Free Press

Keskustelu

Tietojemme perusteella lapsella, jolla esiintyy infantiilia nystagmusta ilman muita neurologisia merkkejä tai oireita, on paljon todennäköisempää, että nystagmuksen syynä on silmän tuntoaisti kuin neurologinen syy. Vaikka lapsuusiän nystagmus voidaan jakaa useisiin laajoihin ryhmiin, sen etiologiset syyt ovat kuitenkin moninaiset ja moninaiset (ks. taulukko 1), mikä tekee diagnoosin tekemisestä haastavaa. Sitä voidaan parhaiten kuvata potilaille ja perheille prosessina, jossa suoritetaan looginen vaiheittainen arviointi. Parhaista yrityksistä huolimatta noin 4 %:lla potilaista lapsuusiän nystagmuksen syy on tuntematon, ja toiset 10 % ryhmitellään motoriseksi nystagmukseksi tai idiopaattiseksi, poissulkevaksi diagnoosiksi, jolla on kuitenkin hyvä ennuste vakaan, lähes normaalin näön saavuttamiseen.

Pediatristen silmälääkäreiden ja geneettisten silmäsairauksien erikoislääkäreiden edun mukaista on kehittää algoritmi näiden potilaiden arviointia varten. Nystagmuksen CEMAS-luokitus (2) on hyödyllinen nystagmuksen aaltomuotojen luokittelussa, mutta se ei ole osoittautunut käyttökelpoiseksi etiologian diagnosoinnissa. Koska nystagmografiaa ei ole rutiininomaisesti saatavilla lasten silmälääkärin vastaanotoilla ja koska tällaisten nauhoitusten hyödyllisyyttä diagnoosin tekemisessä suuressa kliinisessä otoksessa ei ole tutkittu, tämä olisi hedelmällinen alue lisätutkimuksia varten. Tutkimuksessa, jossa verrattiin albinismipotilaiden ja FRMD7:ään liittyvien potilaiden nystagmusta, todettiin, että vaikka ryhmäeroja oli, yksilöiden väliset erot eivät olleet diagnostisia (25). Tutkimuspopulaatiossamme havaitsimme pääosin saman ilmiön (kuva 8). Esimerkiksi kiertävä nystagmus oli yliedustettuna LCA:ssa, mutta sitä esiintyi myös monissa muissa häiriöissä. Vaikka nystagmuksen aaltomuodosta ei ole tällä hetkellä apua diagnoosin tekemisessä useimmille lääkäreille, monet muut nykyiset teknologiset ja molekyyligeneettiset resurssit ovat sitä.

Olemme kokeneet hyödylliseksi miettiä lapsuusiän nystagmuksen erotusdiagnostiikkaa jakamalla sen ensin kolmeen laajaan kategoriaan: Neurologiset syyt, näköön/silmään liittyvät syyt ja okulomotoriset/silmän liikehäiriöön liittyvät syyt. Lyhyyden vuoksi kutsumme näitä ryhmiä neurologisiksi, silmäperäisiksi ja motorisiksi ryhmiksi. Ensimmäinen jaottelukohta perustuu potilaan syntymä- ja sukuhistoriaan, kasvuun ja kehitykseen. Jos asiaankuuluvaa sukuhistoriaa ei ole ja jos on merkkejä neurologisista ongelmista, aivojen magneettikuvaus on ensimmäinen tutkimus. Jos asiaan liittyvää sukuhistoriaa ei ole eikä neurologisia merkkejä ole, täydellisen pediatrisen silmätutkimuksen löydöksiä käytetään apututkimusten ohjaamiseen, ja todennäköisimmät tutkimukset tilataan ensin. Onko näkö erittäin huono ja liittyykö siihen korkea hyperopia? Tämä sopii parhaiten LCA:han, ja molekyyligeneettinen testaus tilataan ensin. Onko iiriksen läpivalaisuvirheitä? Voidaan tehdä makulan OCT, tai jos lapsi on liian nuori, voidaan harkita albinismin molekyyligeneettistä testausta, erityisesti jos lapsella on helposti mustelmia tai verenvuotoja ja/tai jos perhe käyttäisi tietoa perhesuunnittelussa. Kädessä pidettävä OCT on erityisen hyödyllinen pienille vauvoille, joille se voidaan tehdä hereillä ollessaan (28), tai pikkulapsille se voidaan tehdä nukutuksessa. Onko pupilli ektooppinen vai soikea? PAX6-testausta olisi harkittava. Jos testausta ohjaavia selviä löydöksiä ei ole, ERG on usein paras ensimmäinen testi. Tällä testillä voidaan jakaa syyt laajasti geneettisiin verkkokalvon dystrofioihin verrattuna kaikkiin muihin (neurologisiin, anatomisiin, motorisiin).

