Toimittaja Alicia Minns, MD
Esittely
Krokotiilin (tunnetaan myös nimellä Crocodile, Krok tai Croc) käyttöä koskevien raporttien havaittu määrä on lisääntynyt dramaattisesti viime vuosina. Krokodilin käytöstä raportoitiin ensimmäisen kerran Siperiassa vuonna 2002, ja sitä on kuvattu lähinnä Euroopan maissa. Tämä tappava seos on kuitenkin päässyt Yhdysvaltoihin, ja muutamia tapauksia on raportoitu. Se tunnetaan ”huumausaineena, joka syö narkkareita” ja ”Venäjän tappavana design-huumeena”. Sitä luonnehditaan ”lihaa syöväksi” tai ”lihaa mädättäväksi” huumeeksi. Krokodilin tärkein vaikuttava aine on desomorfiini, morfiinin synteettinen johdannainen. Sitä voidaan valmistaa kotona kodeiinista sekä useista muista helposti saatavilla olevista lisäaineista, ja se on huomattavasti halvempaa kuin heroiini. Sen säännöllinen käyttö aiheuttaa vakavia vaurioita verisuonistoon, lihaksiin ja luihin sekä monielinvaurioita, ja keskimääräinen elossaoloaika on kaksi vuotta ensimmäisen käytön jälkeen. Tämän uudenlaisen lihaa syövän huumeen käyttö on levinnyt nopeasti ympäri Eurooppaa sen alhaisen hinnan ja suuremman riippuvuuspotentiaalin vuoksi. Lääkettä kutsutaan myös nimellä Russian Magic, joka viittaa sen mahdollisuuteen aiheuttaa lyhytkestoista opioidimyrkytystä, tai yleisemmin sen kadunnimeen Krokodil. Krokodil viittaa sekä kloorikodidiin, joka on kodeiinijohdannainen, että injektiokohdan gangreenitulehduksesta johtuvaan liialliseen karkeaan hilseilyyn, joka muistuttaa krokotiilin suomuja. Desomorfiinin käyttö on kansainvälisesti kielletty. Se on Yhdysvaltain säännöstön Controlled Substance Act -lain mukaan luokiteltu I-lääke.
Tapauksen esittely
25-vuotias nainen tuli päivystyspoliklinikalle, koska hänellä oli viikon ajan ollut kipua, turvotusta ja haavaumia oikeassa reidessä. Hän käytti heroiinia päivittäin, mutta äskettäisen työpaikan menettämisen vuoksi hän joutui hankkimaan halvempia kotitekoisia heroiinin korvikkeita. Hän kertoi ruiskuttaneensa kotitekoista lääkettä nimeltä ”Krokodil” viime kuukausien aikana. Hän sai aluksi alueelle rakkuloita, jotka olivat edenneet kivuliaiksi nekroottisiksi haavaumiksi. Lämpötila oli 101°F, syke 125 lyöntiä minuutissa ja verenpaine 115/60 mmHg. Oikea reiden etuosa oli turvonnut, siinä oli eryteemaa ja useita suuria nekroottisia haavaumia. Hänet otettiin sairaalaan ja häntä hoidettiin suonensisäisesti antibiooteilla ja haavanhoidolla, mutta hän kuitenkin poistui sairaalasta vastoin lääkärin neuvoa ja hänet menetettiin seurantaan.
Kysymyksiä
- Miten Krokodil valmistetaan?
- Miksi Krokodil aiheuttaa enemmän riippuvuutta kuin morfiini?
