By Leave a Comment on Mitraaliläpän prolapsi ja mitraaliläpän regurgitaatio urheilijoilla

Mitraaliläpän regurgitaatioon on monia syitä, muun muassa mitraaliläpän prolapsi, infektiivinen endokardiitti, reumaattinen sydänsairaus, sidekudossairaudet, sepelvaltimotauti ja laajentunut kardiomyopatia.2 Mitraaliläpän prolapsi on yleisin läppäpoikkeavuus väestössä, 2-3 %:lla ihmisistä, ja se on myös yleisin syy mitraaliläpän regurgitaatioon urheilijoilla.5,6

Mitraaliläpän sairaus on ollut erityisen kiinnostuksen kohteena urheilu- ja liikuntakardiologian piirissä, ja se on tullut tunnetuksi kahden Chicagon maratonjuoksuun osallistuneen äkillisen sydänkuoleman jälkeen. Chad Schieber, 35-vuotias muuten terve mies, ja Rachael Townsend, 29, fyysisesti hyväkuntoinen nuori nainen, molemmat romahtivat ja kuolivat tämän maratonin aikana vuonna 2007 ja vuonna 2003.13 Molemmilla osallistujilla todettiin mitraaliläpän prolapsi, mikä herätti paljon keskustelua mitraaliläpän prolapsin osuudesta heidän kuolemaansa. Tässä analyysissä pyrimme määrittelemään mitraaliläpän prolapsin, tunnistamaan sen esiintymisen urheilijoilla, tarkastelemaan tämän poikkeavuuden fysikaalisia ja kaikukardiografisia löydöksiä, yksilöimään suuren riskin piirteet ja haitallisten lopputulosten riskin sekä hahmottelemaan konsensussuosituksia, jotka koskevat urheilijoiden osallistumista kilpaurheiluun, jos heillä on mitraaliläpän prolapsi ja myös mitraaliregurgitaatio.

Mitraaliläpän prolapsi

Mitraaliläpän prolapsi määritellään jommankumman tai molempien mitraaliläpän läppien siirtymiseksi annuluksen ulkopuolelle vasempaan eteiseen systolen aikana.1 Historiallisesti mitraaliläpän prolapsi-oireyhtymää on kuvattu siten, että potilailla on esiintynyt rintakipua, rytmihäiriöitä, endokardiittia, ohimeneviä iskeemisiä kohtauksia ja jopa autonomista epävakautta.14 Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että näitä oireita ei esiinny yleisemmin potilailla, joilla on mitraaliläpän prolapsi, verrattuna yleiseen väestöön.12 Enemmistö potilaista pysyy oireettomana, ja diagnoosi tehdään usein satunnaisesti fyysisessä tutkimuksessa ja/tai kaikukardiografiassa.12

Klassinen löydös fyysisessä tutkimuksessa on keskellä systoleja oleva naksaus. Tähän voi liittyä systolinen sivuääni, jos mitraaliläpän regurgitaatio on merkittävä. Kaikukardiografiassa mitraaliläpän prolapsi ilmenee, kun toinen tai molemmat läpät työntyvät yli 2 mm annuluksen ulkopuolelle vasempaan eteiseen systolen aikana parasternaalisessa pitkällä akselilla ja/tai apikaalisessa neljän kammion näkymässä.1,7

Potilaat, joilla on mitraaliläpän prolapsi, luokiteltiin kahteen ryhmään: niihin, joilla on paksuuntuneita ja redundantteja mitraaliläpän läppiä (”klassiset läpän läpät”), ja niihin, joilla niitä ei ole (”ei-klassiset läpän läpän läpän läpän läpän läpät”), ja yritettiin näin tunnistaa riskipotilaita.8 Marks ja muut havaitsivat, että klassisen muodon omaaville potilaille kehittyi todennäköisemmin infektiivinen endokardiitti (3,5 prosenttia vs. 0 prosenttia), keskivaikea tai vaikea mitraaliläpän regurgitaatio (12 prosenttia vs. 0 prosenttia) ja he tarvitsivat lopulta mitraaliläpän vaihdon (6,6 prosenttia vs. 0,7 prosenttia). Aivohalvauksen esiintyvyys oli kuitenkin samankaltainen näiden kahden alatyypin välillä (7,5 ja 5,8 prosenttia).8

Potilailla, joilla on mitraaliläpän prolapsi ilman mitraaliregurgitaatiota, sydänperäisen äkkikuoleman esiintyvyys on 2 potilasta 10 000:ta kohti vuodessa.10 Tämä ei luultavasti ole yleisempää kuin väestössä yleensä, ja sitä esiintyy useammin iäkkäillä potilailla, joilla on systolinen toimintahäiriö tai vaikea mitraaliregurgitaatio.7,16 Kuolinsyyksi arvellaan kammiovärinää, vaikka syy-yhteyttä ei ole osoitettu.