Asymmetrisen VEP:n on raportoitu olevan albinismin erityispiirre. Tämä johtuu anomaalisesta näköhermon kuitujen risteämisestä, joka johtaa suurempaan potentiaaliin kontralateraalisella näköaivokuorella. Potentiaalien välinen epäsymmetria vaihtelee sekä iän että potilaan mukaan (29). Molekyylien aikakaudella olemme havainneet, että VEP:n tulkinta on paljon vaikeampaa kuin muiden saatavilla olevien testien. Tästä syystä emme ole sisällyttäneet VEP:tä algoritmiimme, mutta jotkut lääkärit, joilla on paljon kokemusta sen käytöstä albinismipotilaiden kanssa, saattavat kuitenkin halutessaan sisällyttää sen lapsellisen nystagmuksen potilaiden henkilökohtaiseen tutkimukseensa. Kuvassa 9 esitetään yksi mahdollinen algoritmi, joka on muunnelma American Academy of Ophthalmology Knights Templar Pediatric Ophthalmology Education Site -järjestölle (www.aao.org) toimitetusta vuokaaviosta.

Ensimmäinen vaihe on aina täydellinen pediatrinen silmätutkimus, johon sisältyy syklopleginen refraktio, jossa epäillään erittäin suuria taittovirheitä ja käytetään tarvittavia tekniikoita niiden havaitsemiseksi. Erittäin suuri taittovirhe yksinään voi aiheuttaa nystagmuksen (yleensä yli -15D myopiaa tai +10D hyperopiaa), ja se jää helposti huolimattomalta pikkulapselta huomaamatta ilman erittäin huolellista sykloplegistä retinoskopiaa. Jos retinoskooppirefleksi näyttää olevan plano, eli ei liikettä tavanomaisella työetäisyyden siirtymällä, on käytettävä suuria plus- ja miinuslinssejä (-10, +10 jne.) sen arvioimiseksi, saako jompikumpi niistä refleksin liikkeelle, mikä on merkki erittäin suuresta taittovirheestä.

