Free Press

Virtsahappokivillä en tarkoita vain puhtaita virtsahappokiviä vaan mitä tahansa virtsahappoa kivissä. Jos tämä tuntuu feikiltä, niin selitän. Virtsahappo on erikoinen kide. Matala virtsan pH aiheuttaa niitä ja virtsan pH:ta nostava hoito estää niitä kokonaan. Riippumatta siitä, muodostuvatko ne yhdessä kalsiumkivien kanssa vai puhtaasti, hoito on sama.

Miksi sitten murehtia prosenttilukuja? Jos löydän jostain kivestä virtsahappoa, katson virtsan pH:ta keltaisella silmällä. Jos se on alhainen, hoidan sen varmasti ja heti niin, että ainakin tuo kristalli on karkotettu ikuisesti.”

The Profligate Punished by Neglect, Edward Penny 1774 tarttuu yhteiseen motiiviin, joka liittyy liialliseen ruokavalioon, liikalihavuuteen, diabetekseen ja kihtiin – virtsahappokiteiden yhteisiin ilmenemismuotoihin. Huomaa vatsan rasvoittuminen, jota osoittaa hänen liian tiukka liivinsä. Kaikki nämä tilat voivat alentaa virtsan pH:ta ja johtaa virtsahappokivien syntyyn.

Tämä artikkeli on pragmaattisesti kallellaan ja välttelee liiallisia tieteellisiä yksityiskohtia. Olen kirjoittanut mekanistisemman artikkelin, jossa tutkitaan, miten alhainen virtsan pH saattaa syntyä ja aiheuttaa virtsahappokiviä. Lue tämä ensin, ellet ole jo kohtuullisen asiantuntija.

Kivianalyysi

Edellisistä perusteluistani johtuen kutsun potilaita, joiden kivissä on virtsahappoa, virtsahappokivien muodostajiksi, mutta pidättäydyn käyttämään tarvittaessa yhdysnimiä. Jos kaikki kivet ovat pelkkää virtsahappoa, kutsun tällaisia potilaita puhtaiksi virtsahappokivien muodostajiksi. Niitä potilaita, joiden kivet sisältävät virtsahappoa ja muita kiteitä, kutsun virtsahappo/x-sekakivenmuodostajiksi: esimerkkeinä virtsahappo-kalsiumoksalaattisekakivenmuodostajat, virtsahappo-kalsiumfosfaattisekakivenmuodostajat.

Näillä nimeämisen hienouksilla on käytännöllinen arvo, sillä ne tuovat mieleen kaksinkertaisen tai moninkertaisen hoidon jatkuvan tarpeen – sekä virtsahapon että muiden mahdollisesti esiintyvien kiteiden osalta.

Röntgenkuvaus

Usein virtsahappokivet näkyvät rutiininomaisissa tasoröntgenkuvauksissa huonosti, sillä niissä on vain hiiltä, typpeä ja happea, mutta ei raskaampia atomeja, kuten kalsiumia. Tietokonetomografiassa ne eivät näytä erilaisilta kuin kalsiumkivet, mutta röntgentiheys voidaan mitata, ja se on yleensä pienempi. Kuten tässä artikkelissa todetaan, koneiden tulokset eroavat toisistaan, joten arviointi ei välttämättä ole täydellinen. Kaksienergiaskannerit ovat tarkempia, mutta myös alttiita monille mahdollisille artefakteille. Useat raportit sen sijaan viittaavat siihen, että radiografisen tiheyden CT-mittauksilla voidaan luotettavasti erottaa virtsahappokivet kalsiumkivistä.

Järkevä nykynäkemys on, että alhaisempi radiografinen tiheys on erinomainen vihje virtsahappokivien sisältämästä virtsahaposta, mutta kaukana siitä, että se olisi yhtä lopullinen kuin kivianalyysi. Epäröin luokitella potilasta pelkän tähystysnäytön perusteella.

