Free Press

KESKUSTELU

Bendopnea on HF-potilaiden hengenahdistusta aiheuttava dyspneatyyppi, jonka Thibodeau ym. kuvasivat äskettäin.6 Bendopnea on yhdistetty haitallisiin kliinisiin lopputuloksiin, kuten vakavampiin oireisiin, uudelleen sairaalahoitoon ja pitkälle edenneeseen tautivaiheeseen HF-potilailla.7,8 Tässä tutkimuksessa pyrimme arvioimaan bendopnean esiintymistä ja sen vaikutusta toiminnalliseen tilaan ja echokardiografisiin ominaisuuksiin avohoidossa olevilla PAH-potilailla. PAH-potilailla on usein oireita ja kliinisiä merkkejä, kuten hengenahdistusta, preibiaalista turvotusta, vatsan turvotusta tai askitesta, kaulalaskimon pullistumaa, syanoosia ja synkopeeta.4,5 Koska nämä oireet ja merkit liittyvät huonompaan kliiniseen tilaan ja RV:n toimintaan, niitä käytetään taudin vaikeusasteen arvioinnissa ja PAH-potilaiden riskistratifikaatiossa.4,5 Toistaiseksi bendopneaa on havaittu vain HF-potilailla. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa raportoidaan bendopnean esiintymisestä PAH-potilailla. Lisäksi havaitsimme myös yhteyden bendopnean ja sen kliinisen merkityksen välillä näillä potilailla. Taivutuspnean esiintyvyys oli 18 prosenttia Thibodeaun ym. tutkimuksessa, johon osallistui ambulatorisia potilaita, joilla oli systolinen HF, ja 48,8 prosenttia Baeza-Trinidadin ym. tutkimuksessa, johon osallistui potilaita, joilla oli akuutti dekompensoitunut HF7,8 . Tutkimuspopulaatiossamme 53 potilaasta 18:lla (33,9 %) oli bendopnea.

Bendopnea on yhdistetty RV:n ja vasemman kammion täyttöpaineiden kohoamiseen potilailla, joiden lähtötilanteen täyttöpaineet ovat jo valmiiksi koholla.6 Tässä tutkimuksessa havaitsimme, että hemodynaamiset parametrit olivat huonommat bendopnea-ryhmässä. Niistä keskimääräinen RAP, keskimääräinen PAP ja PVR olivat selvästi suurempia potilailla, joilla oli bendopnea, kuin potilailla, joilla ei ollut bendopnea (taulukko 2). Thibodeaun systolisen HF:n tutkimuksessa hemodynaamiset löydökset, kuten keskimääräinen RAP, keskimääräinen PAP, PASP ja PVR, olivat korkeammat potilailla, joilla oli bendopnea, mikä on samankaltaista kuin meidän tutkimuksessamme.6 Huonommat hemodynaamiset parametrit ovat kuitenkin vahvoja kuolleisuuden ja sairastavuuden ennustajia potilailla, joilla on HF tai PAH.9,10. Lisäksi korkeammat keskimääräiset RAP-, PVR- ja keskimääräiset PAP-arvot on yhdistetty pitkälle edenneeseen tautiin PAH-potilailla.10 Tässä yhteydessä ei ole yllättävää, että korkeammat keskimääräiset RAP-, PVR- ja PVR-arvot on havaittu potilailla, joilla on bendopnea, ja se viittaa pitkälle edenneeseen tautiin näillä potilailla. Aiempien HF-tutkimusten tavoin havaitsimme PAH-potilailla yhteyden bendopnean ja PASP:n välillä.8 Potilailla, joilla oli bendopnea, oli myös korkeammat PASP-arvot (taulukko 2), ja tämä PASP:n nousu liittyi pitkälle edenneisiin NYHA-luokan oireisiin ja lyhytaikaiseen kuolleisuuteen.8 Myös tutkimuksessamme potilailla, joilla oli bendopnea, oli matalammat TAPSE-arvot kuin potilailla, joilla ei ollut bendopneaa, ja ne olivat alhaisempia (taulukko 2). TAPSE-arvot < 18 mm on yhdistetty alentuneeseen kahden vuoden eloonjäämislukuun PAH:ssa.11 Lisäksi potilailla, joilla oli bendopnea, RVEDD oli laajentuneempi (taulukko 2). Tiedetään, että kaikki nämä löydökset viittaavat pitkälle edenneeseen RV:n toimintahäiriöön näillä potilailla.12,13 Lisäksi selvästi heikentynyt RV:n toiminta heijastaa lisääntynyttä RV:n täyttöpainetta, ja tämä saattaa selittää bendopnean mekanismin PAH-potilailla. On osoitettu, että HF-potilailla, joilla on bendopnea, on kliinisiä merkkejä sekä oikeanpuoleisesta että vasemmanpuoleisesta HF:stä.7,8 Nämä tiedot viittaavat siihen, että bendopnean esiintyminen liittyy taudin vaikeusasteeseen HF:ssä.7,8 Näistä tiedoista huolimatta bendopnean ja natriureettisten peptidien välinen yhteys HF-potilailla on epäselvä. Vaikka Thibodeau ym.7 ja Baeza-Trinidad ym.8 eivät havainneet yhteyttä bendopnean ja NT-proBNP:n välillä HF-potilailla, Niu ym. havaitsivat merkitsevän yhteyden bendopnean ja NT-proBNP:n välillä samankaltaisessa potilasryhmässä.14 Tutkimuksessamme potilailla, joilla esiintyi bendopnea, NT-proBNP-pitoisuudet olivat hyvin korkeat, ja ero oli tilastollisesti erittäin merkitsevä (taulukko 2). Selitys tälle voimakkaalle suhteelle voi olla se, että kohonneet NT-proBNP-tasot heijastavat huonompaa RV:n toimintaa, jolle on ominaista RV:n vajaatoiminta ja kohonnut RV:n täyttöpaine. NT-proBNP:n absoluuttiset tasot on korreloitu hemodynaamisten tietojen ja kliinisten tulosten kanssa PAH-potilailla15 , ja NT-proBNP:n alentuneet tasot on yhdistetty parempaan pitkäaikaiseen eloonjäämislukuun.16,17