Minkä tahansa tyyppinen ja mihin tahansa suuntaan suuntautuva nystagmus voidaan ohjata lasten silmälääkäreille ja geneettisten silmäsairauksien erikoislääkäreille. Sarjassamme kahdella potilaalla oli hohtava, epäsymmetrinen, hieno nystagmus, joka on tyypillistä spasmus nutansille. Spasmus nutans määritellään lapsuusiän itsestään rajoittuvaksi hyvänlaatuiseksi nystagmukseksi, jonka ajatellaan usein liittyvän neurologiseen epäkypsyyteen. Tämäntyyppistä nystagmusta voi esiintyä myös lapsuusiän aivokasvaimissa, joten lääkärit ovat hyvin tietoisia riskistä, että magneettikuvauksessa näkyvä vaurio jää huomaamatta. Vaikka tämä nystagmuskuvio on tyypillinen spasmus nutansille tai, mikä on vielä pahaenteisempää, välikarsinan tai näköhermon kasvaimille, se ei kuitenkaan ole spesifinen näille sairauksille. Jos magneettikuvaus on negatiivinen, on tehtävä lisätutkimuksia. Useilla sarjassamme olleilla potilailla oli vuosien viive negatiivisen magneettikuvauksen ja täydellisen silmätutkimuksen saamisen välillä. Mielenkiintoista on, että sarjassamme kahdella potilaalla, joiden alkuperäinen diagnoosi oli spasmus nutans, oli molemmilla elektronegatiivinen ERG, ja lopulliseksi diagnoosiksi saatiin CSNB, joka johtui toisella potilaalla CACNA1F:stä ja toisella potilaalla TRPM1:stä. Kumpikaan näistä potilaista ei valittanut yösokeutta, ja molemmilla nystagmus väheni ajan myötä, vaikka se jatkui vielä varhaisnuoruudessa. Nystagmin tiedetään häviävän joillakin CSNB-potilailla. Kirjallisuudessa on monia raportteja siitä, että verkkokalvon dystrofioiden aiheuttama spasmas nutansin kaltainen nystagmus (30,31), ja jopa erinomainen artikkeli ”Electroretinography is necessary for spasmas nutans workup” (Sähköretinografia on välttämätön spasmas nutansin selvittelyssä) näiden diagnoosien vuoksi (32). Silti monille spasmus nutans -potilaille ei ehkä koskaan tehdä täydellistä tutkimusta, jos heidän näkönsä on lähes normaali ja nystagmus häviää, ja koska monilla CSNB-potilailla on hyvin proteiinisia geneettisten mutaatioidensa ilmenemismuotoja, on mahdollista, että monilla useammilla potilailla, joilla on ”spasmus nutans”, on CSNB:tä, kuin mitä tiedämme.

Nämä tapaukset osoittavat, että normaali tai negatiivinen magneettikuvaus ei koskaan saisi jäädä viimeiseksi askeleeksi lapselle, jolla on nystagmus, ja että negatiivisen magneettikuvauksen jälkeen pitäisi tehdä silmätaudinnustekninen tutkimus. Samoin, jos silmätutkimus on tehty ja silmädiagnoosi on olemassa, jos on muutoksia tai jos diagnoosi ei sovi kliiniseen kuvaan, magneettikuvaus on silti tehtävä. Olemme nähneet potilaan, jolla oli klassinen negatiivinen ERG ja nystagmus sekä CSNB:hen sopiva näöntarkkuus ja joka alkoi myöhemmin menettää näkökykyään. Magneettikuvaus paljasti keskilinjan aivokasvaimen. Vaikka se on epätavallista, joillakin potilailla on kaksi häiriötä. Kliinisellä terävyydellä on tärkeä rooli näiden monitahoisten potilaiden tutkimisessa.

Huolellinen rakolamppututkimus on tehtävä, jotta voidaan tutkia iridit transilluminaation varalta, jota voidaan havaita albinismissa, aniridiassa ja PAX6-taudissa, jossa ei ole täydellistä aniridiaa, ja joihin kaikkiin liittyy foveaalista hypoplasiaa ja nystagmusta. PAX6-taudissa voi esiintyä täydellistä aniridiaa tai harmaakaihia, ellipsoidinen iiris tai muita lieviä iirispoikkeavuuksia (33,34). Myös Waardenburgin oireyhtymää sairastavilla potilailla voi esiintyä iiriksen transilluminaatiota ja mahdollisesti myös foveaalista hypoplasiaa ja nystagmusta; yhdellä foveaalisen dysplasian ryhmäämme kuuluvalla potilaalla on Waardenburgin oireyhtymä, johon liittyy MITF-mutaatio, ja foveaalinen hypoplasia. Kirjallisuudessa on raportti Waardenburg-potilaasta, jolla on MITF-mutaatio ja nystagmus, jonka kirjoittajat katsovat johtuvan digeenisestä periytymisestä OCA1-mutaation kanssa (35), mutta on todennäköisempää, että Waardenburgin oireyhtymä yksinään voi liittyä foveaaliseen hypoplasiaan ja nystagmukseen, koska MITF on pigmentaatiokaskadissa. Tästä tarvitaan lisätutkimuksia. On raportoitu FHONDA-niminen tila, joka on foveaalinen hypoplasia ilman vähentynyttä pigmentaatiota (36,37). Olemme sisällyttäneet FHONDA-geenin albinismigeenipaneeliimme. Erityisesti iiriksen transilluminaatiota varten otetuissa rakolamppukuvissa saattaa näkyä vikoja, jotka eivät näkyneet rakolampussa nuorella, liikkuvalla lapsella. Lischin kyhmyt tai muut iiriksen poikkeavuudet voivat antaa viitteitä nystagmukseen liittyvistä kasvaimista ja oireyhtymistä, kuten neurofibromatoosista. Toinen tärkeä osa rakolamppututkimusta on lasiaisen etuosan tarkastelu suurennoksella ja solujen esiintymisen tai puuttumisen arviointi. Vitriitti voi olla primaarinen immuunijärjestelmän tila, tai se voi olla sekundaarinen joihinkin, mutta ei kaikkiin, pediatrisesti alkaviin verkkokalvon rappeumiin nähden (38).