Pigmenttikivet ja kiteet

Kivinä virtsahappokivet aiheuttavat tavanomaisia kivun, tukkeutumisen, verenvuodon ja infektion aiheuttamia ongelmia. Niillä on kuitenkin joitakin erityispiirteitä. Ilmeisin on kiven väri – punaisesta oranssiin, koska kiteet ottavat käyttöönsä erilaisia pigmenttejä, jotka ovat peräisin enimmäkseen hemoglobiinin hajoamisesta. Äskettäin tutkijat ovat määritelleet yhden näistä – uroroseinin – rakenteen. Joskus kulkee karkeaa tai hienoa oranssia tai punaista soraa, joka koostuu virtsahappokiteistä.

Nopea kiteytyminen ja kiven kasvattaminen

Koska kiteet eivät muodostu monimutkaisina ristikkoina, kuten kalsium oksalaatin tai fosfaatin kanssa, vaan yksinkertaisesti virtsahappo kiteytyy itsestään, prosessi voi olla nopeasti alkava, ja se vaatii hyvin vähän ylikylläisyyttä. Teknisesti sanottuna kiteen muodostumiseen tarvittava energia on suhteellisen vähäistä. Tämä tarkoittaa, että metastabiilisuuden yläraja – kiteenmuodostuksen käynnistämiseen tarvittava ylikyllästeisyys ei ole kaukana liukoisuudesta, joten arvot yli 1, vaikka ne olisivat alle 2, voivat riittää. Käytännössä se tarkoittaa sitä, että päivän aikana tapahtuvat ylikyllästyspurkaukset voivat saada aikaan sorasuihkuja ja kivien kasvua.

Myös virtsa sisältää paljon virtsahappoa. Tavalliset päivittäiset oksalaattihäviöt ovat ehkä noin 25 – 50 mg, kun taas virtsahappoa on 600 – 1000 mg. Käytettävissä olevat suuret määrät yhdistettynä nopeaan ja helppoon kiteiden muodostumiseen ja kasvuun mahdollistavat sen, että kivet suurenevat nopeasti ja saavuttavat hyvin suuren koon, joka riittää täyttämään munuaisaltaan ja munuaislaskimot – niin sanotut staghorn-kivet.

Akuutti virtsahapponefropatia

Hyvin harvoin virtsan pH:n äkillinen aleneminen yhdistettynä pieneen virtsamäärään voi aiheuttaa kiteytymiä terminaalisiin keräysputkiin akuutin munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä. Tämä ei ollut aikoinaan harvinaista pahanlaatuisten kasvainten hoidon aikana, mutta nykyaikainen huomio kasvainten tappamisesta aiheutuviin virtsahappovyöryihin on tehnyt siitä todella harvinaisen. Nykyään sitä ei odoteta esiintyvän kuin harvinaisissa tilanteissa.

Virtsahapon ylikyllästys

Tein tämän jakson luvut uudestaan, mutta ihanasta datatiedostosta, jonka Joan Parks, joka oli tieteellinen kollegani vuodesta 1976 eläkkeelle siirtymiseensä noin kahdeksan vuotta sitten, rakensi joitakin vuosia sitten. Hänen kuratoitujen datatiedostojensa perintö tukee nyt suurta osaa julkisista kirjoituksistani, ja hän ansaitsee paikkansa siinä.

Virtsan pH:n vaikutus

Virtsahappokiteet muodostuvat kuten kaikki kiteet ylikyllästymisen vuoksi. Tässä tapauksessa tuo ylikyllästeisyys vaihtelee huomattavasti virtsan pH:n mukaan.

Luvussa ylikyllästeisyys vaihtelee 0,01-kertaisesta 10-kertaiseen. Katkoviiva 1:n kohdalla edustaa tasapainoa eli saturaatiota eli tasoa, jossa kiteitä ei muodostu eikä liukene. Vaaka-akselilla on virtsan pH. Katkoviivat kohdissa 5,5 – hapan virtsa ja 6 ei hapan eikä emäksinen virtsa ovat visuaalisia viitteitä.

Pikkuruiset pisteet ovat kukin yhtä 24 tunnin virtsaa potilailta ja normaaleilta ihmisiltä. Muinaisen persialaisen saksiharjan tavoin pisteet kaartuvat alaspäin 8:sta 0,03:een pH:n noustessa 4,5:stä 7,5:een.

