Keskustelu
Tämä on suurin riippumaton tutkimus, jossa on vertailtu yskän esiintyvyyttä vakiintuneiden ACEI-lääkkeiden ja ARA-luusartaanin kanssa. Potilaat olivat ”jokapäiväisessä” yleislääketieteessä hoidettavia potilaita. ACEI:n aiheuttamalle yskälle altistavina tekijöinä pidetään ikää, sukupuolta (naiset), samanaikaista lääkitystä, hoidon kestoa, tupakointitilannetta, keuhkojen toimintahäiriöitä ja virusperäisiä hengitystieinfektioita . ACEI-yskän on raportoitu puhkeavan 8 ensimmäisen hoitoviikon aikana 90 prosentissa tapauksista, ja se häviää yleensä viikon kuluessa hoidon lopettamisesta. Tämän vuoksi päätettiin, että 7 päivän jälkeen (jotta voitaisiin sulkea pois mahdolliset ACEI-hoidon välittömästä vaihtamisesta johtuvat oireet) ja 60 päivän kuluessa ilmenneestä yskästä tehdyt ilmoitukset sisälsivät todennäköisimmin tutkimuslääkkeistä johtuvia tapauksia. Kun analysoitiin 8.-60. päivän aikana tehdyt ensimmäiset ilmoitukset, yskä oli huomattavasti yleisempää kaikilla kolmella ACEI-lääkkeellä verrattuna losartaaniin. Nämä tiedot yhdessä niiden potilaiden seurantatietojen kanssa, jotka lopettivat losartaanin käytön yskän vuoksi, viittaavat vahvasti siihen, että suurin osa losartaanin käytön yhteydessä tehdyistä yskäilmoituksista johtui aiemmasta ACEI-hoidosta aiheutuneesta ”siirtovaikutuksesta”.
Tuhannesta neljäsataa kahdeksastatoista (9,8 %) losartaanikohortin potilaasta oli raportoitu ACEI:n aiheuttama yskä lääkkeenmääräämisindikaation yhteydessä. Tämä aliarvioi todellisen esiintyvyyden, koska yleislääkäreitä ei erityisesti pyydetty ilmoittamaan ACEI-intoleranssista. Vain 6,6 %:lla näistä potilaista ilmeni yskää losartaanin käytön jälkeen. Valtaosalle potilaista (93,4 %), joilla oli tiedossa ACEI:n aiheuttama yskä, ei siis ilmaantunut yskää losartaanin käytön yhteydessä.
Tämä tutkimus osoittaa ongelman, joka esiintyy peräkkäisissä havainnollisissa kohorttitutkimuksissa, joissa samankaltaiseen luokkaan kuuluvia lääkeaineita määrätään ensisijaisesti potilaille, joilla on ollut haittatapahtumia aikaisemmilla lääkkeillä. Usein voi olla vaikea määrittää, missä määrin kanavointi vaikuttaa tutkimuksiin, mutta tässä tutkimuksessa tiedämme, että 86 prosenttia potilaista, jotka lopettivat losartaanin käytön yskän vuoksi ja joiden osalta kyselylomakkeet oli täytetty, oli aiemmin sairastanut yskää ACEI-lääkkeillä. De novo -yskää esiintyi losartaanilla (13 yskätapausta johti hoidon keskeyttämiseen), mutta ilmoitukset olivat harvinaisia. Potilaista, jotka ilmoittivat yskästä losartaanihoidon aikana, 43 prosenttia lopetti lääkkeen käytön tästä syystä. Jos näiden potilaiden yskä johtui aiemmasta ACEI-hoidosta siirtyneestä vaikutuksesta, oireet saattoivat lopulta hävitä losartaanin käytön jatkuessa. Tällaisissa tapauksissa lääkkeen uudelleenkokeilusta huuhtelujakson jälkeen pitäisi olla hyötyä.
Enalapriilihoitoa käytettäessä yskästä raportoitiin paljon vähemmän kuin lisinopriilihoitoa ja perindopriilihoitoa käytettäessä, mutta ei ole mitään erityistä syytä siihen, miksi yskän esiintyvyyden pitäisi lisääntyä jokaisen peräkkäisen ACEI:n myötä. Yskän laajamittainen tunnustaminen ACEI-lääkkeiden sivuvaikutukseksi 1980-luvun lopulla on saattanut vaikuttaa ilmoitusten määrään kahdessa tämän jälkeen tehdyssä tutkimuksessa (lisinopriili ja perindopriili). Tämä voi olla esimerkki raportointimäärään vaikuttavasta julkisuusharhasta. Potilaille saatetaan määrätä ensin ensisijaisesti vanhempaa ACEI-valmistetta, ja jos heille ilmaantuu yskää, heidät siirretään uudempaan valmisteeseen. Tämä voi myös selittää yskän lisääntyneen esiintyvyyden uudempien lääkkeiden käytön yhteydessä.
Yskää raportoitiin eniten kahden viikon ja kuukauden välein kaikkien neljän lääkkeen osalta, mikä kuvastaa pikemminkin päivämääriä, jolloin yleislääkärit kirjasivat ne potilastietoihin (potilaan tarkastuksen päivämäärä), kuin todellisia oireiden alkamispäiviä. Tällainen vaikutus voi olla vieläkin selvempi tietokonepohjaisissa yleislääkärin tietokannoissa, joissa on automaattinen ”oletuspäivämäärä” (kirjauspäivämäärä), joka helpottaa käyttöä, kun konsultaatiotietoja syötetään. Oireiden ilmoittamisen huippuarvot vaikuttavat todennäköisesti aikavaiheanalyysin tuloksiin alle kuukauden pituisilla havaintojaksoilla. Vertailimme 8 ja 60 päivän välisenä aikana tehtyjä yskäilmoituksia kaikilla neljällä lääkkeellä. Mahdollinen raportointivirhe olisi vaikuttanut kaikkiin lääkkeisiin samalla tavalla, eikä sen olisi pitänyt vaikuttaa vertailuun.
Tässä laajassa, riippumattomasti tehdyssä tutkimuksessa verrataan yskän esiintyvyyttä kolmen vakiintuneen ACE-lääkkeen ja yleislääketieteessä käytettävän ARA-luusartaanin kanssa. Suurin osa losartaaniin liittyvistä yskää koskevista ilmoituksista voidaan selittää ”siirtovaikutuksella”. Sen jälkeen, kun siirtyminen oli minimoitu jättämällä pois seitsemän ensimmäisen hoitopäivän aikana esiintyneet yskäilmoitukset, losartaanilla esiintynyt yskä oli huomattavasti vähäisempää kuin ACEI-lääkkeillä 60 ensimmäisen hoitopäivän aikana. Suurin osa potilaista, jotka eivät sietäneet ACEI-lääkkeitä yskän vuoksi, eivät enää raportoineet yskästä losartaanilla. Keskustellaan ”siirtymisen” merkityksestä ja muista sekoittavista tekijöistä, jotka liittyvät peräkkäisiin havainnoiviin kohorttitutkimuksiin.