Free Press

Toimittaja Greg Gargiulo

Raportoidut borrelioositapaukset ovat lisääntyneet tasaisesti viimeisten 30 vuoden aikana, mutta sen diagnosointi voi olla haastavaa. Hoitamattomina Lymen borrelioosia sairastavat potilaat voivat sairastua neurologisiin oireisiin, mukaan lukien perifeeriselle neuropatialle tyypillisiin oireisiin.

Francis Bean, DPM, on kokenut neurologisia oireita alaraajoissaan yli kuuden kuukauden ajan. Niiden ilmaantuessa hän tuntee pistelyä hallux-jalassaan, hänen kantapäänsä puutuvat, ja hänelle kehittyy yliherkkyys lämpötilalle ja kosketukselle, joka johtaa kivuliaaseen polttavaan tunteeseen. Paperilla nämä kuulostavat tavallisilta diabeettisen perifeerisen neuropatian oireilta – tilan, jonka Bean jalkahoitajana tuntee varsin hyvin.

Mutta Beanilla ei ole diabetesta. Hänen perifeerinen neuropatiansa kehittyi borrelioosin seurauksena, ja Yhdysvalloissa hän on yksi kasvavasta joukosta ihmisiä, joilla on vastaavia komplikaatioita.

Lymen borrelioosi eli borrelioosi on monisysteeminen tartuntatauti, jonka aiheuttaa Yhdysvalloissa spirokeetan Borrelia burgdorferi (Bb) aiheuttama spirokeetta Borrelia burgdorferi (engl. spirochete Borrelia burgdorferi, Bb), joka tarttuu melkein poikkeuksetta puutiaisen puremien välityksellä.1,2 Vaikka tapaukset keskittyvät pääasiassa rajatuille maantieteellisille alueille, joilla punkki on endeeminen, borrelioosi on maan yleisimmin raportoitu vektorivälitteinen infektio, ja sen raportoidut tapaukset ovat lisääntyneet tasaisesti viimeisten 30 vuoden aikana.3,4,4

Varhainen diagnoosi ja hoito ovat erittäin tärkeitä borrelioosin etenemisen pysäyttämiseksi, ja useimmat potilaat, joita hoidetaan asianmukaisesti akuuttivaiheessa, toipuvat ilman jäännösvaikutuksia; jos borrelioosi kuitenkin jätetään hoitamatta, se voi aiheuttaa neurologisia oireita, mukaan lukien perifeeriselle neuropatialle ominaisia oireita.5-7.

Diagnoosin viivästyminen johtuu siitä, että monet aikuiset eivät muista saaneensa punkin puremaa, eivät saa puremasta ihottumaa (erythema migrans, joka on usein napakymmensilmäinen) tai saavat ihottumaa, mutta eivät huomaa sitä.8 Noin 10-15 %:lle hoitamattomista potilaista kehittyy borrelioosin aiheuttama borrelioosi, jossa borrelioosi johtaa neurologisiin oireisiin.4

Lymen neuroborrelioosi voi ilmetä useina komplikaatioina, kuten aivokalvontulehduksena, radikulopatiana ja enkefaliittina sekä perifeerisenä neuropationa, ja oireet voivat ilmaantua viikkoja tai kuukausia puutiaisen pureman jälkeen.7,9,10 Valitettavasti borrelioosin neuroborrelioosin hoitaminen on kliinisesti paljon suurempi haaste kuin akuutin borrelioosin hoito. Diagnoosin varmistaminen voi olla vaikeaa, ja usein neurologiset oireet eivät poistu heti tyypillisen antibioottihoidon jälkeen.11,12

”Varhaisella hoidolla voidaan estää useimmat neurologiset komplikaatiot suurimmassa osassa tapauksia, ja useimmat potilaat voidaan hoitaa varhaisessa vaiheessa, jos heillä on ihottumaa”, sanoo Arthur Weinstein, MD, MD, reumatologian johtaja ja lääketieteen laitoksen osaston apulaisylilääkäri MedStar Washingtonin sairaalakeskuksessa Hyattsvillessä, MD:ssä, jolla on kokemusta kliinisestä tutkimuksesta borrelioosin suhteen. ”Mutta jos potilailla ei ole ihottumaa tai he eivät saa varhaista hoitoa, tehokkaasta hoidosta voi tulla varsin ongelmallista.”