Virtsamäärän vaikutus

Virtsan määrällä on merkitystä. Pienet tilavuudet (punainen) 0,5-1 litraa/vrk antavat suuremman supersaturaation kuin 1-1,5 litraa/vrk (vihreä), ja 1,5-2 ja yli 2 litraa/vrk (sininen ja musta) alentavat supersaturaatiota asteittain.

Mutta pH on tilavuuden valttia. pH:n ollessa 5,5, jonka etäisyys punaisesta mustaan vaihtelee supersaturaatiota noin 2-5-kertaisesti (käytä viivoja keskiarvoina), kun taas pH:n nostaminen 5,5:stä 6:een laskee lähes kaikki pisteet alle 1:n. Alle 5,5:n kohdalla käytännössä yksikään piste ei ole alle 1:n, kun virtsamäärä on edes yli 2 litraa päivässä.

Virtsahapon erittymisen vaikutukset

Puhuessamme virtsahapon erittymisestä meidän on lisättävä huomautus siihen liittyvistä molekyylilajeista.

Virtsahapon muoto virtsassa

Virtsahappo on heikko happo, mikä tarkoittaa, että se kykenee ottamaan protonin tai luovuttamaan sen vedelle. Kun se saa protoninsa, tuo protoni neutraloi suuren osan sen varauksesta, joten vesimolekyylit eivät voi itse muodostaa sen kanssa varaussidoksia pitääkseen sen liuoksessa. Tämä tarkoittaa, että molekyylistä tulee hyvin huonosti liukeneva ja sillä on taipumus kiteytyä.

Kun se menettää protoninsa liuokseen, sillä on varautunut paikka, johon vesi voi liittyä, ja se tarvitsee myös vastaliuoksen, joka virtsassa on natrium-, kalium- ja ammoniumioni. Nämä uraatin ”suolat” – nimitys virtsahapolle, kun se on luovuttanut protoninsa ja on varautunut ioni – voivat itse muodostaa kiteitä aivan kuten kalsium ja oksalaatti muodostavat suolan – kalsiumoksalaatin – joka voi kiteytyä. Kaikilla kolmella suolalla on kuitenkin paljon suurempi liukoisuus kuin itse virtsahapolla.

Virtsahapon erittymisen vaikutus ylikyllästeisyyteen

Mittaessamme ja ilmoittaessamme virtsan virtsahapon erittymistä näytämme kaikkien suolojen ja hapon summan yhdessä numerossa. On selvää, että tämän summan pitäisi vaikuttaa supersaturaatioon, mutta vaikutus on suhteellisen pieni, koska niin paljon riippuu pH:sta, joka määrää virtsahapon prosentuaalisen osuuden sinänsä – sen fraktion, jolla on protoninsa ja joka on siksi huonosti liukeneva.

Tässä punainen, vihreä, sininen ja musta merkitsevät vastaavasti alle 500, 500-750, 750-1000 ja yli 1000 mg/d virtsahapon erittymistä. Virtsan määrän osalta virtsahapon kokonaismäärällä on merkitystä; viisinkertainen lisäys alle 500 mg:sta yli 1 000 mg:aan/vrk nostaa supersaturaatiota pH:ssa 5,5 noin 1,2:sta noin 3-kertaiseksi.

Kivenmuodostajien virtsan pH

Voidaan olettaa, että virtsahappokiviä aiheuttavien virtsan pH:n on oltava alempana kuin muunlaisten kiviä aiheuttavien virtsan pH:n, ja lukuisat katsaukset ja tapauskuvaukset ovat osoittaneet tämän todeksi.

Omat kerätyt tietoni osoittavat asian yhtä hyvin kuin kaikki muutkin.

Heti alla olevassa pistejakaumassa on esitetty yksittäiset 24 tunnin virtsan pH-mittaukset kalsiumoksalaatti- (sininen), kalsiumfosfaatti- (vihreä) ja virtsahappokivien (punainen) muodostajille. Tässä lasken virtsahappokivien muodostajien joukkoon ne, joilla on sekä puhtaita että sekamuotoisia kiviä.

