääkärin suosituksen noudattamisesta olisi jotain hyötyä. Kun sain laskun Newton-Wellesleystä, olin ällistynyt. Se oli 7 468 dollaria. Kävi ilmi, että tämä on hinta, jonka Newton-Wellesley veloittaa henkilöltä, joka ei ole vakuutettu. Jos mukaan lasketaan maksu testin lukemisesta, loppusumma on lähes 8 000 dollaria, jopa korkeampi kuin Mass Generalissa. Ajattelin, että koska Newton-Wellsley tietää, että olen Blue Crossin jäsen, he lähettäisivät minulle Blue Crossin hinnan – sen, mitä Blue Cross aikoi maksaa testistä.
Newton-Wellesley ei myöskään kertonut minulle, että minulle oli tehty kaksi magneettikuvausta, kun makasin siellä luolassa kuulokkeet päässäni, joiden on tarkoitus lievittää testin maanjäristyksen jyrinävaikutuksia. Sain tämän selville kuukausia myöhemmin, kun sain vakuutusyhtiöltäni ”Explanation of Benefits” (EOB). En vieläkään tiedä, miksi sairaala teki kaksi tutkimusta. Lääkärini sanoo määränneensä vain yhden. Joten 7 468 dollaria ei kuulosta niin pahalta, jos se on kahden testin hinta. Tämä kaikki on uskomattoman hämmentävää ja niin kaukana läpinäkyvästä prosessista, jonka pitäisi auttaa meitä ”ostamaan” hoitoa kuin vain voi olla.
Vinkkejä hintatietoisille kuluttajille
Jos haluat yrittää tehdä ostoksia, tässä on muutamia asioita, jotka sinun pitäisi tietää, jos et jo tiedä:
1) Vakuutusyhtiöt neuvottelevat eri sairaaloiden kanssa erilaisista hinnoista. Minun on ollut vaikea saada lääkäreitä tai sairaaloita antamaan minulle neuvoteltua hintaa, mutta Blue Cross kertoo sen minulle, jos olen valmis odottamaan jonossa ja jos minulla on tarkka koodi tarkalleen tarvitsemalleni toimenpiteelle. Siitä pääsenkin asiaan…
2) Hanki koodi tarvitsemaasi toimenpiteeseen liittyvää testiä varten. Joissakin tapauksissa on useita laskutuskoodeja. Esimerkiksi minun magneettikuvauskoodini olivat 70551 ilman väriainetta, 70552 väriaineen kanssa. Käytin näitä numeroita niin monessa eri keskustelussa, etten usko koskaan unohtavani niitä. Ja lopulta, koska minulla oli toinenkin tutkimus, josta en tiennyt, MRA, en käyttänyt kaikkia oikeita koodeja. Tämä prosessi voi todella tehdä sinut hulluksi.
3) Joskus vakuutusyhtiösi lähettää sinulle EOB:n, jossa luetellaan hinta, jonka he todellisuudessa maksavat sairaalalle, mutta onnea vaan, kun yrität tulkita kaikkea tätä paperityötä.
4) Lääkärin veloitus on usein erillinen lasku, tai pikemminkin kaksi laskua: mitä lääkäri veloittaa ja mitä vakuutusyhtiö maksaa. Sinun on kysyttävä paljon kysymyksiä
Miksi valtava ero sen välillä, mitä sairaala veloittaa magneettikuvauksesta ja mitä Shieldsin kaltainen itsenäinen klinikka veloittaa? Newton-Wellesley sanoi, että sairaalan pitäminen auki 24 tuntia vuorokaudessa maksaa paljon. Sairaalat menettävät paljon rahaa joistakin palveluista ja korvaavat sen toisista palveluista. Magneettikuvauksissa ja muissa testeissä ne usein korvaavat mielenterveyspalvelujen kaltaisista palveluista menetetyt rahat.
Sairaalat sanovat, että ne menettävät rahaa hoitamalla potilaita, joilla on Medicare – joka on lähinnä vanhuksille tarkoitettu vakuutus – tai Medicaid – joka on lähinnä köyhille tarkoitettu valtion vakuutus. Joten minun kaltaiseni yksityiset vakuutuksen maksajat joutuvat lopulta maksamaan enemmän näistä testeistä, jotta sairaalat saavat kaiken loppujen lopuksi tasapainoon.