Lymen perusteet

Yhdysvalloissa Bb-pirokeetta tarttuu pääasiassa kovakuoristen Ixodes scapularis -punkkien puremasta.3,11 Tartunta edellyttää, että punkki on kiinnittynyt punkkiin vähintään 24-48 tunnin ajaksi, jonka aikana nautittu veri käynnistää spirokeetan lisääntymisen punkin sisällä, minkä jälkeen spirokeetta pistetään ihmisisäntään.11

Bymen taudin eteneminen jaetaan yleensä kolmeen vaiheeseen. Vaihe 1 tapahtuu kolmesta 30 päivään pureman jälkeen, ja sille on ominaista kuume, huonovointisuus, lihas- tai nivelkipu ja flunssan kaltaiset oireet. Myös migrans-eryteemaa voi esiintyä, ja siitä on hyötyä borrelioosin tunnistamisessa, mutta ihottuman esiintymistilastot vaihtelevat suuresti, ja sen esiintyvyyden on raportoitu olevan jopa 40 prosenttia sairastuneista aikuisista.13,14

Vaihe 2, neuroborrelioosivaihe, ilmaantuu noin yhdestä kuuteen kuukauteen vaiheen 1 jälkeen, ja siihen kuuluu tavallisesti niveltulehdus, johon liittyy lihaskipua ja turvonneet imusolmukkeet. Vaiheen 2 aikana hoitamattomille borrelioosipotilaille voi myös alkaa kehittyä neurologisia oireita, kuten perifeeristä neuropatiaa. Jos tauti etenee edelleen, borrelioosia voi esiintyä vaiheessa 3 useita kuukausia tai jopa vuosia altistumisen jälkeen. Se osoittaa kroonista neurologista osallistumista, ja siihen liittyy usein krooninen niveltulehdus suurissa nivelissä, erityisesti polvissa.5,15

Bymen taudin esiintyvyys vaihtelee suuresti maantieteellisen sijainnin ja vuodenajan mukaan. Yli 93 prosenttia tapauksista raportoidaan erittäin endeemisillä alueilla, joita ovat pääasiassa keski- ja koillis-Atlantin osavaltiot Marylandista Maineen sekä Michigan, Minnesota ja Wisconsin.3,11 Lymen borrelioosia esiintyy myös bimodaalisena ikäjakaumana, jossa huiput sijoittuvat ikävuosiin 0-10 vuotta ja 40-70 vuotta. Kausihuippuja nähdään kesäkuukausina, jolloin punkkeja esiintyy eniten ja ihmiset ja heidän lemmikkieläimensä liikkuvat todennäköisimmin ulkona.3,16

Borrelioosin tautitapauksia ilmoitetaan vuosittain noin 30 000:lle CDC:lle (Centers for Disease Control and Prevention), vaikka todellisten diagnosoitujen tapausten määrä on paljon suurempi.17 Näin ollen keskimääräinen vuosittainen kansallinen ilmaantuvuus on 9,7 tapausta 100 000:ta kohti, mutta erittäin endeemisessä Connecticutissa luku on 74 tapausta 100 000:ta kohti.2,4 Olipa kyse sitten lisääntyneestä tietoisuudesta, ilmaantuvuudesta tai raportoinnista, raportoitujen borrelioositapausten vuosittainen määrä on yli kaksinkertaistunut vuodesta 1991.3,4

”On mahdollista, että borrelioosia ympäröivän julkisuuden ja lääkäreiden ja potilaiden tietoisuuden lisääntymisen myötä borrelioosia diagnosoidaan useammin, koska niitä etsitään enemmän”, sanoo David Simpson, MD, neurologian professori ja kliinisen neurofysiologian laboratorioiden johtaja Icahn School of Medicine at Mt. Sinai New Yorkissa, NY .