Kalsiumoksalaattikivien muodostajien pH-arvo vaihtelee suuresti ja on keskimäärin noin 5,8 pH-yksikköä. Kalsiumfosfaattikivenmuodostajat ovat keskimäärin paljon korkeammalla – noin 6,4,

Happohappokivenmuodostajat sijoittuvat happamalle alueelle. Heidän keskiarvonsa on noin 5,3 – 5,4 ja vain pieni hajonta pisteistä vaihtelee yli 6:n. Virtsahappokivien muodostajat tuottavat siis hyvin hapanta virtsaa verrattuna muihin kivien muodostajiin, ja pH on juuri sillä alueella, joka tuottaa ylikylläisyyttä, joka voi ajaa virtsahappokivien muodostumista ja pitää ne vakaana tai saada ne kasvamaan.

Voidaksesi huomata tämän, katso vain taaksepäin grafiikoita, joissa ylikylläisyys on esitetty virtsan pH:n suhteen. Alle 5,5:n arvot ovat lähes kaikki yli 1:n – liukoisuus – eli kiteet voivat muodostua ja kasvaa.

UA:n osuus kivissä

Olen sanonut, että mikä tahansa virtsahappo kivissä tarkoittaa, että pH:ta pitäisi nostaa, koska ainakin tuo osa kiven taakasta saattaisi liueta tai ei ainakaan kasva.

Oheinen kuva osoittaa virtsan pH:n, joka ei liity potilaan lajiin – kalsiumoksalaatti-, kalsiumfosfaatti- tai virtsahappokivien muodostajiin – vaan sen mukaan, kuinka suuri osa tietystä kivestä koostuu virtsahaposta.

Sininen tarkoittaa, ettei virtsahappoa ole lainkaan. Punainen tarkoittaa, että 100 % kivestä on virtsahappoa, ja vaaleanpunainen ja vihreä pienempiä määriä. Muutamia hajanaisia pisteitä poikkeuksina lukuun ottamatta pääasiassa virtsahaposta koostuvat kivet menevät virtsan pH-arvojen ollessa useimmiten alle 5,5.

Kuvaajasta käy ilmi asia, josta usein puhutaan mutta jota harvoin näytetään. Oksaalihapolla on hyvin alhainen pKa – on vahva heikko happo. Niinpä sillä on kalsiumiin sitoutumiseen käytettävissä varauksia, joita ei ole juuri lainkaan virtsan pH:n ollessa aina 4,5 asti, joka on suurin piirtein alin arvo, jonka ihmisen munuaiset saavuttavat. Nämä kivikiteet ovat siis välinpitämättömiä pH:n suhteen.

Sekakivien vähäisyys

Seuraan myös toista seikkaa, jota eräs potilas korosti kommentissaan tähän artikkeliin ja jota en maininnut alkuperäisessä versiossa. Kaikista kivistä, jotka sisältävät yhtään virtsahappoa, ainakin minun aineistossani useimmat koostuvat pääasiassa virtsahaposta. Näettekö, missä punaiset – pelkkää virtsahappoa sisältävät – kivet muodostavat suurimman massan juuri yllä olevassa kuvassa?

Tämä ei tarkoita sitä, että potilaat, jotka muodostavat sekä kalsium- että virtsahappokiviä – sekakivien muodostajia – olisivat harvinaisia. Kuvaajassa näkyvät itse kivet. Ihmiset, jotka muodostavat molempia kivilajeja, tarvitsevat alkalihoitoa, jotta he lakkaavat muodostamasta virtsahappokiteitä. He saattavat myös tarvita hoitoa kalsiumkiviä vastaan. Kivet, jotka sisältävät sekä virtsahappoa että kalsiumia – yleensä kalsiumoksalaattia – merkitsevät sitä, että potilaat saattavat tarvita hoitoa sekä virtsahappokivien muodostumista vastaan – eli emäksistä hoitoa – että kalsiumkivien muodostumista vastaan.

Loppujen lopuksi siis riippumatta siitä, ovatko kivet sekakiviä vai muodostavatko potilaat sekä virtsahappo- että kalsiumkiviä, vastaus on sama: Hoito molempia kiteitä vastaan.

