Kuka tahansa, joka tekee kehonhuoltoa, on joskus kohdannut tämän tilanteen: asiakas esittelee jyrkän, voimakkaan ja alaselkäkivun. Kipua on saattanut esiintyä nostamisen tai pitkäaikaisen istumisen yhteydessä, ja kipu on yleensä voimakkaampaa toisella puolella enemmän kuin toisella. Kipu voi säteillä pakaroihin ja ristiluuhun ja ehkä reiden sivulle ja alaraajoihin. Kipu voi pahentua pitkittyneessä istumisessa ja selkärangan taivutuksessa eteenpäin.
Selkälihassa on yksi tai useampi kiinteä, liikkuva 1,3 cm:n suuruinen kyhmy, joka painettaessa laukaisee selkä- ja iskiaskipua. Kuvat ovat W. David Bondin suosittelemia.
Lääkkeistä ei välttämättä ole apua, eikä asiakas yleensä pysty löytämään mukavaa asentoa. Asiakas on kokeillut kaikkea, käynyt kaikkialla, ja sinä olet hänen viimeinen toivonsa. Kun häntä pyydetään osoittamaan suurinta kipualuetta, hän osoittaa poikkeuksetta juuri sen luonnollisen ”kuopan” yläpuolelle ja sivulle, jossa selkä ja pakarat yhtyvät, lähelle multifidis-kolmiota. Kun kyseistä aluetta tunnustellaan, huomattavin löydös on yksi tai useampi kiinteä, liikkuva 1,3 cm:n kokoinen kyhmy, joka painettaessa toistaa asiakkaan valitukset selkäkivusta sekä ”iskiaskivusta”. Alla olevissa kuvissa kartoitetaan sijainti kahdella asiakkaalla. Asiakkaat huudahtavat usein: ”Siinä se on. Siitä kaikki kipuni tulevat!” Olet juuri löytänyt vaikeasti lähestyttävän ”selkähiiren”.”
Herkkä historia
Termi ”selkähiiri” on varsin söpö kuvaus hyvin kivuliaalle, mutta usein jopa selkäkipuasiantuntijoiden huomiotta jättämälle ongelmalle. E. Ries kutsui sitä alun perin ”episacroiliac lipoomaksi” vuonna 1937,1 ja Peter Curtis nimesi sen myöhemmin ”selkähiireksi” vuonna 1993.2
Koskettelin selkähiirtä ensimmäisen kerran, kun opettelin erilaisia pehmytkudostekniikoita kiropraktikkokoulussa. Kun tunnustelin ristiluun aluetta, tunsin näitä pieniä, kiinteitä, lihaksikkaita mutta liikkuvia kyhmyjä. Tiukka painallus suoraan kyhmyihin aiheutti kipua ja arkuutta sekä paikallista säteilyä ristiluun ja lonkan alueelle. Luullen, että ne olivat triggerpistekyhmyjä, käytin suoraa ja syvää iskeemistä puristusta, mikä vain pahensi kipua. Tämä ei kuitenkaan estänyt minua käyttämästä syvempää painetta, sillä kyseessä ei todellakaan ollut luu, ja meidät opetettiin soveltamaan triggerpistehoitoa pehmytkudoskyhmyihin. Ne näyttivät olevan selviä, liikkuvia ja kapseloituja massoja, jotka muistuttivat paljon ihonalaista lipoomaa eivätkä lainkaan luurankolihaksia. Lisäksi olin törmännyt moniin ihonalaisiin lipoomiin selän alueella, ja ne olivat aina samanlaisia: liikuteltavia, ei-herkkiä ”nopeuskuoppia”, jotka aiheuttivat kipua vain silloin, kun ne puristivat alapuolella olevaa pehmytkudosta.
Subkutaanisia lipoomia esiintyy kaikkialla kehossa, ne kasvavat hitaasti ajan mittaan ja niillä on vain kosmeettista merkitystä. Selkähiirtä esiintyy kuitenkin vain ristiselän alueella, ja se on yleensä arka ja ajoittain kivulias. Lisäksi selkähiiri näyttää ilmaantuvan yhtäkkiä selkään kohdistuneiden traumojen jälkeen, kuten moottoriajoneuvo-onnettomuuksissa tai kenties nostovamman jälkeen.3 Kyhmyjen koko ei muutu ja ne pysyvät samoina riippumatta annetusta pehmytkudoshoidosta, joten ne eivät voisi olla lihaksia. Mutta miksi lipooma olisi sekä arka että sijainniltaan ennustettava?