FRMD7:n löytyminen ”motoriseksi” nystagmusgeeniksi on kiehtovaa, ja tämän geenin ja proteiinin toiminnan pitäisi tasoittaa tietä nystagmuksen taustalla olevien mekanismien ja hoitokohteiden parempaan ymmärtämiseen (39). Samoin, vaikka Downin oireyhtymän on jo pitkään tiedetty altistavan nystagmukselle, vasta äskettäin on tutkittu ja raportoitu trisomia 21 -potilaiden nystagmusta aiheuttavia okulaarisia tai neurologisia poikkeavuuksia (40).

Tutkimuksessamme, kuten muissakin imeväisnystagmusta koskevissa tutkimuksissa, sairastuneita uroksia on enemmän kuin naisia. Tämä edustaa todennäköisesti X:ään liittyvien häiriöiden, kuten XL-albinismin, XL-FEVR:n, XLRP:n ja FRMD7:n, merkitystä.

Fundus-tutkimus on elintärkeä, ja se on usein avain diagnoosiin. Kuten rakolamppututkimuksessa, jos lapsi ei kykene täysin yhteistyöhön, voi olla helpompaa saada nopea silmänpohjakuva kuin saada täydellinen kuva epäsuoralla oftalmoskoopilla. Verkkokalvolta on tutkittava, onko sen periferiassa luupiikkimäistä pigmentaatiota, joka on havaittavissa erityyppisissä retinitis pigmentosa -taudeissa (tätä ei kuitenkaan yleensä esiinny varhaislapsuudessa, vaikka se kehittyykin ajan myötä), nummulaarista pigmenttiä tai kaventuneita valtimoita. Makula on tutkittava pigmenttimuutosten varalta ja fovea on tutkittava tylpistymisen tai puuttumisen varalta, kuten foveaalisessa hypoplasiassa. Vaikeimmassa muodossaan verisuonet voivat kulkea suoraan alueen yli, jonka pitäisi olla fovea. OCT on mullistanut kykymme diagnosoida kaksi nystagmuksen syytä: foveaalinen hypoplasia ja kystoidinen makulaödeema (CME). Foveaalinen hypoplasia voi esiintyä useissa tiloissa, ja se liittyy hyvin yleisesti nystagmukseen. CME on paljon harvinaisempi syy nystagmukseen, mutta jos se on vakava ja varhain alkava, kuten joissakin Usherin tyypin 1 tapauksissa, tai jos se ei ole varsinainen CME, vaan foveaalikystat, joita nähdään juveniilissa X-sidonnaisessa retinoskisiksessä, jolla on vakava varhain alkava tauti, nystagmusta voi esiintyä.

On selvää, että potilailta, joilla on epänormaali verkkokalvotutkimus, tulisi tehdä ERG-, OCT- tai geneettinen testaustutkimus verkkokalvohäiriöiden varalta. Toinen ryhmä potilaita, jotka tarvitsevat tätä tutkimusta, ovat paradoksaalisesti ne, joiden verkkokalvo näyttää täysin normaalilta. Monissa LCA-tyypeissä, neuronaalisessa seroidilipofuskinoosissa, CSNB:ssä, akromatopsia- ja muissa häiriöissä ei ole varhain silmänpohjan tähystyksessä havaittavissa verkkokalvon merkkejä.