Matalan pH:n ilman suolistosairautta

Geneettiset tekijät

Identtisissä kaksostutkimuksissa virtsan pH:lla oli vain 60 prosentin yhteneväisyys kalsiumin erittymisen osalta, kun taas kalsiumin erittymisen kohdalla vastaava osuus oli yli 90 prosenttia. Suuremmassa tutkimuksessa virtsan pH näyttää olevan yhtä periytyvä kuin virtsan kalsiumin erittyminen. Mielenkiintoista on, että myös sellaisilla ravitsemuksellisilla ominaisuuksilla kuten sokerin, kalsiumin ja proteiinin kulutuksella, jotka voivat vaikuttaa kivien muodostumiseen, oli merkittävä periytyvyys.

Systeemihäiriöt

Historiallisesti virtsahappokivet on yhdistetty kihtiin. Tuore mutta lyhyt katsaus toistaa tämän tosiasian. Samoin toisessa katsauksessa.

Koska virtsan alhainen pH edistää virtsahapon kiteytymistä, on kysyttävä, voisiko tietynlaisten potilaiden olettaa tuottavan hapanta virtsaa. Vastauksena voidaan todeta, että yleisimmät potilaat ovat lihavia, iäkkäitä, diabeetikkoja, verenpainetaudista kärsiviä ja alttiita munuaistoiminnan vähäiselle heikkenemiselle. Lihavuus itsessään, ilman välttämättä avointa diabetesta, korreloi virtsan pH:n alenemiseen asteittain – lihavuuden lisääntyessä virtsan pH laskee.

Insuliiniresistenssiin – niin sanottuun insuliiniresistenssiin – vedotaan usein yleisenä paradigmana, joka kattaa virtsan pH:ta alentavien poikkeavuuksien yleisen luokan. Metabolinen oireyhtymä, joka on insuliiniresistenssin sekä lipidien ja verisuonten poikkeavuuksien yhdistelmä, on yhteydessä munuaiskiviin. Mutta ei virtsahappokiviin sinänsä. Yritykset yhdistää virtsahappokivet suolistobakteereihin – geneettisesti määritellyn biomin käyttö – epäonnistuivat pienessä tutkimuksessa paljastamaan yhtään lajia, joka olisi ominainen virtsahappokiville.

Munuaisten fysiologia

Ainakin yksi erityinen poikkeavuus, joka tuottaa alhaisen pH:n, on riittämätön ammoniakkituotanto, jonka avulla munuaiset voivat poistaa happoa. Suunnittelen toista virtsahappokivien muodostumista käsittelevää artikkelia, jossa käydään läpi taustalla olevat tautimekanismit, enkä halua kuormittaa tätä tekstiä enempää yksityiskohdilla. UT Southwestern Medical Schoolin ryhmän linkitetyistä artikkeleista pääsee käsiksi parhaaseen nykyiseen työhön aiheesta. Pohjimmiltaan virtsahappokivien muodostajat reagoivat happokuormaan pienemmällä määrällä ammoniakkia kuin normaalit ihmiset. Insuliiniresistenssi tuottaa todennäköisesti munuaistubulusten poikkeavuuden.

Kysymys on monimutkainen, kuten osoittaa tuore julkaisu, jossa ei löydetty todisteita virtsan vähäisestä ammoniakkipitoisuudesta virtsahappokivien muodostajilla. Mutta tuon tutkimuksen olosuhteilla – pelkillä virtsahappokiviä muodostavilla tehdyillä mittauksilla, joita verrataan normaaliarvoihin, tuskin on mitään voimaa testata ammoniakkihypoteesia.

Kamelin ja hänen kollegoidensa tyylikkäässä analyysissä yhdestä potilaasta Kamel ja hänen kollegansa tuovat esiin kaksi asiaa, joita käytän omassa työssäni. Virtsan ammoniakkia on tarkasteltava suhteessa virtsan sulfaattiin – nettohappokuormaan. Samoin heidän tapauksensa alhaiseen virtsan ammoniakkipitoisuuteen liittyi korkea virtsan sitraattipitoisuus – tämä tapahtuu, kun proksimaaliset tubulussolut katsovat olevansa emäksisessä tilassa, joka aiheuttaisi ammoniakkituotannon laskun.

Olen sallinut itselleni hieman enemmän virtsan pH:sta kuin ehkä on ihanteellista, ja lopetan tähän. Joko kirjoitan tästä aiheesta toisen artikkelin tai laajennan tätä artikkelia omilla ammoniakkia ja sitraattia koskevilla tiedoillani.