Kuva 1. Lannerangan subfaskiaalinen rasvakerros.
Selkälihasta ehkä kuvaavampi termi kuin selkälihasta on itse asiassa ”lannerangan faskiaalinen rasvatyrä” W. S. C. Copemanin ja W. L. Ackermanin kuvaamana.4 Joitakin muita termejä ovat esim: Lannerangan faskiaalinen rasvatyrä syntyy, kun lannerangan subfaskiaalinen rasvakerros (ks. kuva 1) työntyy lannerangan yläpuolella olevan thoraco-dorsaalisen faskian (ks. kuva 2) läpi ja jää jumiin ja tulehtuu. Mekanismi näyttää johtuvan faskian anatomisesta viasta tai heikentyneestä alueesta, joka sisäisen paineen kasvaessa sallii rasvalohkojen työntyä faskian läpi.7 Kun rasva on työntynyt, se jää loukkuun, ja laajentuneena, tulehtuneena tyrnä muutoin joustamattomassa kuitukapselissa syntyy kivun aiheuttaja. Lipooman painaminen ei työnnä sitä takaisin faskian läpi, vaan se vain tulehduttaa revennyttä faskiaa entisestään. Näitä tyriä esiintyy ennustettavissa olevissa paikoissa suoliluun harjalla ja ristiluussa hyvin lähellä luonnollista kuoppa-aluetta (ks. kuva 3). Ne ovat myös noin kolme kertaa yleisempiä naisilla, erityisesti kohtalaisen lihavilla naisilla.8
Kuva 2. Yläpuolinen thoraco-dorsaalinen fascia.
Vuosien varrella olen kohdannut myös monia episakraalisia lipoomia, ja olen aina hämmästynyt positiivisen ”ovikello-merkin” voimakkuudesta. Se on luotettava merkki sikäli, että luja painallus toistaa yleensä täsmälleen sen valituksen, jonka asiakas kertoo oireistossaan. Suora paine jopa toistaa iskias- tai radikulaarityyppisen kivun ilman, että iskiashermoa venytetään ja ilman, että lannerangan fasetti- tai ristiluunivelet liikkuvat. Tässä suhteessa se on samanlainen kuin aktiivinen triggerpiste, jossa on viittausvyöhyke. Mutta jos kyseessä ei ole puhtaasti lihasongelma, ei nivel- eikä hermo-ongelma, niin miten selkähiiri vallataan?
Kuva 3. Iliac crest and sacrum.
Kivun kiertokulku
Tyypilliset ”selkähiiri”-asiakkaat ovat valitettavasti yleensä käyneet läpi hoitoprotokollien skaalan. He ovat käyneet ja saaneet arvioita useilta asiantuntijoilta, mukaan lukien akupunktio, kiropraktiikka, ortopedia, neurologia, psykologia jne. Heillä on ehkä diagnosoitu myofaskiaalinen kipuoireyhtymä, fibromyalgia, krooninen alaselkäkivun rasitus tai fibroosiitti sekä niveltulehdus, välilevytyrä jne. Heille on saatettu tehdä röntgenkuvauksia, magneettikuvauksia tai hermojohtumistutkimuksia, joiden tulokset ovat yleensä olleet negatiivisia tai vähäisiä. Tai heillä voi olla pieni välilevyn pullistuma ilman hermopuristusta, mutta kipu muistuttaa täsmälleen välilevytyrää.
Selkäkipuasiantuntijat näyttävät keskittyvän välilevyyn ja hermoihin, vaikka nämä lipoomat ovat helposti tunnusteltavissa. Monille on annettu epiduraalipistoksia tuloksetta. Minulla on ollut asiakkaita, jotka on leikattu välilevytyrästä, mutta jotka silti viittaavat selkähiireen suurena osuutena leikkauksen jälkeisestä kivusta. Sitä pidetään ehkä diagnostisena diagnoosina lannerangan faskiaalisen rasvatyrän olemassaolosta, jos paikallinen puudutusaineinfiltraatio poistaa kivun. Monet asiakkaat eivät kuitenkaan halua maksaa noin 150 dollaria muutaman tunnin helpotuksesta. Monet ovat käyneet läpi kipupillereiden karusellin ja ottaneet cocktailin kipu- ja tulehduskipulääkkeitä, vaikka kipu ei koskaan todella katoa. Digitaalisella tunnustelulla, jossa hierojat ja kehonhuoltajat ovat yleensä erinomaisia, voidaan saada runsaasti tietoa. Asiakkaan, jolla on sietämätöntä alaselkäkipua, selkähiiren läsnäolo ja lipooman kohdalla toistuva kipu, pitäisi johtaa hierojaa kohti manuaalista pehmytkudoshoitoa lannerangan faskiaalisen rasvatyrän vuoksi, ellei toisin todisteta.
