KESKUSTELU
Siilien liikkuvuuden häiriöt voivat olla synnynnäisiä tai hankittuja. Synnynnäisiä häiriöitä nimitetään PCD:ksi. Lähes 50 %:lla PCD-potilaista on situs inversus. Tällaiset PCD-tapaukset, joihin liittyy situs inversus, tunnetaan nimellä Kartagenerin oireyhtymä.
PCD on fenotyyppisesti ja geneettisesti heterogeeninen sairaus, jossa ensisijainen vika on värekarvojen ultrastruktuurissa tai toiminnassa. Tällaisia vikoja havaitaan noin 90 prosentilla PCD-potilaista, ja ne koskevat ulompia dyneiinivarsia, sisempiä dyneiinivarsia tai molempia. 38 % PCD-potilaista kantaa dyneiinigeenien DNAI ja DNAH5 mutaatioita.
Patofysiologisesti taustalla oleva vika, joka johtaa eritteiden kertymiseen ja sen seurauksena toistuviin sinuiitteihin, bronkiektasiin, hedelmättömyyteen ja situs inversukseen, on puutteellinen värekarvojen motiliteetti/immotiliteetti. Oireiden vaikeusaste ja ikä, jolloin sairaus diagnosoidaan, vaihtelevat melko paljon, vaikka oireet esiintyvät syntymästä lähtien. Toisinaan Kartagenerin oireyhtymään voi liittyä palautuva ilmavirtauksen estyminen. Taudin kliininen eteneminen on vaihtelevaa, ja vaikeissa tapauksissa tarvitaan keuhkonsiirtoa.
Tilan diagnostisiin kriteereihin kuuluvat kliininen kuva, joka viittaa toistuviin rintatulehduksiin, keuhkoputkentulehduksiin ja nuhaan lapsuudesta lähtien, sekä yksi tai useampi seuraavista: (1) situs inversus potilaalla/sisaruksella; (2) elävät, mutta immotiliset siittiöt; (3) vähentynyt tai puuttuva transbronchiaalinen limakosiliaalinen puhdistuma; ja (4) värekarvat, joissa on tyypillinen ultrastruktuurivika elektronimikroskoopiassa.
Yllä mainittujen kriteerien täyttymisen lisäksi PCD:n diagnosoimiseksi tehdään kahdentyyppisiä testejä – seulontatestejä (uloshengitetyn nenän typpioksidin mittaus, joka on yleensä alhainen PCD:ssä, ja sakariinitesti nenän epiteelin limakalvotoiminnan arvioimiseksi) ja diagnostisia testejä (sädekehän lyöntikuvion ja -frekvenssin analyysi videonauhoituksella ja elektronimikroskooppinen vahvistus ultrastrukturaalisesta sädekehän virheestä). Näytteet näitä testejä varten, joilla tutkitaan värekarvojen motiliteettia ja ultrastruktuuria, voidaan saada nenän limakalvon biopsiasta ja laparoskooppisilla biopsioilla munanjohtimien limakalvolta naisilla, kuten Halbert et al. tekivät. Meidän tapauksissamme emme kuitenkaan voineet tehdä näitä testejä, ja diagnoosi oli lähinnä kliinis-radiologinen, atsoospermian ja oligospermian näkökulmasta vaihtelevasti. Näitä tilanteita on aiemmin raportoitu harvoin, ja voisi olla mahdollista, että ne ovat KS:ään liittyvä muunnos. Useimmilla hedelmättömillä KS-potilailla siittiöiden määrä on normaali, mutta niillä on rakenteellinen vika ja motiliteetti puuttuu kokonaan. Ensimmäisessä tapauksessamme esiintynyt hyperprolaktinemia voi mahdollisesti olla sattumaa, sillä kirjallisuushaku on raportoinut sen olevan hedelmättömyyden syy, mutta ei ole paljastanut yhteyttä tämän tilan ja KS:n välillä.
Kysymystä hedelmällisyydestä ei käsitelty ensimmäisissä julkaistuissa KS-potilaita koskevissa raporteissa, kunnes Arge raportoi kolmesta miespotilaasta, joilla oli tämä oireyhtymä ja joilla oli immotilia siittiöitä ja steriliteetti. KS:ää sairastavilla miespotilailla on poikkeuksetta hedelmättömyyttä, kun taas naisilla hedelmällisyys on heikentynyt. KS-potilaiden hedelmättömyys johtuu siittiöiden heikentyneestä liikkuvuudesta, kun taas naisilla se johtuu munasolujen puutteellisesta kuljetuksesta, joka johtuu munanjohtimen värekarvojen epäkineettisestä liikkeestä, mikä viittaa siihen, että värekarvainen endosalpinx on välttämätön ihmisen lisääntymiselle.
Assistentoitujen lisääntymistekniikoiden kehittyminen on mahdollistanut näiden potilaiden rationaalisen hoidon, ja tähän mennessä on raportoitu raskauksista, joissa on käytetty subzonaalista inseminaatiota (SUZI) ja intrasytoplasmista spermainjektiota (ICSI). Kordus ym. tapausraportti osoittaa, että jopa vakavissa asthenozoosospermiatapauksissa ICSI:llä voidaan voittaa siittiöiden kyvyttömyys päästä munasoluun ja tuottaa terveitä jälkeläisiä. Sekä SUZI että ICSI vaativat kuitenkin asiantuntemusta, jota ei ole saatavilla kaikissa yksiköissä, ja kustannuksista ja tuloksista ollaan huolissaan. Kunnes PCD:n geneettisestä hallinnasta tiedetään enemmän, ehdotetaan, että hoito olisi yksilöllistettävä siittiöiden liikkuvuuden mukaan. Tapauksissa, joissa siittiöiden liikkuvuutta ei ole, ICSI voi olla sopivin hoito. Jos siittiöiden liikkuvuutta kuitenkin esiintyy, olisi harkittava koeputkihedelmöitystä (IVF). Yksi huolenaihe PCD:tä sairastavien miesten hedelmällisyyshoidossa on se, että syntyvällä lapsella on riski sairastua samaan sairauteen. Siksi on tarpeen neuvoa pariskuntia geneettisten riskien mahdollisuudesta ja seurata PCD:hen sairastuneiden miesten isien lapsia.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että KS-potilaita vaivaavat usein toistuvat infektiokohtaukset, joiden vuoksi heidän on hakeuduttava lääkärin hoitoon, ja tämä on suurelta osin syynä heidän sairastavuuteensa. Mutta hedelmättömyys on myös yksi tärkeä näkökohta, joka on otettava asianmukaisesti huomioon heidän arvioinnissaan, jotta heille voidaan tarjota sopiva vaihtoehto, joka voisi auttaa heitä saamaan lapsia.