Epidemiologia
Desomorfiini ilmaantui ensimmäisen kerran venäläiseen huumekenttään noin vuosina 2002-2003 nimellä Krokodil. Tuolloin afganistanilaisen heroiinin tuonti paikallisille huumemarkkinoille väheni ja suuntaus oli takaisin kotitekoisten huumeiden valmistukseen. Tällöin havaittiin riippuvaisten henkilöiden määrän dramaattinen kasvu, minkä uskotaan johtuvan siitä, että Krokodil oli helposti saatavilla yksinkertaisesta tuotantoprosessista, joka voidaan toteuttaa kotona pienin kustannuksin. Useimmat Krokodilin käyttäjät väittävät olevansa entisiä heroiinin käyttäjiä, jotka ovat vaihtaneet. Vuoden 2011 alussa Venäjällä takavarikoitiin 65 miljoonaa desomorfiiniannosta. Tällä hetkellä Venäjällä on noin 100 000 desomorfiiniriippuvaista henkilöä, mikä on todennäköisesti aliarvio todellisesta määrästä. Epidemiallisen ongelmansa vuoksi Venäjällä kesäkuusta 2012 lähtien kodeiinia sisältäviä tabletteja, jotka ovat desomorfiinin kotituotannon kemiallisia perusteita, tuli saataville vain apteekeista. Vuoden 2011 lopulla Saksassa raportoitiin Krokodilin käytöstä, johon liittyi Krokodilin käytölle tyypillisiä tuhoisia ihovaurioita. Krokodilin suuren riippuvuuspotentiaalin ja myrkyllisyyden vuoksi keskimääräisen elossaoloajan ensimmäisen käytön jälkeen on raportoitu olevan 2 vuotta. Tällä hetkellä Krokodil näyttää vaikuttavan eniten Venäjällä ja Ukrainassa, mutta myös Georgiassa, Saksassa, Kazakstanissa, Tšekin tasavallassa, Ranskassa, Belgiassa, Ruotsissa, Norjassa ja Yhdysvalloissa on raportoitu Krokodilin käytöstä ja siihen liittyvistä vammoista. Krokodilin uhrit ovat yleensä 18-25-vuotiaita nuoria, jotka turvautuvat tähän lääkkeeseen taloudellisista syistä.
Patofysiologia ja farmakokinetiikka
Desomorfiini on opioidianalgeetti, joka syntetisoitiin ensimmäisen kerran Yhdysvalloissa vuonna 1932. Se syntetisoitiin alun perin tarkoituksenaan luoda morfiinille vaihtoehto, jolla olisi parempi sivuvaikutusprofiili. Desomorfiinin riippuvuuspotentiaali oli kuitenkin lisääntynyt morfiiniin verrattuna. Hoffman-LaRoche toi sen markkinoille Sveitsissä vuonna 1940 kauppanimellä Permonid® leikkauksen jälkeisenä kipulääkkeenä. Sen vaikutuksen todettiin alkavan nopeammin ja kestävän lyhyemmän aikaa kuin morfiinin ja vähentävän pahoinvointia ja hengityslamaa. Se on voimakas ?-opioidiagonisti, jolla on vähemmän vaikutusta ?- ja ?-reseptoreihin. Sillä ei ole lähes lainkaan morfiinin aiheuttamia oksentelevaikutuksia. Sen kemiallinen rakenne tekee desomorfiinista lipofiilisemmän kuin morfiini, mikä edistää sen tunkeutumista aivoihin ja johtaa suurempaan analgeettiseen tehoon. Sen analgeettinen teho on 8-10 kertaa suurempi, vaikutus alkaa nopeammin ja puoliintumisaika on lyhyempi kuin morfiinin, mikä selittää sen suuremman riippuvuuspotentiaalin. Lyhyen eliminaation puoliintumisajan vuoksi desomorfiiniriippuvaiset potilaat pistävät useammin kuin heroiiniriippuvaiset potilaat. Yksinkertainen ja halpa kotimainen tuotantoprosessi käsittää 80-400 mg kodeiinin keittämisen laimennusaineen (useimmiten maalin ohentimen, joka voi sisältää lyijyä, sinkkiä tai rautapitoisia aineita), bensiinin, suolahapon, jodin ja punaisen fosforin (jota raaputetaan tulitikkuaskien lyöntipinnoilta) kanssa. Tässä prosessissa desomorfiinia syntyy kodeiinista (3-metyylimorfiini) kahden välivaiheen kautta (?-kloorikodidi ja desokodiini). Prosessi kestää 10-45 minuuttia. Lopputuote on suspensio, joka sisältää desomorfiinia psykoaktiivisena ytimenä yhdessä kaikkien muiden tuotantoprosessiin osallistuvien aineiden kanssa. Krokodilin valmistukseen voidaan käyttää erilaisia primaariaineita, joten kemiallinen koostumus vaihtelee todennäköisesti käyttäjien välillä. Krokodil-näytteiden desomorfiinipitoisuus voi vaihdella jäljistä 75 prosenttiin. Suspensiota käytetään suonensisäisesti ilman minkäänlaista suodatinta, mikä selittää sen aiheuttamat valtavat kudosvauriot. Joskus reaktion päätyttyä lisätään heikkoa emästä, kuten savuketuhkaa tai bikarbonaattia, mikä ei kuitenkaan riitä nostamaan pH:ta yli 3:n.
