Tapaa Betty, tyypillinen ikääntyvä amerikkalainen. Hän viettää 82-vuotiaana lähes yhtä paljon aikaa lääkäreiden kanssa kuin lastenlastensa kanssa. Hänen on pakko. Hän käyttää seitsemää reseptilääkettä korkean verenpaineen, korkean kolesterolin, diabeteksen ja niveltulehduksen hoitoon. Kymmenen vuotta sitten häntä hoidettiin rintasyöpään.
Onko Betty terve? Hänen mukaansa: ”Ehdottomasti!” Hän nauttii tilavasta asunnostaan, kahdesta kissastaan, läheisistä ystävistään ja 50 gallonan akvaariostaan.
Mutta Maailman terveysjärjestön mukaan Betty on väärässä. WHO määrittelee terveyden tilaksi, jossa vallitsee ”täydellinen fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen hyvinvointi eikä pelkästään sairauden tai vamman puuttuminen”. Centers for Disease Control and Prevention yhdessä useiden WHO:n yhteistyökumppaneiden kanssa tukee tätä määritelmää.
mainos
Terveydessä oleminen sulkee heidän mielestään pois kaiken sairauden.
Aikanaan tämä määritelmä oli järkevä. Nykyään sairauden hallinta, ei pelkästään sen puuttuminen, on keino terveeseen elämään, erityisesti iäkkäille aikuisille. Sen sijaan, että tavoittelisimme sairauden ”poissaoloa”, tarvitsemme kattavamman terveyden määritelmän – sellaisen, joka sopii useammalle ihmiselle – sen sijaan, että suljemme kategorisesti pois kokonaisen segmentin elämänkulusta. Terveyden määritelmän on toimittava koko kansakunnan kannalta. Ja useimmat kansakunnat sekä kehittyneissä että kehittyvissä maissa ovat ikääntymässä.
mainos
Seitsemänkymmentä vuotta sitten WHO:n terveyden määritelmä oli voimakas selvityskutsu kansainväliseen toimintaan. Maailmanlaajuinen elinajanodote oli tuolloin noin 48 vuotta miehillä ja 53 vuotta naisilla. Polio ja kurkkumätä rehottivat. Imeväis- ja lapsikuolleisuuden vähentäminen – jotka olivat keskeisiä syitä näihin alhaisiin elinajanodotteisiin – oli terveyspolitiikan prioriteetti numero yksi.
Nykyään polio ja kurkkumätä sekä tuhkarokko, tuberkuloosi ja hinkuyskä ovat suurelta osin ehkäistävissä ja hoidettavissa. Myös krooniset sairaudet, kuten ne, joiden kanssa Betty elää, ovat muuttuneet 1950-luvulta lähtien. Sydänsairaudet, syöpä ja aivohalvaus olivat amerikkalaisten kolme tärkeintä kuolinsyytä vuosisadan puolivälissä, ja ne ovat sitä edelleen. Mutta niiden määritelmä, diagnosointi ja hoito ovat nyt selvästi erilaisia.
Presidentti Franklin Delano Rooseveltin verenpainelukemat olivat esimerkiksi 230/140 mmHg hänen kuolinvuotenaan 1945. Hänen verenpaineensa oli niin korkea, että hän kärsi päänsärystä, turvotuksesta ja kuoli lopulta verenvuotohalvaukseen. Nykyään ohjeet kehottavat lääkäreitä ja heidän potilaitaan aloittamaan hoidon, kun verenpaine nousee yli 130/80 mmHg:n, jota pidetään vaiheen 1 verenpainetautina. Tähän vaiheeseen ei yleensä liity mitään oireita.
Syöpä havaitaan nykyään myös yhä varhaisemmissa vaiheissa (Bettyn syöpä havaittiin mammografiassa), ja hoitojen jatkuva kehittäminen sekä elinikäinen seulonta ja hoito ovat muuttaneet radikaalisti syövästä selviytymistä. Lääketieteen käytäntö, jossa keskityttiin potilaan sairaushistoriaan ja kärsimyksen lievittämiseen, on väistynyt työpöydän käytäntöjen tieltä, jossa keskitytään numeroiden pyörittämiseen, riskien laskemiseen ja ahdistuksen lievittämiseen.