Optisen hermon hypoplasia on melko yleinen. Sen on todettu olevan yleisempi hyvin nuorten äitien jälkeläisillä ensimmäisessä raskaudessa (41). Jos se on lievä ja hienovarainen, näköhermon OCT:stä voi olla apua kiekon koon ja verkkokalvon hermokuitukerroksen paksuuden varmistamisessa. Jos sitä epäillään, on tehtävä aivojen magneettikuvaus aivolisäkkeen ja septum pellucidumin arvioimiseksi. Jos hermot ovat kalpeat, on voinut olla pre- tai peri-nataalinen insultti, joka on aiheuttanut näköhermon surkastumista, mikä voidaan vahvistaa magneettikuvauksella. Tämä voi liittyä myös äärimmäisen ennenaikaiseen syntymään.

Huolellinen sukuhistoria, erityisesti kysymällä huononäköisistä perheenjäsenistä, joille on kehittynyt neurologisia oireita, munuaissairaus tai muita liitännäislöydöksiä, on otettava huomioon. Myös potilaan anamneesi on tärkeä, vaikka hän olisi hyvin nuori. Ennenaikaiseen syntymään, erityisesti äärimmäiseen ennenaikaisuuteen (28 raskausviikkoa tai vähemmän), voi liittyä ennenaikaisen retinopatian seurauksia, fovean ja makulan poikkeavuuksia ja neurologisia seurauksia. Useat hyvin ennenaikaisesti syntyneet lapset ovat sarjassamme jakautuneet foveaalisen dysplasian, neurologisten ja monitekijäisten luokkien välille, mikä osoittaa, kuinka monimutkainen etiologia voi olla.

Kasvutaulukot pituuden, painon ja pään ympärysmitan osalta olisi saatava perusterveydenhuollon lääkäriltä, samoin kuin iät, jolloin lapset täyttivät kehityksen virstanpylväät. Tarkkaile, miten lapsi kävelee huoneen poikki, kurottautuu leluihin ja istuu ilman apua. Minkä tahansa poikkeaman näissä neurologisissa parametreissa pitäisi viitata magneettikuvauksen hyödyllisyyteen.

Pediatrisen silmätutkimuksen löydösten ja anamneesin pitäisi ohjata seuraavia vaiheita tutkimuksessa. Jos näköhermon poikkeavuuksia esiintyy, magneettikuvaus voi olla asianmukainen ensimmäinen vaihe. Albinismipotilailla ja PAX6:een liittyvillä häiriöillä on kuitenkin usein pienet, harmaat tai epänormaalit näköhermot. Jotta heiltä säästyttäisiin tarpeettomalta magneettikuvaukselta, iiriksen läpivalaisun ja foveaalisen hypoplasian etsimistä on vältettävä. Kädessä pidettävää OCT:tä on nyt saatavilla, ja vaikka sitä on vaikea saada hereillä olevalle lapselle, se voidaan tehdä nukutuksessa nopeammin kuin magneettikuvaus. Toinen vaihtoehto on harkita geneettistä testausta albinismin tai PAX6:n varalta hyvin varhaisessa vaiheessa, jos on merkkejä siitä, että iiris ja fovea eivät ole normaalit, mutta lopullista rakolamppua ja OCT:tä ei voida saada. Näissä tapauksissa, jos tunnetusta albinismigeenistä löytyy kaksi varmaa tautia aiheuttavaa mutaatiota tai PAX6-geenistä löytyy yksi varmaa mutaatiota, lisätutkimukset voivat olla tarpeettomia.