Kliininen esittely
Desomorfiinin toistuva antaminen voi aiheuttaa fyysistä ja psyykkistä riippuvuutta, toleranssia ja vieroitusoireyhtymää, jos ainetta ei enää käytetä heroiinin tapaan. Muut vaikutukset ovat samanlaisia kuin opiaateilla, kuten miosis, punoitus, ummetus, virtsanpidätys, pahoinvointi, oksentelu, sedaatio ja hengityslama. Koska Krokodil sisältää runsaasti erilaisia myrkyllisiä sivutuotteita, Krokodilin injektio aiheuttaa välittömiä kudosvaurioita verisuonissa, lihaksissa ja luissa. Monijärjestelmäisiä elinten toimintahäiriöitä voi esiintyä, mukaan lukien kilpirauhasen (jodin vuoksi) ja rustojen (fosforin vuoksi) toimintahäiriöitä. Kroonisessa käytössä voi esiintyä myös raskasmetallimyrkytyksiä. Abskessin muodostuminen, tromboflebiitti, gangreeni, nekroosi ja autoamputaatio ovat yleisiä tapauksia. Iho irtoaa pistoskohdasta ja paljastaa usein alla olevan luun. Krokodilin haittavaikutukset eivät rajoitu paikallisiin vammoihin, vaan niihin kuuluvat keuhkokuume, sepsis, aivokalvontulehdus, osteomyeliitti ja osteonekroosi, neurologiset vammat (esim. motoriikan ja muistin heikkeneminen), haavaumat ja kudosvauriot injektiokohdasta kaukana olevissa kohdissa, maksavaurio, munuaisten vajaatoiminta ja kuolema. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa on niukasti tietoa, ja nykyiset tiedot ovat peräisin lähinnä joukkotiedotusvälineistä ja ”henkilökohtaisia lääkekokemuksia” sisältäviltä verkkosivustoilta saaduista omakohtaisista kertomuksista. Nämä komplikaatiot ilmenevät pian Krokodilin pistämisen jälkeen. Nykyiset kertomukset koskevat usein nuoria henkilöitä, jotka saapuvat päivystyspoliklinikalle vakavien komplikaatioiden vuoksi. Lisäksi kotitekoisessa huumausaineiden valmistuksessa yleisten käytäntöjen tiedetään voimistavan veren välityksellä tarttuvien virusten, kuten HIV:n ja hepatiitti C:n, leviämistä. Lyhyt vaikutusaika (noin 1,5 tuntia) ja alle tunnin aika, joka tarvitaan Krokodilin kotivalmistukseen, johtavat siihen, että Krokodil-narkomaanit joutuvat vieroitusoireita välttääkseen 24 tunnin päivittäiseen ruoanlaitto- ja ruiskutussykliin. Ruiskutettavan liuoksen korkeat jodipitoisuudet häiritsevät hormonitoimintaa aiheuttaen kilpirauhasen toimintahäiriöitä, kun taas korkeat raskasmetallipitoisuudet aiheuttavat keskushermostovaikutuksia, kuten puheen ja motoriikan heikkenemistä sekä muistin ja keskittymiskyvyn heikkenemistä. Punaisen fosforin aiheuttaman saastumisen vuoksi käyttäjille voi kehittyä leukojen osteonekroosi, joka kestää lääkehoitoa, leukojen leukojen alueelle.