American Heart Association ja American College of Cardiology julkaisivat vuonna 2015 seuraavat suositukset, jotka koskevat mitraaliläpän prolapsipotilaiden osallistumista urheiluun:7

  1. Urheilijat, joilla on MVP – mutta joilla ei ole mitään seuraavista piirteistä – voivat harrastaa kaikkia kilpailulajeja:
    1. aiempi synkopee, jonka arvioidaan todennäköisesti olevan rytmihäiriöperäistä.
    2. pitkäaikainen tai toistuva ja ei-pitkäaikainen supraventrikulaarinen takykardia tai usein esiintyvät ja/tai monimutkaiset kammiotakyarytmiat ambulatorisessa Holter-monitoroinnissa.
    3. vakava mitraaliregurgitaatio arvioituna värivirtauskuvantamisella.
    4. LV:n systolinen toimintahäiriö (ejektiofraktio alle 50 %).
    5. aikaisempi embolinen tapahtuma.
    6. perhehistoriassa MVP:hen liittyvä äkkikuolema.
  2. Aurheilijat, joilla on MVP:tä ja jokin edellä mainituista taudin tunnusmerkeistä, voivat osallistua vain matala-intensiteettisiin kilpaurheilulajeihin (luokka IA). Esimerkkejä ovat keilailu, golf ja kivääriammunta.4

Euroopan kardiologiyhdistys julkaisi samanlaiset suositukset kilpaurheiluun osallistumisesta, mutta lisäsi myös, että niiden, joilla on pitkä QT-väli, ei tulisi harrastaa kilpaurheilua.4 Kaikkien urheilijoiden, joilla on mitraaliläpän prolapsi, tulisi käydä vuosittaisessa seurannassa kardiologin vastaanotolla edellä mainittujen suuren riskin piirteiden tai mitraaliregurgitaation etenemisen seuraamiseksi.

Lääkehoidon osalta beetasalpaajia voidaan käyttää oireiden lievittämiseen ennenaikaisista eteis- tai kammiosupistuksista. Sydämentykytystä on arvioitava ambulatorisella elektrokardiografisella seurannalla, ja kammiotakykardian havaitsemisen jälkeen on tehtävä elektrofysiologinen tutkimus ICD:n tarpeen määrittämiseksi.12. 12

Mitraaliläpän regurgitaatio

Suurimmalla osalla urheilijoista, joilla on diagnosoitu mitraaliläpän sairaus, on primaarinen läppävikainen mitraaliläpän regurgitaatio, joka on seurausta myksomatoottisesta taudista.3 Joillakin henkilöillä voi esiintyä oireita, jotka ilmenevät hengenahdistuksena rasituksessa ja rasituksen sietokyvyn heikkenemisenä, kun taas toisilla henkilöillä oireet voidaan diagnosoida satunnaisesti fyysisessä tutkimuksessa. sivuääni kuvataan holosystolisena, korkeataajuisena, puhaltavana sivuäänenä, joka kuuluu parhaiten huipussa ja säteilee kainaloon. Mitraaliregurgitaatio kuvataan kaikukardiografiassa mittaamalla regurgitaatiosuihkun pinta-ala, PISA-menetelmä (proximal isovelocity surface area), jossa käytetään suihkun leveyttä ja nopeutta4 , vasemman kammion ejektiofraktio ja vasemman kammion loppudiastolinen ulottuvuus, joiden avulla voidaan määritellä taudin vaikeusaste. Lisäksi vena contracta -menetelmässä käytetään regurgitaatiosuihkun leveyttä potilaiden luokittelemiseksi lievään tautiin (<0,3 cm), keskivaikeaan (0,3-0,6 cm) ja vaikeaan (>0,6 cm).4 Useimmat potilaat, joilla on lievä tai keskivaikea tauti, ovat oireettomia.3 Urheiluharjoittelun aiheuttaman vasemman kammion laajenemisen ja vaikean mitraaliregurgitaation aiheuttaman laajenemisen erottaminen toisistaan on hankalaa silloin, kun vasemman kammion loppudiastolinen ulottuvuus on alle 60 mm3 . Vasemman kammion kammiot, jotka ylittävät 60 mm, johtuvat todennäköisemmin vaikeasta mitraaliregurgitaatiosta läppävian yhteydessä. Kestävyysharjoittelun ja siihen liittyvän suuren sydämen tehon yhdistelmä voi synergisesti lisätä LV:n laajenemista enemmän kuin mitä pelkän MR:n avulla voidaan havaita. Siksi on toimittava varovaisesti, kun tehdään kliinisiä ja kirurgisia potilashoitopäätöksiä LV:n mittojen perusteella kestävyysurheilijoilla, joilla on MR.