Vauvalla, jolla on nystagmus, erityisesti jos se kiertää ja näkö on hyvin huono eikä muita silmäpoikkeavuuksia ole, todennäköisin diagnoosi on Leberin synnynnäinen amauroosi. Rekisteröimätön elektroretinogrammi voi tehdä tämän luokan diagnoosin, mutta se ei kuitenkaan pysty määrittelemään, mikä 19 tunnetusta geenistä aiheuttaa sen. Yhden LCA-tyypin, RPE65-assosioituneen, subretinaalisella geenikorvauksella on tehty menestyksekkäitä kliinisiä kokeita, ja potilaat, joilla on mutaatioita tässä geenissä, voivat hyötyä hoidosta (42,43,44). Lisäksi vanhempien on mahdollista tehdä koeputkihedelmöitys (IVF), johon liittyy ennen istutusta tehtävät geenitestit tulevia lapsia varten, jos he tietävät sairastuneen lapsensa mutaatiot. Koska LCA:n geenitestaus on nykyään vakiomuotoinen ja kaupallisesti saatavilla, molekyyligeneettinen diagnoosi on näille lapsille tarkin mahdollinen. Lisäksi ERG:n tekeminen hereillä olevalle lapselle on haaste sekä vanhemmalle että lapselle (ja ERG:n suorittajalle), ja ERG:n tekemiseen nukutuksessa liittyy nukutukseen liittyviä riskejä. Jos geneettinen testaus ei ole diagnostinen, algoritmi palaa takaisin ERG:hen, koska se voi tarjota yllätyksen, kuten kuvion, joka viittaa enemmän CSNB:hen tai akromatopsiaan kuin LCA:han, mikä voi ohjata geneettisen testauksen jatkamista. LCA:n tunnettuja geenejä on todennäköisesti enemmän kuin 19, sillä joiltakin tyypillisiltä potilailta ei ole vieläkään löydetty mutaatioita; näille potilaille voidaan tarjota osallistumista tutkimusprotokollaan, jonka tarkoituksena on löytää nämä tuntemattomat geenit.

Toinen hyöty molekyyligeneettisestä testauksesta lapsilla, joilla on kliininen LCA-diagnoosi, joko ennen ERG:tä tai sen jälkeen, on munuaisten vajaatoiminnan ennuste. Senior-Lokenin oireyhtymä eli nefronoftaasi verkkokalvon rappeutumisen yhteydessä oli aiemmin musta laatikko, josta ei voitu tietää, mitkä LCA-potilaat olivat vaarassa. Nyt tiedämme, että NPHP-geenien mutaatiot voivat aiheuttaa pelkkää LCA:ta, LCA:ta, johon liittyy munuaisten vajaatoiminta, tai munuaisten vajaatoimintaa, johon liittyy myöhemmin alkava retiniitti pigmentosa (45,46). Tunnistamalla nämä potilaat varhaisessa vaiheessa voidaan heidät saada munuaistenhoitajille ennen munuaisten vajaatoimintaa.

Sarjassamme, vaikka magneettikuvaus olikin oikea ensimmäinen tutkimus, se ei joskus osoittautunut hyödyllisimmäksi ensimmäiseksi tutkimukseksi. Neljä lasta kahdesta toisiinsa liittymättömästä perheestä esitteli perusterveydenhuollon lääkäreille nystagmuksen, ataksisen kävelyn, kehitysviiveen ja viivästyneen puheen. Näille lapsille tehtiin magneettikuvaus, joka todettiin normaaliksi. Useita vuosia myöhemmin heidät ohjattiin geneettisen silmäsairauden arviointiin, ja ERG tehtiin nystagmuksen ja yösokeuden osoittamiseksi. Elektroretinogrammit olivat huomattavan epänormaaleja. Tämä yhdistettynä heidän muihin oireisiinsa ja merkkeihinsä asetti Joubertin oireyhtymän erotusdiagnoosiin, ja verkkokalvon eksomisekvensointipaneeli paljasti kummassakin perheessä kaksi mutaatiota geenissä, jonka tiedetään aiheuttavan Joubertin oireyhtymää. Kun nämä ERG- ja molekyyligeneettiset diagnoosit oli tehty, pyysimme, että skannaukset luettaisiin uudelleen, ja kummankin perheen yhdessä lapsessa havaittiin ”molaarihammas”-merkki. Tämä on jälleen yksi esimerkki siitä, miksi lapset, joilla on infantiili nystagmus, ansaitsevat täydellisen pediatrisen silmäarvion varhaisessa vaiheessa ja täydellisen tutkimuksen, vaikka neurologisia merkkejä esiintyisikin.