Suoliston syyt

Suoliston sairaudet

Mikä tahansa orgaaninen ripulin syy voi laskea virtsan pH:ta, koska nesteet sisältävät tuntuvasti bikarbonaattia, joka on veren tärkein puskuri. Munuaiset puolestaan lisäävät kompensaationa happojen erittymistä. Tämä edellyttää sekä ammoniakin erittymisen lisääntymistä että virtsan pH:n alenemista. Yleisiä tilanteita ovat ohutsuolen resektio esimerkiksi Crohnin taudin ja paksusuolen osittaisen tai täydellisen menetyksen vuoksi. Jälkimmäinen, ileostomia, voi aiheuttaa merkittävää alkalin menetystä happaman virtsan ja virtsahappokivien myötä.

Krooniset suolen nestehäviöt kuluttavat myös elimistön natriumia ja kaliumia. Vuorokauden virtsa on erittäin arvokas molempien arvioinnissa, koska erittymisnopeudet laskevat tällaisten menetysten myötä. Natrium- ja kaliumemäksisten emäksisten aineiden seoksella tapahtuva täydentäminen on usein arvokasta.

Bariatric Surgery

Mikäli nämä ovatkin arvokkaita, ne voivat johtaa sekä suoliston hyperoksaluriaan että krooniseen emäksisten aineiden menetykseen, joten kalsiumoksalaatti- ja virtsahappokiviä esiintyy. Ensin mainitut ovat yleisempiä. Tässä hiljattain julkaistussa erinomaisessa katsauksessa kerrotaan yksityiskohtaisesti uusien kivien esiintymistiheydestä, mutta kivianalyysejä ei raportoida laajalti, joten en osaa sanoa kalsiumoksalaatti- ja virtsahappokiteiden välistä tasapainoa. Kaliumalkalihoitoa suositellaan sitraatin ja pH:n nostamiseksi.

Laksatiivien liikakäyttö

Lisäämällä Gi:n neste- ja alkalihäviöitä voisi ajatella, että nämä lääkkeet aiheuttavat virtsahappokiviä. Itse asiassa äskettäinen katsaus raportoituihin tapauksiin – ei montaa! – viittaa siihen, että pääasiassa nestehäviöstä johtuva alhainen virtsamäärä aiheuttaa kalsiumkiviä. Ei itse asiassa virtsahappoa, mutta ammoniumuraattikiviä on dokumentoitu. Oletan, että ne johtuvat ripulin aiheuttamasta kaliumin vähennyksestä johtuvasta ammoniakkituotannosta. Ammoniakin lisääntyessä virtsan pH voi nousta emäksen menetyksestä huolimatta ja korkeampi pH suosisi ammoniumhappo-uraattisuolaa.

Mitä tapahtuu hoidossa

Periaatteessa kaliumemäksinen alkali oikeassa annoksessa nostaa virtsan pH:ta ja poistaa virtsahapon muodostumisen. Käytännön todellisuus on hieman vähemmän täydellistä.

Nämä ovat omasta työstäni saatuja tietoja.

Alkuperäiset virtsan pH-arvot ennen hoitoa ovat kuvan yläreunassa, viitteeksi, punaisella. Niiden alapuolella, vaaleanpunaisina neliöinä, hoitotiedot osoittavat suurta siirtymää kohti korkeaa virtsan pH:ta niin, että suurin osa arvoista on esikäsittelyn arvojen yläpuolella. Jotkut potilaat eivät kuitenkaan ottaneet lääkkeitään, ja joidenkin kohdalla laskin tarvittavan annoksen väärin.

Jopa tämän luonnollisen vaihtelun lääkärin aikomuksissa ja potilaiden halukkuudessa huomioon ottaen pH:n siirtymä hoidon myötä oli omassa käytännössäni jyrkkä.

Kun otetaan huomioon pH:n voimakas hallitsevuus supersaturaatioon nähden, päätin olla lisäämättä kuviota, joka osoittaisi supersaturaation pienentyneen – se olisi turhaa.