Vaikka Shieldsin laboratoriolla ei ole sairaalan yleiskustannuksia, yrityksen toimitusjohtaja Tom Shields sanoo, että magneettikuvauksen hinnoitteleminen kalliimmaksi muiden palvelujen tappioiden korvaamiseksi on vain merkki siitä, että terveydenhuollon talous on todella rikki. ”Diagnostisesta kuvantamisesta maksetaan erittäin korkeat korvaukset, jotta voidaan perustella muiden terveydenhuollon alittavuus. Se on vähän kuin 500 dollarin Ace-siteen oikeuttaminen. Siinä ei ole logiikkaa.”
En ole koskaan saanut selville, kuinka suuri osa magneettikuvauksen maksusta perustuu ”todellisiin” kustannuksiin – kuten laitteen kustannuksiin tai teknikon tai lääkärin palkkoihin.
Nämä todelliset kustannukset vaihtelevat, mutta monissa tapauksissa eivät paljoa. Tiedämme, että sairaalat, joilla on vahva tuotemerkki, käyttävät tätä tuotemerkkiä nostamaan maksujaan. Rick Siegrist, joka opettaa terveydenhuollon johtamista Harvardin kansanterveyskoulussa, sanoo, että sairaalat, aivan kuten tietokonejätti Apple, voivat asettaa maksunsa parhaaksi katsomallaan tavalla: ”Usein ihmiset luulevat, että ne vain katsovat, mitkä ovat niiden kustannukset, ja lisäävät siihen pienen lisämarginaalin, ja se on maksun suuruus. Näin ei kuitenkaan tehdä, aivan kuten ei tehdä yksityisessä teollisuudessa.”
Terveydenhuoltoala käskee meitä tekemään ostoksia, olemaan fiksuja kuluttajia, tekemään viisaita valintoja, ja silti sitä on todella vaikea tehdä, koska emme ymmärrä, miten sairaalat määrittelevät hinnat, ja hinnan löytäminen voi kestää tunteja. Koko hinnoittelujärjestelmä vaikuttaa hyvin mielivaltaiselta. Joudumme tekemään valintoja epätäydellisen tai väärän tiedon perusteella.
Osavaltion suurinta lääkäriryhmää Atriusta johtavan tohtori Gene Lindseyn mukaan toivoa saattaa olla. Hän sanoi, että vaikka siihen on vielä pitkä matka, ”Atrius Health aloittaa hyvin, hyvin keskittyneellä tavalla työn, joka on tarpeen, jotta lakiehdotuksessa vaadittu kustannusten läpinäkyvyys toteutuisi.”
Atrius ja muutamat muut lääkäriryhmät ovat alkaneet lisätä hintatietoja tietoihin, jotka lääkärit näkevät puhuessaan potilaalle. On vaikea tehtävä sanoa: ”Olet menossa umpilisäkkeen poistoon ja tässä on, mitä se tulee maksamaan”, koska on niin monia muuttujia, kun menet sairaalaan toimenpidettä varten. Atrius on kuitenkin hankkimassa ohjelmistoa, joka kokoaa yhteen kaikki tiedot, kuten sairausvakuutustietoni, jotta he voivat sanoa: ”Okei, olet HMO-potilas, tässä on, mitä joudut maksamaan” tai ”Sinulla on korkea omavastuuosuus, tässä on, mitä joudut maksamaan”.
Kaksi kuukautta tutkimusteni jälkeen sain vakuutusyhtiöltäni etuuksien selvityksen. Blue Cross maksoi molemmista 1650 dollaria. Itse asiassa Blue Cross maksoi 1360 dollaria testeistä ja 290 dollaria lääkärinpalkkioista. En koskaan nähnyt laskua lääkärinpalkkioista, minun piti soittaa saadakseni sen numeron. Jälleen kerran huomattavaa avoimuuden puutetta.
Tällöin laajempi neuvo on: Jos sinun on todella kiinnitettävä huomiota hintaan, koska sinulla on korkea omavastuuosuus tai porrastettu kattavuussuunnitelma, hengitä syvään. Ole valmis pitkään matkaan, joka vaatii kärsivällisyyttä.
Oh, eikä minulla ole aivokasvainta tai mitään vakavaa. Lääkärini lähetti minulle lapun. Magneettikuvaukseni ja MRA:ni osoittivat ”valkoista ainetta, jolla on taipumusta migreeniin”. Valkoinen aine on muuten vain aivokudosta, ei pieniä valkoisia roskia, jotka kelluvat aivoissa. Olen kunnossa, minun on vain nukuttava enemmän.
Tämä juttu on osa raportointikumppanuutta, johon kuuluvat WBUR, NPR ja Kaiser Health News.