Täydellisen terveyden määrittely sairauden poissaolona ei jätä juurikaan tilaa ihmisille, joilla on kroonisia sairauksia, ja niiden hoitamiselle uusilla tavoilla. Yli 65-vuotiaiden (tällä hetkellä 51 miljoonaa) ja jopa yli 85-vuotiaiden (tällä hetkellä 6,5 miljoonaa) amerikkalaisten määrän kasvu ja yli 617 miljoonan yli 65-vuotiaan määrän kasvu koko maailmassa sekä sairauksien määritelmissä ja hoidossa tapahtuneet muutokset lisäävät ristiriitaa pitkään elämisen kokemuksen ja terveyden määritelmän välillä.
Sairauden omaaminen ja itsensä terveenä tunteminen eivät enää sulje toisiaan pois, varsinkaan iäkkäiden aikuisten kohdalla. Useiden sairauksien hoitaminen on ikääntyneille amerikkalaisille normaalia – noin kaksi kolmasosaa yli 65-vuotiaista aikuisista ja yli kolme neljäsosaa yli 85-vuotiaista hoitaa kahta tai useampaa sairautta, vaikka monet ilmoittavat olevansa hyvässä tai erittäin hyvässä kunnossa. Korkea verenpaine, diabetes, korkea kolesteroli, niveltulehdus, munuaissairaudet, kilpirauhasen toimintahäiriöt ja osteoporoosi ovat yleisimpiä kroonisia sairauksia, mutta säännöllisen ja jatkuvan sairaanhoidon avulla näitä ja monia muita sairauksia voidaan hoitaa hyvin, joskus jopa ilman oireita.
Moninkertaisten sairauksien hallinta, toimintakyvyn maksimointi, lääkehoidon optimointi, erilaisten terveysriskien ja -vaikutusten asettaminen tärkeysjärjestykseen sekä valmistautuminen elämän loppuvaiheeseen ovat eräitä osa-alueita, jotka ansaitsevat tulla sisällytetyiksi perusterveyden perustavanlaatuisiin määritelmiin. Kuten kirjoitamme American Journal of Public Health -lehden elokuun numerossa, uskomme, että terveyden määritelmään pitäisi kuulua sopeutuminen muuttuviin terveystarpeisiin elämän aikana ja sairauksien optimaalinen hallinta keinona fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin.
Tietyissä tilanteissa taudittomuus on täydellinen tavoite – esimerkiksi iäkkäiden aikuisten rokottaminen on edelleen tärkeää, ja influenssasta vapaana olemisen pitäisi olla kansanterveydellinen tavoite niin vanhoille kuin nuorillekin. Mutta meidän on myös sisällytettävä sairauksien varhainen ja erinomainen hallinta osaksi terveyttä, ja meidän on asetettava tavoitteet riskien ja hyötyjen priorisoimiseksi yksilön muuttuvien tarpeiden, prioriteettien ja terveysprofiilin mukaan elämänkaaren aikana.
Tämä terveyden laajentaminen siten, että siihen sisällytetään sairauksien hallintaan liittyviä näkökohtia, ei ole tekosyy epäonnistuneelle terveydenhuoltojärjestelmälle – sellaiselle järjestelmälle, joka hyväksyy sairauden olemassaolon pyrkimättä minimoimaan ja hallitsemaan sitä, tai sellaiselle järjestelmälle, joka epäonnistuu kärsimyksen käsittelemisessä näyttöön perustuvilla käytännöillä. Vanhukset ovat erityisen haavoittuvaisia, kuten laiminlyönti, kaltoinkohtelu, köyhyys, leimautuminen ja syrjäytyminen. Nämä kokemukset ansaitsevat erityistä huomiota sekä terveys- että ihmisoikeuskehyksissä. Betty kuitenkin saa helposti hoitoa, hänellä on kuljetusmahdollisuus, vakaat tulot ja ystävä- ja perheverkosto, joka huolehtii hänestä.
Kehittämällä terveyden määritelmä, joka sopii kaikille – tai ehkäpä useammalle ihmiselle elämänkulun eri vaiheissa – annetaan ikääntyneille aikuisille mahdollisuus olla terveitä. Meidän olisi tarkistettava terveyden määritelmiämme siten, että otamme huomioon varhaisen ja erinomaisen sairaudenhallinnan tarpeen. Sairauden hallinta, eikä pelkästään sen puuttuminen, on keino terveeseen elämään.
Cara Kiernan Fallon, Ph.D., on tohtorikoulutettava lääketieteen etiikan ja terveyspolitiikan osastolla Pennsylvanian yliopistossa. Jason Karlawish, M.D., on lääketieteen, lääketieteellisen etiikan ja terveyspolitiikan sekä neurologian professori Pennsylvanian yliopistossa ja Penn Memory Centerin toinen johtaja.