Tutkimuksemme heikkoutena on se, että potilaat, joilla oli neurologinen syy infantiiliin nystagmukseen, ovat saattaneet jäädä huomaamatta, koska nämä potilaat ohjattiin lastentautien silmälääketieteen tai geneettisten silmäsairauksien palveluihin. Saattaa olla muitakin potilaita, jotka esiintyvät muualla pelkän nystagmuksen vuoksi, joille tehdään magneettikuvaus, jossa löydetään diagnostinen poikkeavuus nystagmuksen syyksi, eikä heitä koskaan lähetetä. Tämä on mahdollista, ja olisi mielenkiintoista nähdä tutkimus, jossa vertailtaisiin lasten nystagmuksen diagnosointia muiden lääkäreiden vastaanotolla olevilla lapsilla. Tutkimukseen olisi kuitenkin otettava mukaan vain potilaat, joilla on täydellinen tutkimus. Mitä enemmän sarjassa on potilaita, joilla ei ole täydellistä tutkimusta, sitä suurempi on ”motorisen” tai idiopaattisen luokan osuus. Esimerkiksi ruotsalaisessa sokeainkoulussa tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui 62 nystagmuspotilasta, todettiin, että noin 43:lla oli ilmeinen perussairaus ja 19:llä oli ainoana diagnoosina eristetty ”synnynnäinen nystagmus”; tutkimusten perusteella kahdella oli albinismi, neljällä ilmeisesti eristetty foveaalinen hypoplasia, kolmella akromatopsia, yhdellä sauvakartion dystrofia ja yhdellä korkea myopia (47). Fu ym. julkaisussa (3) arvioitiin 214 infantiilin nystagmusoireyhtymää sairastavan potilaan näöntarkkuutta. Päätelmänä oli, että näöntarkkuus korreloi nystagmuksen taustalla olevan etiologian kanssa, joka tietojen mukaan oli idiopaattinen INS 84:llä, albinismi 71:llä, ONH 23:lla, synnynnäinen verkkokalvon häiriö 36:lla (mukaan luettuna akromatopsia/sininen kartiomonokromaattisuus 13:lla), LCA 8:lla, sauvakartio- tai käpykartio- eli käpytikkadegeneraatio 9:llä. Foveaalinen hypoplasia todettiin 6:lla. Näin ollen on kyse samankokoisesta sarjasta kuin omassamme, ja yleisin diagnoosi oli idiopaattinen, joka on samanlainen kuin meidän ”motorinen” luokituksemme. Synnynnäinen idiopaattinen nystagmus (Congenital Idiopathic Nystagmus, CIN), joka vastaa meidän ”motorista nystagmusta” ja idiopaattista infantiilia nystagmusta, voi periytyä autosomaalisena dominoivana, resessiivisenä tai X-kytkentäisenä häiriönä, mutta koska toistaiseksi ainoa tunnettu geeni on FRMD7, sen on edelleen oltava poissuljettu diagnoosi useimmilla potilailla (48). Ilman vakiotutkimusta ei kuitenkaan voida olla varmoja siitä, kuinka monella tähän ryhmään kuuluvalla potilaalla on jokin muu, spesifisempi diagnoosi.

Monet sarjassamme esiintyneet potilaat, joilla on taustalla neurologinen diagnoosi, olivat ensin neurologin vastaanotolla, heille tehtiin magneettikuvaus ja heidät ohjattiin sen jälkeen lasten silmätautien arviointiin, koska he ymmärsivät, että nystagmus saattaisi vaikuttaa heidän näkökykyynsä tai että se saattaisi olla merkki näkökykyongelmista nystagmuksen ensisijaisen aiheuttajan ohella. Tästä lähetekäytännöstä huolimatta vain 2 prosentilla tämän sarjan potilaista nystagmus johtui puhtaasti neurologisesta syystä.