Diagnostiikka
Koska saastuminen erilaisilla myrkyllisillä kemikaaleilla, jotka vaihtelevat eri käyttäjien välillä, on erittäin suurta, kemiallisen koostumuksen tieteellistä analyysia ei ole saatavilla. Desomorfiini voidaan havaita verinäytteistä parin tunnin kuluessa ja virtsanäytteistä 2-3 päivän kuluessa Krokodilin antamisesta. Rutiinitestejä akuutissa kliinisessä tilanteessa ei yleensä ole saatavilla. Diagnoosi perustuu sen vuoksi potilaan antamaan anamneesiin sekä kliiniseen oireiluun. Pian käytön jälkeen potilaiden fyysinen tutkimus on yhdenmukainen muiden opioidien nauttimisen/ruiskuttamisen kanssa. Vaikka tyypillisesti kuvataan laajoja kudosvaurioita, tämä voi näkyä myös potilailla, jotka saavat heroiinin käytöstä johtuvia iho- ja pehmytkudosinfektioita. Krokodilin kroonisilla käyttäjillä voi olla syytä tehdä seulonta raskasmetallimyrkytyksen varalta, kun otetaan huomioon valmistusprosessin aikana tapahtuva kontaminaatio.
Hoito
Alueilla, joilla Krokodilin käyttö on ongelmallista, asianmukaisen terveydenhuollon heikko saatavuus voi pahentaa kuvattuja komplikaatioita. Lääkärin apua haetaan tiettävästi vasta kudosvaurion myöhäisvaiheessa, ja se voi päättyä vakavaan silpomiseen, amputaatioon ja kuolemaan. Jos joku hakeutuu hoitoon, tarvitaan yleensä laajaa haavanhoitoa ja suonensisäistä antibioottikuuria. Monissa tapauksissa amputaatio on ainoa ratkaisu. Olemassa olevissa raporteissa on korostettu desomorfiinin suurta tehoa ja tarvetta usein tapahtuvaan uudelleen annosteluun, mikä voi johtaa päiväkausia kestäviin humalatiloihin. Näiden mässäilyjen aikana univaje, huono hygienia ja aliravitsemus altistavat käyttäjät lisäkomplikaatioiden riskille. Desomorfiinin tehon vaihtelut lisäävät käyttäjien yliannostuksen riskiä. Hoidossa on otettava huomioon paitsi paikallinen kudostuho, myös etäiset kudosvauriot ja monijärjestelmäiset elinvauriot, joita voi esiintyä. Hengityslaman yhteydessä voidaan antaa naloksonia (0,4-2 mg IV; toistetaan 2-3 minuutin välein, kunnes haluttu vaikutus on saavutettu).
Keskustelu tapauskysymyksistä
- Yksinkertainen ja halpa kotimainen tuotantoprosessi käsittää 80-400 mg kodeiinin keittämisen laimennusaineella (useimmiten maalin ohentimella, joka voi sisältää lyijyä, sinkkiä tai rautapitoisia aineita), bensiinillä, suolahapolla, jodilla ja punaisella fosforilla (jota raaputetaan tulitikkuaskien lyöntipinnoista). Tässä prosessissa desomorfiinia syntyy kodeiinista (3-metyylimorfiini) kahden välivaiheen kautta (?-kloorikodidi ja desokodiini). Prosessi kestää 10-45 minuuttia. Lopputuote on suspensio, joka sisältää desomorfiinia psykoaktiivisena ytimenä yhdessä kaikkien muiden tuotantoprosessiin osallistuvien aineiden kanssa.
- Kemiallisen rakenteensa vuoksi desomorfiini on lipofiilisempi kuin morfiini, mikä suosii tunkeutumista aivoihin ja johtaa korkeampaan analgeettiseen tehoon. Sen analgeettinen teho on 8-10 kertaa suurempi, vaikutus alkaa nopeammin ja puoliintumisaika on lyhyempi kuin morfiinin, mikä selittää sen suuremman riippuvuuspotentiaalin.