Tutkimuksessamme perinteiset oireet, mukaan lukien ortopnea, pretibiaalinen ödeema ja kaulalaskimon laajentuma, olivat suurempia potilailla, joilla oli bendopnea (taulukko 1). Ortopnean esiintyminen on tunnettu kuolleisuuden ja sairastuvuuden ennustaja HF-potilailla.18 Lisäksi ortopnea kuvastaa näillä potilailla huonompaa hemodynamiikkaa, kuten kohonnutta PCWP:tä tai kaulalaskimopaineita ja matalaa sydänindeksiä,19 jotka kaikki viittaavat taudin etenemiseen.19 Ortopnea on kuitenkin indikaattori PAH:n ja HF:n pitkälle edenneestä vaiheesta.20 Toisaalta preibiaalisen turvotuksen ja kaulalaskimon turvotuksen esiintyminen osoittaa oikean HF:n kehittymistä PAH-potilailla, ja tämä kuvastaa taudin etenemistä. Niinpä Thibodeaun tutkimuksessa klassiset oireet, kuten ortopnea, painonnousu, paroksismaalinen yöllinen hengenahdistus, vatsan täyteläisyys ja varhainen kylläisyys, havaittiin yleisemmin potilailla, joilla oli bendopnea.6 Näillä potilailla oli myös huonommat hemodynaamiset löydökset ja tautiominaisuudet.6 Näiden oireiden ilmaantuminen osoitti siis huonommat tautiominaisuudet potilailla, joilla oli bendopnea ja PAH.