Jos potilaat eivät saa asianmukaista hoitoa Lymen borrelioosiin, Bb voi säilyä kiertämällä immuunijärjestelmää ja levittää infektiota edelleen.18,19,19 Tämä voi tapahtua missä tahansa kehon osassa, mutta Bb:llä on yleinen taipumus vaikuttaa niveliin ja hermostoon.20

”Lymen borrelioosi itsessään on mielestäni neuropaattinen sairaus, koska bakteeri tunkeutuu hermostoon, ja sitä kautta se liikkuu kehossa. Vaikeutena on, että sillä on taipumus mutaantua ainakin kolmen tunnistetun muodon välillä, mahdollisesti neljän”, sanoo Francis Bean, aiemmin kuvattu borrelioosipotilas, jolla on jalkaterapiapraktiikka Foot & Ankle Center of Mooresvillessä
Indianassa.

Kun borrelioosin neuroborrelioosi kerran kehittyy, se voi vaikuttaa keskus- ja ääreishermostoon monin eri tavoin, jotka kattavat koko anatomisten mahdollisuuksien kirjon.11 Weinsteinin mukaan borrelioosin kolme tärkeintä neurologista piirrettä ovat kuitenkin aivokalvontulehdus, radikulopatia ja kraniaalinen neuropatia, joka useimmiten jäljittelee Bellin halvausta.

Niin kuin näitä pidetään yleisesti borrelioosin yleisimpinä ilmenemismuotoina, myös muita neurologisia komplikaatioita voi esiintyä, kuten enkefalopatiaa, polyneuropatiaa, myelopatiaa ja motoneuronisairautta.10,11 Vaikka varmoja lukuja on vaikea saada, perifeeristen hermojen vaurioitumisen on arvioitu esiintyvän noin 25 prosentilla hoitamattomista potilaista.21,22 Neptunessa, NJ:ssä sijaitsevan Jersey Shore Neurology Associates -yhdistyksen neurologian erikoislääkäri, lääketieteen tohtori Richard Rhee arvioi, että noin 30 prosentilla niistä potilaista, joille kehittyy neurologisia komplikaatioita, on perifeerisiä neuropaattisia oireita.

Vain pienellä osalla tapauksista, joissa esiintyy perifeeristä neuropatiaa, on yhteys Lymen tautiin. Yli 20 miljoonasta perifeeristä neuropatiaa sairastavasta amerikkalaisesta noin 30 % tapauksista johtuu diabeteksesta, toiset 30 % ovat idiopaattisia, ja loput 40 % jakautuvat epätasaisesti muiden sairauksien ja tilojen, kuten borrelioosin, kesken23.

”Perifeerisen neuropatian syitä kuvaavassa histogrammissa diabetes olisi tärkein, alkoholismi pienenä toisella sijalla ja ehkä parikymmentä-kolmekymmentä erittäin harvinaista muuta mahdollista syytä”, sanoo David Armstrong, MD, PhD, Etelä-Arizonan raajojen pelastusallianssin johtaja ja kirurgian professori Arizonan yliopistossa Tucsonissa, jolla on kokemusta borrelioosipotilaiden hoidosta. ”Lymen borrelioosi kuuluisi yhteen näistä luokista, ja sen esiintyvyydestä on niin vähän kirjallisuutta, koska se on niin epätavallista.”