Avenues of Relief
Jos selkähiiri ei reagoi konservatiiviseen hoitoon, suosittelen, että asiakas ottaa yhteyttä perushoitolääkäriinsä, kiropraktoriinsa tai akupunktiolääkäriin, ja pyytää lisäarviointia. Lääkäri voi pistää selkähiireen paikallispuudutetta, mikä voi auttaa tilapäisesti. Akupunkturistien käyttämät kuivaneulatekniikat voivat auttaa vähentämään kuitukapselin jännitystä. Erinomaisia tuloksia voidaan saada myös paikallisella sähköstimulaatiolla. Ehkä ainoa pysyvä parannuskeino selkähiireen on sen poistaminen ja poistaminen. Ne potilaat, jotka ovat sananlaskunsa päässä, lähetän tyrän korjausasiantuntijalle. Kun rasvatyrä on poistettu, faskiaalinen repeämä korjataan, ja asiakas nauttii pysyvämmästä ja joskus dramaattisesta helpotuksesta. Yksi ongelma on se, että niin monet lääkärit eivät tunnista tätä vaivaa; heillä on taipumus jättää sen olemassaolo huomiotta ja siten rajoittaa hoitovaihtoehtoja.
Selän hiiri on melko yleinen ongelma, joka ensi näkemältä saattaa oireiltaan muistuttaa välilevytyrää. Se voi olla vastuussa merkittävästä alaselkäkivusta, joka puuttuu positiivisista diagnostisista tutkimuksista. Huomattava kivun taso voi aluksi pelottaa kehonhoitajaa. Jos terapeutti kuitenkin ensin tunnistaa faskiaalisen rasvatyrän olemassaolon, palpaatio vahvistaa tilan. Konservatiivinen hoito, jossa keskitytään kivun lievittämiseen ja faskiaalisen repeämän hoitoon pikemminkin kuin tulehtuneen, tyrähtäneen ja turvotetun rasvalohkon triggerpistehoitoon, on hyödyllisintä. Muutokset elämäntavoissa ja liikunnassa voivat auttaa lievittämään tilaa entisestään, ja muita hoitovaihtoehtoja on aina saatavilla, jos selkähiiri ilmaantuu.
Selkähiiren rauhoittaminen
Olen toiminut viimeiset 10 vuotta Touch Therapy Massage Instituten palpaatio- ja biomekaniikkakurssien jatkokurssin ohjaajana. Jokaiselta 20-22 opiskelijan kurssilta löytyy vähintään kahdesta neljään henkilöä, joilla on arka episakraalinen lipooma. Kerron heille, että kun minulla on asiakas, jolla on ilmeinen selkähiiri, noudatan seuraavia sääntöjä:
Ei saa painaa syvälle.
Se voi vain pahentaa tyrä. Syvää painetta saa ja pitääkin kohdistaa ympäröivään paraspinaaliseen ja lonkan lihaksistoon (asiakkaan mukavuuden salliessa), mutta vältä painetta suoraan lipoomaan. Koska kyseessä on faskiaalinen ongelma, venytän thoraco-dorsaalista faskiaa. Sovellan triggerpistehoitoa ympäröivään lihaksistoon ja urheiluhierontaa alaselkään, jättäen jälleen kerran itse lipooman ulkopuolelle.
Ei saa venyttää alaselkää.
Monet asiakkaat kokevat, että heidän on venytettävä alaselkää, tavallisesti koskettamalla varpaitaan tai kiertämällä. Tämä ongelma on kehittynyt luontaisen faskiaalisen heikkouden tai virheellisen biomekaniikan kautta, ja kun asiakas aiheuttaa lisäpainetta kuitukapseliin, tulehdus voi pahentua. Suosittelen venyttelyä, kun selkäkipu paranee yli 50 prosentin tasolle, mutta en ennen sitä. Kun venytän reisilihaksia, asiakkaan on aina seistävä ja jalka nostettava tuolille tai johonkin vyötärön korkeudelle.