Havaitsimme myös yhteyden bendopnean ja potilaiden toimintakyvyn mittausten välillä. Potilailla, joilla oli bendopnea, oli enemmän WHO:n III-IV-toimintaluokan oireita ja alhaisempi 6-MWD kuin potilailla, joilla ei ollut bendopnea (taulukko 2). Lisäksi WHO III-IV -toimintaluokka oli merkittävä bendopnean ennustaja, ja alhaisempi 6-MWD oli lähes tilastollisesti merkitsevä bendopnean ennustaja logistisessa regressioanalyysissä. Potilaiden, joilla on korkea 6-MWD-arvo, kuolleisuuden on raportoitu parantuneen kolmen vuoden kuluttua verrattuna potilaisiin, joilla on matalampi 6-MWD-arvo PAH:ssa.21 Toisessa tutkimuksessa 6-MWD-arvot olivat merkitsevästi matalammat potilailla, joilla oli bendopnearyhmä ja krooninen HF, jossa on pienentynyt ejektiofraktio.14 WHO:n funktionaalinen luokka on vahva ennusteennuste, ja tutkimukset ovat osoittaneet, että huonompi WHO:n funktionaalinen luokka liittyy huonompaan 5-vuotiseen eloonjäämiskykyyn.22,23 Lisäksi muutoksiin näissä funktionaalisissa luokissa seurannassa on todettu olevan yhteys eloonjäämislukujen lisääntymiseen ja heikkenemiseen24,25. Thibodeau ym. osoittivat, että HF-potilailla, joilla oli bendopnea, oli merkitsevästi huonompi NYHA-toimintaluokka (p < 0,001).7 Niu ym. raportoivat, että potilaiden, joilla oli NYHA-toimintaluokka IV, esiintyvyys oli merkitsevästi korkeampi bendopnearyhmässä kuin ryhmässä, jossa ei ollut bendopnea.14 Lisäksi ben on raportoinut yhteyden bendopnean alkamisajankohdan ja pitkälle edenneiden NYHA III-IV -luokan oireiden välillä.8 Tässä yhteydessä PAH-potilailla, joilla on bendopnea, on huono toiminnallinen tila, ja tämä kuvastaa taudin vakavuutta. Transkutaaninen digitaalinen happisaturaatio oli alhaisempi bendopnearyhmässä, ja ero oli tilastollisesti lähes merkitsevä (p = 0,083). Tämä tulos viittaa pitkälle edenneisiin oireisiin ja WHO:n toimintaluokkaan ja 6-MWD:hen. Tutkimuspopulaatiossamme havaitsimme myös, että alhaisempi transkutaaninen digitaalinen happisaturaatio oli logistisessa regressioanalyysissä lähes merkittävä bendopnean ennustaja. On osoitettu, että tällaiset huonon toiminnallisen tilan löydökset ennustavat pitkän aikavälin tuloksia.26

Bendopnea voidaan havaita myös iäkkäillä ja lihavilla henkilöillä HF:stä riippumatta.8 Bendopnean mekanismi henkilöillä, joilla on korkeampi BMI, ei ole selvä.6,27 Kirjallisuudessa on kuitenkin ristiriitaisia tietoja bendopnean ja BMI:n välisestä suhteesta. Dominguez-Rodriguez ym. raportoivat, että bendopnean ja BMI:n välillä ei ollut yhteyttä toisin kuin muissa tutkimuksissa.28 Analyysissämme BMI:ssä ei ollut eroa niiden potilaiden välillä, joilla oli bendopnea, ja niiden välillä, joilla ei ollut bendopnea (p = 0,493). REVEAL-rekisterissä iäkkäämmillä miespotilailla (ikä > 60 vuotta) oli myös suurentunut kuolleisuusriski.29 Iän, sukupuolen, verenpaineen ja eGFR:n suhteen ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitseviä eroja näiden kahden ryhmän välillä. Näin ollen tutkimuspopulaatiotamme voidaan pitää ikään ja sukupuoleen sopivana ryhmänä. Huomionarvoista on, että useissa taudin vaikeusasteen indikaattoreissa, kuten iässä, seerumin natriumpitoisuudessa, eGFR:ssä ja hemoglobiinipitoisuudessa, ei ollut merkitseviä eroja näiden kahden ryhmän välillä.

Tietämyksemme mukaan tätä uudenlaista oiretta ei ole aiemmin raportoitu PAH-potilailla. Osoitimme ensimmäisenä bendopnean olemassaolon PAH-potilailla ja osoitimme myös sen kliinisen merkityksen arvioituna toimintakykyindikaattoreilla, kaikukardiografisilla ja hemodynaamisilla ominaisuuksilla. Kaikki nämä tulokset saattavat heijastaa pitkälle edenneitä oireita ja taudin vaikeusastetta potilailla, joilla on bendopnea ja PAH sekä HF.