Potilailla, joilla on mitraaliläpän prolapsi ja merkittävä mitraaliläpän regurgitaatio, on suurentunut sydänperäisen äkkikuoleman riski, joka on arviolta 0,9-1,9 prosenttia vuodessa, mikä on paljon suurempi kuin potilailla, joilla on vain mitraaliläpän prolapsi, tai väestössä yleensä.10,11

Aurheilijoille, joilla on mitraaliläpän regurgitaatio, tulisi tehdä vuosittaiset arvioinnit, mukaan lukien lääkärintarkastus, kaikukardiografia ja rasituskuormituskokeet, jotka simuloivat aktiivisuuden määrää, johon he osallistuvat. Varovaisuutta on noudatettava myös niiden potilaiden kohdalla, joilla on mitraaliregurgitaatio muista syistä, kuten infektioperäisestä endokardiitista tai rupturoituneesta sointukielekkeestä, sillä heillä voi olla suurentunut riski mitraaliläpän sairauden äkilliseen pahenemiseen.3

American Heart Association ja American College of Cardiology julkaisivat vuonna 2015 seuraavat suositukset urheilijoista, joilla on mitraaliregurgitaatio:3

  1. Aurheilijat, joilla on MR, olisi arvioitava vuosittain sen määrittämiseksi, voidaanko urheiluun osallistumista jatkaa (luokka I; todistustaso C).
  2. Harjoituskoe, joka on tehty vähintään kilpailussa saavutetulle aktiivisuustasolle, ja harjoittelurytmi on hyödyllinen, kun halutaan vahvistaa oireeton tila potilailla, joilla on MR-oireyhtymässä ilmenevä liikerajoitustila (luokka I; todistustieto C).
  3. Aurheilijat, joilla on lievä tai keskivaikea MR ja joilla on sinusrytmi, LV:n koko ja toiminta ovat normaalit ja keuhkovaltimopaineet ovat normaalit (vaihe B), voivat osallistua kaikkiin kilpaurheilulajeihin (luokka I; näyttöaste C).
  4. On kohtuullista, että urheilijat, joilla on keskivaikea MR ja jotka ovat sinusrytmissä ja joilla on normaali LV:n systolinen toiminto levossa, ja joilla on lievä LV:n suurentuminen (yhteensopiva sen suurentumisen kanssa, joka voi johtua pelkästään urheiluharjoittelusta ), voivat osallistua kaikkiin kilpaurheilulajeihin (vaihe B) (luokka IIa; näyttöaste C).
  5. Aurheilijat, joilla on vaikea MR sinusrytmissä ja joilla on normaali LV:n systolinen toiminta levossa ja lievä LV:n laajentuma (yhteensopiva sen kanssa, joka voi johtua pelkästään urheiluharjoittelusta ), voivat osallistua matala- ja joihinkin keski-intensiteettisiin urheilulajeihin (luokat IA, IIA ja IB) (vaihe C1) (luokka IIb; todistustaso C).
  6. Urheilijat, joilla on MR ja selvä LV:n laajeneminen (LVEDD-arvot ‡65 mm tai ‡35.3 mm/m2 tai ‡40 mm/m2 ), keuhkoverenpainetauti tai minkä tahansa asteinen LV:n systolinen toimintahäiriö levossa (LV:n ejektiofraktio <60 % tai LVESD >40 mm) eivät saisi osallistua mihinkään kilpaurheilulajeihin, mahdollista poikkeusta lukuun ottamatta matala-intensiteettisiä IA-luokan urheilulajeja (luokka III; Näyttöaste C).
  7. Aurheilijoiden, joilla on ollut eteisvärinä ja jotka saavat pitkäaikaista antikoagulaatiota, ei tulisi osallistua urheiluun, johon liittyy minkäänlainen ruumiinkosketuksen riski (luokka III; näyttöön perustuva taso C).

