Milloin Medicare on toissijainen maksaja?
Tilanteissa, joissa Medicare on toissijainen maksaja, se kattaa edelleen kaikki samat asiat kuin ensisijainen maksaja tilanteessa – ne ovat vain toisena kattavuuden jälkeen ensisijainen maksaja huolehtii niin paljon kuin he voivat. Ensisijainen maksaja ei välttämättä kata joitakin asioita, joita Medicare kattaa, ja päinvastoin, joten on erityisen mukavaa, että terveydenhuoltokustannukset katetaan molemmista lähteistä.
Varmista, että terveydenhuollon tarjoajasi tietävät, että sinulla on muitakin vakuutuksia kuin vain Medicare. Tämä auttaa virtaviivaistamaan laskutusprosessia ja tekee laskutusvirheistä vähemmän todennäköisiä. Se poistaa myös sekaannukset siitä, onko Medicare ensisijainen maksajasi vai ei.
Tilanteita, joissa Medicare on toissijainen maksaja, ovat muun muassa seuraavat:
- Olet ryhmäterveyssuunnitelman (Group Health Plan, GHP) piirissä työsuhteen, itsenäisen ammatinharjoittamisen tai puolison työsuhteen kautta JA työnantajalla on yli 20 työntekijää.
- Olet työkyvytön ja kuulut ryhmäterveyssuunnitelman (Group Health Plan, GHP) piiriin työsuhteen, puolison työsuhteen tai puolison työsuhteen kautta JA työnantajalla on yli 100 työntekijää.
- Sinulla on ESRD, kuulut COBRA:n piiriin Medicaren lisäksi ja olet 30 ensimmäisen kuukauden aikana oikeutettu Medicareen.
- Sinulla on Medicare ja olet joutunut onnettomuuteen, johon liittyy omavastuu- tai vastuuvakuutus.
- Olet työkorvauksen piirissä.
Jos vakuutustilanteesi muuttuu työnantajan kanssa – esimerkiksi et työskentele enää työnantajalle tai vakuutusturvasi muuttuu – ilmoita siitä Medicareen. Kun Medicare on toissijainen maksaja, on myös sinun tehtäväsi varmistaa, että Medicare-laskusi maksetaan edelleen ajallaan, mukaan lukien vakuutusmaksusi ja kaikki ne osat, joita Medicare ei kata laskun loppuosasta.
Mitä tapahtuu, kun ensisijainen maksajasi ei maksa?
Joskus ensisijainen maksajasi ei ehkä tule apuun silloin, kun tarvitset sitä eniten. Voi olla tilanteita, joissa se lupaa korvauksen tietystä palvelusta tai hoidosta, mutta sitten se ei korvaa sitä. Ensisijaisena maksajana se voi todella vahingoittaa taskujasi, vaikka Medicare auttaisikin sinua.
Onneksi toissijaista maksajaa koskevan Medicare-lainsäädännön mukaan on olemassa säännös, jota kutsutaan ”ehdolliseksi maksuksi” ja joka auttaa kattamaan palvelut puolestasi samalla, kun vaadit ensisijaista maksajaa kattamaan palvelut. Medicare maksaa laskun, minkä jälkeen useimmissa ehdollisen maksun tapauksissa voit palkata asianajajan nostamaan kanteen, haastamaan oikeuteen tai ryhtymään muihin oikeustoimiin ensisijaista maksajaa vastaan saadaksesi hänet kattamaan palvelusi.
Medicare maksaa näitä ehdollisia maksuja vain, jos on ”näyttöä siitä, että ensisijainen suunnitelma ei maksa ajoissa” palveluita, joita sen pitäisi maksaa. Jos palkkaat asianajajan, varmista, että ilmoitat asiasta Medicaren Benefits Coordination & Recovery Centerille. Kyseinen osasto tutkii tapauksen ja selvittää, mitkä maksut on suoritettu ehdollisesti. Jos ensisijaista maksajaa vastaan nostetusta kanteesta saadaan jonkinlainen sovinto, palkinto tai korvaus, Medicare perii ehdollisen maksun kaikki kustannukset takaisin. Jos sovintoa ei synny, maksulle alkaa kertyä korkoa.
Jos sinulla on muita kysymyksiä siitä, mikä vakuutus maksaa ensin tai jos vakuutuksesi muuttuu, ota yhteyttä Benefits Coordination & Recovery Centeriin. Voit soittaa heille numeroon 855-798-2627 maanantaista perjantaihin klo 8.00-20.00 EST (paitsi juhlapyhinä).