DISKUSSIO
ESS:t ovat hyvin harvinaisia pahanlaatuisia kasvaimia. WHO on luokitellut endometriumin stroomakasvaimet kasvaimen marginaalistatuksen ja sytologisten piirteiden perusteella hyvänlaatuiseen endometriumin stroomakyhmyyn (endometrial stromal nodule, ESN) ja endometriumin stroomasarkoomaan. ESN ei tunkeudu myometriumiin. Ne ovat hyvin rajattuja, ja niiden marginaali on työntyvä. ESS:t tunkeutuvat kohdun limakalvoon, ja niille on ominaista yhtenäisten pienten solujen proliferaatio, jotka muistuttavat läheisesti endometriumin strooman soluja proliferatiivisessa vaiheessa. ESS voidaan jakaa matala- ja korkea-asteisiin kasvaimiin solumorfologian ja mitoosiluvun perusteella. Matalan asteen ESS esiintyy yleensä nuoressa väestössä (keski-ikä 39 vuotta), toisin kuin korkean asteen ESS (keski-ikä 61 vuotta). Matala-asteisissa ESS:issä on harvemmin mitoosia (<3 per 10 suuritehokenttää), eikä niissä esiinny verenvuotoa eikä nekroosia. Jotkut kirjoittajat ovat pitäneet korkea-asteista endometriumin stroomasarkoomaa (HGESS) erilaistumattomana sarkoomana.
Useimmat ESS:t koskevat kohdun limakalvoa, ja kohdun kaavinta johtaa yleensä diagnoosiin. Matala-asteisen ESS:n tärkeimpään erotusdiagnoosiin kuuluvat ESN, soluvälitteinen leiomyooma ja soluvälitteinen suonensisäinen leiomyomatoosi. ESS:n ja ESN:n mikroskooppinen ulkonäkö on identtinen. Matala-asteisessa ESS:ssä on havaittavissa infiltratiiviset marginaalit ja selvä kasvu matomaisina naruina, kun taas ESN:ssä marginaalit ovat hyvin rajattuja. Näin ollen kasvaimen marginaalien laaja näytteenotto ja verisuonten tunkeutumisen havaitseminen ovat erittäin tärkeitä näiden kahden erottamisessa toisistaan. Soluvälitteiset leiomyoomat koostuvat soluista, joilla on spindelinmuotoiset tumat ja jotka kasvavat fasikulaarisesti, paksut lihasseinämäiset verisuonet, halkion kaltaiset tilat ja jotka sulautuvat paikoitellen viereiseen myometriumiin. Matala-asteisessa ESS:ssä kasvainsolujen säikeet tunkeutuvat sileän lihaksen väliin ja imunestetiloihin. Neoplastiset stroomasolut muistuttavat proliferatiivisen endometriumin soluja, ovat ulkonäöltään yksitoikkoisia ja kooltaan ja muodoltaan yhtenäisiä. Tumat ovat pyöreitä tai soikeita, niissä on hieno kromatiini, ja niissä näkyy pieni nukleoli. Sytoplasmaa on vähän, ja solujen rajat ovat epäselvät. Mitoottinen aktiivisuus on vähäistä (<10/10 suuritehokenttää). Noin kolmasosalla tai puolella matala-asteisesta ESS:stä on diagnoosihetkellä kohdunulkoista levinneisyyttä. Kun ESS:n ja soluleiomyooman välillä on vaikeuksia tehdä diagnoosia, käytetään immunoreaktiivisuutta CD10:n ja sileän lihaksen aktiinin ja desmiinin vasta-aineilla.
Kirurgia on viimeinen keino ESS:n diagnostiikassa ja primaarihoidossa. Preoperatiivinen diagnoosi on useimmiten kohdun myooma. Ultraääni ja magneettikuvaus ovat epäselviä. Jos diagnoosi on tiedossa, leikkauksen laajuus suunnitellaan kasvaimen vaiheen mukaan. ESS:ään on sovellettu corpus uterin karsinooman FIGO-vaiheistusta.
Hoitona on totaalinen abdominaalinen hysterektomia, molemminpuolinen salpingo-oophorektomia ja lantion ja periaortan selektiivinen lymfadenektomia. Lantiosta ja vatsasta otetaan sytologisia huuhtelulöydöksiä. Hormonihoitoa medroksiprogesteronilla, tamoksifeenillä, gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRH) analogeilla ja aromataasi-inhibiittoreilla ehdotetaan matala-asteisen ESS:n vaiheessa 3-4 ja uusiutuneen taudin yhteydessä.