Lymen borrelioosista johtuvan perifeerisen neuropatian oireet ovat yleensä ensisijaisesti sensorisia, ja niitä esiintyy sukkahansikkain, mutta myös hajanaista parestesiaa voi esiintyä. Vaikka osa tyypillisistä oireista on päällekkäisiä diabeettisen perifeerisen neuropatian oireiden kanssa, osa oireista on ainutlaatuisia borrelioosipotilaille.11

”Kun se on pitkälle edennyt, oli perifeerinen neuropatia sitten diabeteksesta tai Lymen borrelioosista johtuva, oireet ovat samat: tunnottomuus, pistelytuntemukset sekä lihasvoiman ja jalkaterän hallinnan menetys”, Rhee sanoi.

Mutta Weinsteinin kokemuksen mukaan borrelioosiin liittyvä perifeerinen neuropatia voi esiintyä hieman eri tavalla.

”Kyseessä ei ole krooninen sukkahansikkainen diabeettinen perifeerinen neuropatia, eikä siihen liity säärihaavaumia, jotka johtuvat pääasiassa verisuoniongelmista”, hän sanoi. ”Voit saada myös mononeuriitti multiplexin, joka on paljon harvinaisempi ja vaikuttaa yksittäisiin motorisiin tai sensorisiin hermoihin.”

Bean totesi, että monet hänen oireistaan eivät ole tyypillisiä diabeettiselle perifeeriselle neuropatialle. Esimerkiksi joskus hän kokee pikemminkin yliherkkyyttä kuin tuntoaistin menetystä, ja toisinaan hänen kantapäänsä tuntuvat tunnottomilta, kun taas etujalkaterän tunto säilyy – kumpikaan näistä ei ole tyypillistä diabetesta sairastavalle potilaalle.

Diagnoosi

Kun oireet viittaavat siihen, että kyseessä saattaa olla Lymen borrelioosi, CDC suosittelee kaksivaiheista systemaattista lähestymistapaa, jossa diagnoosin varmistamiseksi mitataan IgM- (immunoglobuliini M) ja IgG- (immunoglobuliini G) -vasta-aineiden muutoksia sekä todisteita mahdollisesta altistumisesta. Koska Lymen neuroborrelioosilla on kuitenkin usein kliinistä päällekkäisyyttä muiden sairauksien kanssa, on monia esteitä diagnoosin varmistamiselle laboratoriovahvistuksen avulla.12,24

Ensimmäinen seulontatutkimus on entsyymi-immunologinen määritys (ELISA), joka olisi suoritettava kaikille epäillyille potilaille kolme-neljä viikkoa alkuperäisen altistumisen jälkeen; serologisen testin tulokset voivat kuitenkin olla virheellisesti negatiivisia ja harhaanjohtavia altistumisen varhaisvaiheessa infektion aiheuttaman viiveen ja seerumin vasta-ainemuutosten välisten muutosten välillä4,25. Tämän vuoksi rajalliset ja reaktiiviset ensimmäisen tason testitulokset pitäisi saada aikaan toisen tason varmistavat Lymen IgM- ja IgG- Western Blot -testit.4

Tämä kaksivaiheinen testausjärjestelmä hyväksytään yleisesti luotettavaksi, kun se tulkitaan oikein, mutta jotkut uskovat, että prosessi kaipaa päivitystä.2,11

”Useimmat CDC:n käyttämät vakiomääritykset ovat karkeasti ottaen vanhentuneita, eivätkä ne löydä aktiivisia vasta-aineita elimistöön kätkeytyneitä bakteereja vastaan”, Bean sanoi. ”Western Blot on tarkempi, mutta silläkin saadaan usein paljon vääriä negatiivisia tuloksia, koska se ei ole riittävän herkkä.”

Kun Lymen tauti on varmistettu, selkäydinpunktiota tai aivojen magneettikuvausta (MRI) olisi harkittava, kun epäillään keskushermoston osuutta.4 Lymen tautiin liittyvän perifeerisen neuropatian diagnoosin tekemiseen tarvitaan objektiivista näyttöä perifeerisestä hermovauriosta, joka on saatu joko kliinisesti tai sähkömykografian (EMG:n) avulla.26

”Neuropatia on ensin vahvistettava EMG:llä ja hermojohtokykytutkimuksilla diagnoosin dokumentoimiseksi ja muiden neuropatian syiden poissulkemiseksi”, Rhee sanoi.