Nämä suositukset ovat kaikki näyttöön perustuvaa tasoa C, ja ne heijastavat asiantuntijalausuntoja. Siksi niitä olisi käytettävä yksittäistapausten yhteydessä kaikissa keskusteluissa ja yhteisessä päätöksenteossa, jotka koskevat urheiluun osallistumisen rajoittamista. Tarvitaan lisätutkimuksia mitraaliarvotautien merkityksen selvittämiseksi urheilijoilla.

  1. Jeresaty RM. Mitraaliläpän prolapsi: määritelmä ja merkitys urheilijoilla. J Am Coll Cardiol 1986;7:231-6.
  2. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Task Force 3: valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2005;45:1334-40.
  3. Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Kelpoisuus- ja hylkäyssuositukset kilpaurheilijoille, joilla on sydän- ja verisuonipoikkeavuuksia: Task Force 5: valvular heart disease: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66:2385-92.
  4. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45.
  5. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, Ilstrup DM, Tajik AJ. Echokardiografisesti dokumentoitu mitraaliläpän prolapsi– 237 potilaan pitkäaikaisseuranta. N Engl J Med 1985;313:1305-9.
  6. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1999;341:1-7.
  7. Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Pyeritz RE, Towbin JA, Udelson JE. Task Force 4: HCM ja muut kardiomyopatiat, mitraaliläpän prolapsi, sydänlihastulehdus ja Marfanin oireyhtymä. J Am Coll Cardiol 2005;45:1340-5.
  8. Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, Ferre M, Weyman AE. Mitraaliläpän prolapsipotilaiden korkean ja matalan riskin alaryhmien tunnistaminen. N Engl J Med 1989;320:1031-6.
  9. Pelliccia, A. Risk of Sudden Cardiac Death In Athletes (9/24/2015). UpToDate.
  10. Kligfield P, Levy D, Devereux RB, Savage DD. Rytmihäiriöt ja äkkikuolema mitraaliläpän prolapseissa. Am Heart J 1987;113:1298-307.
  11. Kligfield P, Devereaux RB. Onko mitraaliläppäprolapsipotilas, jolla on suuri äkkikuoleman riski, tunnistettavissa? In: Dilemmas in clinical cardiology, Cheitlin MD (Ed), FA Davis, Philadelphia 1990. s.143.
  12. Griffin, B. Manual of Cardiovascular Medicine. Neljäs painos. 2013. 280-2.
  13. ARA Staff (2011, October 13). Marathoning with Mitral Valve Prolapse. Haettu 11. syyskuuta 2016 osoitteesta http://www.americanrunning.org/w/article/marathoning-with-mitral-valve-prolapse.
  14. Delling, F. N., & Vasan, R. S. (2014). Epidemiology and Pathophysiology of Mitral Valve Prolapse: New Insights Into Disease Progression, Genetics, and Molecular Basis. Circulation, 129(21), 2158-2170. doi:10.1161/circulationaha.113.006702
  15. Tan, T. C. (2015, January 19). Mitraalipatologian tranthorakaalisen echokardiografian ja transesofageaalisen echokardiografian vakionäkymät, jotka jokaisen kirurgin tulisi tietää. Annals of Cardiothoracic Surgery, 4(5).
  16. Narayanan K, Uy-Evanado A, Teodorescu C, et al. Mitral valve prolapse and sudden cardiac arrest in the community. Heart Rhythm 2016;13:498-503.
Share via:

Kliiniset aiheet: Rytmihäiriöt ja kliininen EP, sydämen vajaatoiminta ja kardiomyopatiat, noninvasiivinen kuvantaminen, keuhkoverenpainetauti ja laskimotromboembolia, urheilu- ja liikuntakardiologia, läppävika, ateroskleroottiset sairaudet (CAD/PAD), implantoitavat laitteet, SCD/kammioperäiset rytmihäiriöt, eteisvärinä/yläkammioperäiset rytmihäiriöt, keuhkoverenpainetauti, kaikukardiografia/ultraäänitutkimus, urheilu ja liikunta ja EKG ja rasituskokeet, urheilu ja liikunta ja kuvantaminen, mitraaliregurgitaatio

Avainsanat: Athletes, Atrial Fibrillation, Axilla, Cardiac Output, High, Cardiomyopathy, Dilated, Chest Pain, Coronary Artery Disease, Kuolema, Äkillinen, Cardiac, Dilataatio, Dyspnea, Echokardiografia, Elektrokardiografia, Ambulatorinen, Elektrofysiologia, Endokardiitti, Liikuntatesti, Rasitustesti, Rasituksen sietokyky, Sydämen eteiset, Sydämen kammiot, Hypertension,

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.