Hoidon monimutkaisuus

Kalium

Vaikka kaliumemäksiset – kaliumsitraatti- tai kaliumbikarbonaattivalmisteet ovat itsestään selvä ja laajalti käytetty hoitomuoto, tällaiset potilaat – usein iäkkäät, diabeetikot – eivät välttämättä siedä suuria määriä ylimääräistä kaliumia ilman, että seerumin kaliumpitoisuus kasvaa. Erityisesti yleiset ja tehokkaat verenpainelääkkeet, kuten angiotensiinikonvertaasin estäjät tai reseptorin salpaajat, voivat pahentaa riskiä. Tyypillisesti useimmat lääkärit ovat tietoisia ongelmasta ja toimivat seerumin kaliumpitoisuuden ja sen perusteella, onko munuaisten toiminta normaalia vai ei. Joskus käytän pientä annosta tiatsididiureettia yhdessä kaliumsitraatin kanssa – diureetti edistää munuaisten kaliumhäviötä. Näin potilaat voivat saada enemmän alkalia ilman riskiä seerumin kaliumpitoisuuden kohoamisesta.

Natrium

Suolikanavan sairauksissa natriumin väheneminen voi olla niin suurta, että halutaan käyttää natriumalkalia. Suosin tiskiltä ostettuja edullisia natriumbikarbonaattitabletteja, koska ne ovat halpoja ja helppokäyttöisiä. Kahdella saa noin 13 mEq emästä.

Dosointi

Aloitan lähes aina 40 mEq:lla päivittäin ja toistan 24 tunnin virtsamittaukset. Virtsan pH:n pistokokeet pH-paperilla eivät koskaan vaikuta minuun kovin hyödyllisiltä, koska tulokset hajoavat ja loppujen lopuksi tärkeintä on keskimääräinen supersaturaatio päivän aikana. Nämä kiteet voivat muodostua ja liueta melko nopeasti, ja on toivottavaa, että 24 tunnin keskimääräinen SS olisi alle 1. Yön yli on selvästi suuri riski, koska virtsamäärät ovat pienempiä, joten yöllinen alkaliannos ennen nukkumaanmenoa vaikuttaa järkevältä. Tarvittaessa nostan annostusta 20 mEq/vrk askelin.

Vaikutus virtsahappokiviin

Virtsahapolla kivissä on erilainen merkitys kuin mitä liitämme kalsiumoksalaattiin tai kalsiumfosfaattiin tai jopa kystiiniin. Tätä kiteytymistä voidaan ehkäistä nostamalla virtsan pH-arvo yleiselle fysiologiselle alueelle 4,5 ja 6 välille. Tämä tarkoittaa, että yksinkertaisen alkalihoidon pitäisi estää ja estää tällaiset kiteet kivissä. Samoin supersaturaation alentamisen alle 1:n on lopulta vähennettävä munuaiskivien massaa. Toisin sanoen, ei oveluuden tai erityistietämyksen, vaan yksinkertaisesti alkalin käytön pitkäjänteisyyden on väistämättä estettävä virtsahapon kiteytyminen.

Tietoja on kuitenkin vaikea saada. Tässä pienessä raportissa sanotaan, että 91 %:lla 24:stä kaliumsitraatilla hoidetusta virtsahappokiven muodostajasta ei ollut uusiutumista keskimäärin 31 kuukauden kuluttua.

No Formal Trials

Katsomalla PubMed-tietokannasta ei löytynyt yhtään prospektiivista virtsahappokivien ehkäisyyn liittyvää tutkimusta.

(Puristeille tiedoksi, tämä oli minun hakuni: ((”prevention and control” OR (”prevention” AND ”control”) OR ”prevention and control” OR ”prevention”) AND (”uric acid” OR (”uric” AND ”acid”) OR ”uric acid”) AND (”calculi” OR ”calculi” OR ”stones”)))) AND Clinical Trial)

En ole yllättynyt. Ottaen huomioon kaiken, mitä tiedämme, voimmeko määrätä tällaiset potilaat kontrolliryhmään, joka ei saa alkalia? Kun otetaan huomioon helppokäyttöisyys, pitäisikö sitä edes yrittää tehdä?

Minä sanon, ettei pidä.