Hoito

Diagnoosin dokumentoimiseksi ja muiden neuropatian syiden poissulkemiseksi, Rhee sanoi.

Hoito

Johannis John Halperinin, MD:n mukaan, joka on Overlook Medical Centerin (Overlook Medical Center) hermostokeskus Summitissa NJ:n osavaltiossa toimiva neurologian erikoislääkäri ja joka on kirjoittanut useita artikkeleita Lymen tautiin sairastuneesta borrelioosista ja sen aiheuttamien haittojen poistamiseksi. Kolme yleisintä ovat doksisykliini, amoksisilliini ja kefuroksiimiaksetiili.”

Lymen neuroborrelioosissa, jossa ei ole aivojen tai selkäytimen osuutta, mukaan lukien perifeerinen neuropatia, on näyttöä ja yksimielisyyttä siitä, että suun kautta otettava doksisykliini (100-200 mg kahdesti päivässä) tai amoksisilliini (500 mg kolmesti päivässä) kolmen tai neljän viikon ajan ovat sekä turvallisia että erittäin tehokkaita.4,11,25 Parenteraalinen IV-antibioottihoito voidaan tarvittaessa toteuttaa keftriaksonilla, kefotaksiimilla tai suurannoksisella penisilliinillä.4,10,11

Vaikka Lymen aiheuttaman perifeerisen neuropatian ei-lääkkeellisiä hoitoja ei ole tutkittu lääketieteellisessä kirjallisuudessa, anekdoottisesti useiden hoitomuotojen on todettu olevan hyödyllisiä oireiden hallinnassa.

”Fysioterapia on tärkeää, erityisesti liotus ja hieronta, ja suosittelen myös B6- ja B12-vitamiinilisää, jotka antavat ravintoa vaurioituneille hermoille”, Rhee sanoi.

Ilkcan Cokgor, MD, San Anselmossa, Kaliforniassa sijaitsevan Marinin neurologian klinikan neurologi, joka on hoitanut potilaita, joilla on Lymen aiheuttamia neurologisia komplikaatioita, vie asian askeleen pidemmälle.

”Suosittelen ylipainehappihoitoa, jos se on taloudellisesti mahdollista, sekä biofeedbackia, neurofeedbackia, akupunktiota, fysioterapiaa tai toimintaterapiaa ja osteopaattista kraniaalista sakraalihierontaa komplikaatioista riippuen”, Cokgor sanoo.

Vahingoittuneiden hermojen toipuminen vie aikaa, ja potilaat saattavat oireilla viikoista muutamaan kuukauteen antibioottihoidon jälkeen.11

”Oireet voivat pitkittyä, vaikka bakteeri on hävitetty”, Weinstein sanoi. ”Hermosto, kuten jotkut muutkin järjestelmät, paranee hitaasti. Tai voi syntyä pysyviä vaurioita. Olen nähnyt potilaita, joilla on borrelioosista johtuva pysyvä kasvojen heikkous, joka ei ole parantunut, ja toisia, joilla on pitkittynyttä, mutta lopulta hellittävää kipua raajoissa, koska paraneminen voi kestää useita kuukausia. Tämä voi johtua riittämättömästä hoidosta tai tapauksista, joissa potilaat eivät hakeudu hoitoon riittävän ajoissa ja vahinkoa on jo aiheutunut paljon.”

Kroonisen borrelioosin kliininen esiintyminen – jota kutsutaan krooniseksi borrelioosiksi – ja joka jatkuu vahvistetun diagnoosin ja asianmukaisen antibioottihoidon jälkeen, on edelleen aihe, jota ympäröivät jatkuvat kiistat, jotka eivät kuulu tämän artikkelin aihepiiriin.27-30.

Weinsteinin mukaan on kuitenkin tehtävä yksi tärkeä ero.