Älä suosittele liikuntaa.
Liikunnalla on taipumus pahentaa ongelmaa ainakin siihen asti, kunnes asiakas paranee yli 50 prosentin kiputason. Monet tapaamani asiakkaat itse asiassa pahentavat selkähiirtä tehdessään jonkinlaista liikuntaa. Heillä on virheellinen käsitys, että kivulias pehmytkudos tarvitsee liikuntaa, joten heillä on taipumus liioitella sitä. Kun tilanne paranee hoidon myötä, lievää liikuntaa olisi lisättävä. Suosittelen tai chi:tä, qigongia tai uintia parhaina harjoituksina sellaiselle, jolla on selkähiiri.
Käyttäkää jäätä.
Koska selkähiiri aiheuttaa tulehduksen, jäällä on taipumus rauhoittaa hermoja ja jäähdyttää lämpöä. Hoidon jälkeen kehotan asiakasta menemään kotiin ja käyttämään jäätä muutaman minuutin ajan kerrallaan. Kun hänen vointinsa paranee, kerron hänelle, että hän voi alkaa käyttää lämpöä, kunhan hän ei nukahda lämmitystyynyn päälle.
Vältä kovalla alustalla makaamista.
Jotkut asiakkaat ovat kuulleet, että selkäkivun takia pitäisi maata kovalla alustalla. Tämä voi pitää paikkansa joidenkin vaivojen kohdalla, mutta ei selkähiiren kohdalla. Kapseliin kohdistuva paine voi pahentaa tilaa ja aiheuttaa lisätulehdusta.
Vältä pitkää istumista.
Pitkään jatkuva istuminen ja/tai pitkäkestoinen ajaminen yleensä pahentaa tilaa ensin lipooman suoran puristumisen ja sitten alaselän kunnon heikkenemisen kautta. Kinkkulihaksilla on taipumus kiristyä ja vatsalihakset heikentyä. Tämä saa alaselän lihaksiston kiristymään, mikä lisää painetta faskiaan. Jos asiakas viettää tuntikausia liikenteessä, alaselän tukityynystä tai rullitetusta pyyhkeestä on apua.
W. David Bond on Etelä-Kaliforniassa toimiva kiropraktikko. Hän on erikoistunut akuutin, kroonisen ja myofaskiaalisen kivun hoitoon. Hän suoritti kiropraktiikan tohtorin tutkinnon Los Angeles College of Chiropracticissa vuonna 1987. Hänellä on Kalifornian osavaltion lisenssi Qualified Medical Evaluator ja American Academy of Pain Managementin myöntämä kivunhoitodiplomi. Hän on opettanut kehittyneitä hieronta- ja tunnustelutekniikoita Touch Therapy Massage Institutessa vuodesta 1993 lähtien, ja hän on Essential Chiropractic Centerin perustaja ja klinikan johtaja Encinossa, Kaliforniassa. Hänet tavoittaa osoitteesta [email protected].
1. Ries, E. Episacraliliac Lipoma. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1937, 34:490.
2. Curtis, Peter. Selkähiirtä etsimässä. Journal of Family Practitioners. 1993, Jun; 36(6): 657-9.
3. Copeman, W.S.C., and Ackerman, W.L. Edema or herniations of fat lobules as a cause of lumbar and gluteal fibrositis. Archives of Internal Medicine. 79:22, 1947.
4. Copeman, W.S.C., ja Ackerman, W.L. Selän fibroosiitti. Quarterly Journal of Medicine. 1944; 13:37-51.
5. Collee, G., Dijkmans, B.A.C., Vandenbroucke, J.P., Cats, A. Iliac crest pain syndrome in low back pain: Frekvenssi ja ominaisuudet. Journal of Rheumatology. 1991;18(7):1060-3.
6. Bauwens, P. ja Coyer, A. Multifidis-kolmio-oireyhtymä alaselkäkivun syynä. British Medical Journal, Nov. 1955, 1306-7.
7. Singewald, M. Sacroiliac lipimata – usein tunnistamaton syy alaselkäkipuihin. Bull. John Hopkins Hospital. 118:492-498, 1966.
8. Pace, J. Episacroiliac lipoma. American Family Physician. 1972, syyskuu, 70-3.