”On olemassa kaksi erilaista termiä, joita ei pidä sekoittaa keskenään: toinen on krooninen borrelioosi, joka on vaurioituneiden hermojen ja hermojuurten hyvin hidasta paranemista, joka voi johtaa pitkittyneisiin oireisiin kuukausien tai vuosien ajan”, hän sanoi. ”Toinen on Lymen jälkeinen oireyhtymä, jolloin potilailla on vuosia Lymen jälkeen pitkittyneitä oireita – kipuja, särkyä, väsymystä, unohdusta ja muita neuropaattisia oireita – eikä ole todisteita siitä, että ne johtuisivat kroonisesta infektiosta, eikä tiedetä, miksi heillä on edelleen näitä oireita. Lymen oireyhtymän jälkeisen oireyhtymän hoito on hyvin vaikeaa, koska emme tiedä sen syytä, ja mielestäni sen selvittäminen ja asianmukainen hoito vaatii kehittynyttä lääkäriä.”

Lisävaikeudet borrelioosikomplikaatioiden hoidossa voivat liittyä lääkärin kokemukseen, maantieteelliseen sijaintiin ja kliiniseen filosofiaan.

”Potilaat voivat joutua vaikeuksiin, koska he voivat saada erilaisen diagnoosin ja erilaisen hoidon lääkärin mukaan, mikä ei ole hyvä tilanne”, Simpson sanoi.

Koska borrelioosi on yleinen itärannikolla, tietoisuus riskeistä on korkeampi ja hoito on siellä helpommin saatavilla kuin maan muilla alueilla, Bean totesi.

Tulevaisuus

Lymen tautia on tutkittu laajasti viimeisten 30 vuoden aikana, ja sen diagnosoinnista ja hoidosta ymmärretään nykyään paljon; joitakin kiistanalaisuuksia ja väärinkäsityksiä on kuitenkin edelleen jäljellä.4,30 Tätä on lisännyt ja aiheuttanut hämmennystä sekä lääkäreiden että potilaiden keskuudessa se, että joillakin borrelioosia sairastavilla potilailla ei ole asianmukaista diagnoosia ja toisilla on edelleen neurologisia oireita antibioottihoidon jälkeen.2,11,30.

Vaikka lisätutkimukset ja -keskustelut voivat auttaa parantamaan testausmenetelmiä ja ratkaisemaan jatkuvaa keskustelua, asiantuntijoiden mukaan tärkeämpää on nyt lisätä tietoisuutta ja valistusta borrelioosin varhaisesta diagnosoinnista ja hoidosta – erityisesti maantieteellisillä alueilla, joilla se on harvinaisempaa – ja auttaa potilaita selviytymään pitkäaikaisista komplikaatioista, kuten ääreishermostopatiasta.2,29,30

”Ongelma on siinä, että tauti alkaa levittäytyä uusille alueille, joilla lääkäreiden ja väestön keskuudessa ei tiedetä paljonkaan siitä”, Weinstein sanoi. ”Silloin voi tulla potilaita, jotka jäävät hoitamatta ja saavat myöhemmin vakavampia ongelmia. Endeemisillä alueilla, joilla borrelioosi on yleistä, potilaiden tulisi tietää, että borrelioosi voi aiheuttaa näitä komplikaatioita.”

Potilaiden, joilla ei ole diabetesta tai muita ilmeisiä perussairauksia, perifeerisen neuropatian oireiden tulisi saada lääkärit harkitsemaan borrelioosia erotusdiagnoosina, Rhee sanoi.

”Lääkäreiden tulisi aina kysyä, onko potilaalla ollut puutiaisen purema, ja sitä tulisi aina harkita mahdollisuutena, jos oireet viittaavat siihen”, Rhee sanoi. ”Sinun on ajateltava tautia, jotta voit tehdä diagnoosin.”

Greg Gargiulo on freelance medical writer based in the San Francisco Bay Area.