Esittely
Polvikivulla on useita syitä, joista yleisin on nivelrikko, erityisesti vanhemmalla väestöllä. Nivelrikon lisäksi on kuitenkin muitakin tiloja, jotka voivat aiheuttaa kipua, kuten polven meniskiruston repeämät ja nivelsidevammat tai ongelmat, jotka vaikuttavat ympäröivän luualueen verenkiertoon ja johtavat osteonekroosiksi kutsuttuun tilaan.
On huomioitava, että luu on elävä kudos – aivan kuten mikä tahansa muukin elimistön osa – ja se tarvitsee verta ja happea selviytyäkseen. Osteonekroosissa luun alueen verenkierto katkeaa ja johtaa kyseisen luun osan kuolemaan. Termi ”osteonekroosi” on latinankielinen termi, joka tarkoittaa ”luukuolemaa”, ja tilasta käytetään myös nimitystä avaskulaarinen nekroosi (tai AVN).
Kun luun alue menettää verenkierron osteonekroosin seurauksena, elimistö yrittää korvata sen elävällä luulla prosessissa, jota joskus kutsutaan ”hiipiväksi korvaamiseksi”. Tässä etenemisessä nekroottisen luun pehmeneminen ja imeytyminen on kuitenkin nopeampaa kuin uuden luun muodostuminen. Tämän korvautumisprosessin aikana tämä luunpätkä heikkenee tilapäisesti – ja saattaa romahtaa.
Kun osteonekroosi koskee painoa kantavaa pintaa lähellä niveltä, kuten polvea, heikentynyt pinta voi murtua tai romahtaa normaalissa kuormituksessa. Tämä pintamurtuma, jota kutsutaan subkondraaliseksi murtumaksi, voi aiheuttaa äkillistä, akuuttia kipua nivelessä.
Polven anatomia
Polvinivel koostuu kolmesta luupinnasta:
- Femurista (reisiluu), jonka polven puoleiseen päähän muodostuu kaksi rustopeitteistä lokeroa, joita kutsutaan reisiluun kondyyleiksi
- Patellasta (polvilumpio)
- Sääriluun (sääriluu)
Kuvio 1. Polvilumpio: Polven anatomia
Polven osteonekroosi esiintyy yleisimmin reisiluun kondyylissä, yleensä polven sisäpuolella (reisiluun mediaalinen kondyyli). Toisinaan osteonekroosia voi esiintyä polven ulkosivulla (lateraalinen reisiluun kondyyli) tai sääriluun päällä (sääriluun nivelpinta), jota kutsutaan sääriluun tasanteeksi.
Syyt
Vaikka osteonekroosilla on useita syitä, ylivoimaisesti suurimmalla osalla potilaista osteonekroosin täsmällistä syytä ei tunneta; tätä kutsutaan idiopaattiseksi AVN:ksi. Vaikka tarkkaa mekanismia ei täysin tunneta, idiopaattinen AVN liittyy tiettyihin sairaustiloihin, jotka kuvataan tässä jaksossa.
Yksi teoriaksi on esitetty, että luun mikroverisuonten sisälle muodostuu rasvapalloja, mikä johtaa verisuonten tukkeutumiseen ja verenkierron heikkenemiseen. Lisäksi joillakin potilailla kipuun liittyy jokin tietty aktiviteetti tai trauma, ja tämä voi olla seurausta luukontuusiosta (luun ruhje) tai rasitusmurtumasta. On todettu, että jos luun sisäistä painetta mitataan osteonekroosin alueella, siellä on yleensä huomattava paineen nousu yhdessä hyvin rasvaisen luuytimen kanssa.
Naiset sairastuvat yleisemmin, tyypillisesti kolminkertaisesti miehiin verrattuna, ja se on yleisempää yli 60-vuotiailla.
Polven osteonekroosiin liittyvät sairaudet ovat:
- Ylipaino
- Sirppisoluanemia
- Thalassemia
- Lupus
- Munuaisensiirto- ja dialyysipotilaat
- Hiv-potilaat
- Potilaat, joilla on rasvan varastoitumissairauksia, kuten Gaucherin tauti,
- ja
- Potilaat, jotka saavat steroidihoitoa erilaisten sairaustilojen vuoksi.
Talassemiassa ja sirppisoluanemiassa avaskulaarinen nekroosi on seurausta verisolujen muodonmuutoksesta, joka saa ne paakkuuntumaan ja tukkimaan luun pienet, mikroverisuonet.
Steroidien aiheuttama osteonekroosi on tavallisesti seurausta pitkäkestoisesta suurten annosten steroidihoidosta, kuten joskus on tarpeen lupuksen ja muiden tautien hoidossa, tai harvemmin potilailla, jotka saavat suuren kerta-annoksen. Steroidien aiheuttama osteonekroosi voi vaikuttaa useisiin niveliin, kuten lonkkaan, polveen ja olkapäähän, ja sitä voi esiintyä nuoremmissa potilasryhmissä.
Toinen yleinen yhteys osteonekroosiin on runsas alkoholin käyttö. Alkoholisteilla on suurempi riski sairastua osteonekroosiin, jota esiintyy jälleen lonkassa, polvessa ja muualla.
Osteonekroosia voi esiintyä myös astmapotilailla, jotka saavat steroidihoitoa,.
Oireet
Tyypillisesti polven osteonekroosi johtaa äkillisesti alkavaan kipuun. Sen voi laukaista tietty rutiininomaiselta vaikuttava toiminta tai pieni vamma. Myös potilailla, joilla on tunnetusti lievä tai keskivaikea nivelrikko, joka yhtäkkiä pahenee, voi olla paikallinen osteonekroosin alue, joka yhtäkkiä pahentaa heidän tilaansa.
Osteonekroosiin liittyy usein lisääntynyttä kipua aktiivisuuden yhteydessä ja öisin. Se voi myös aiheuttaa polven turvotusta ja tuntoherkkyyttä kosketukselle ja paineelle, ja se voi johtaa liikerajoituksiin kivun ja turvotuksen vuoksi.
Diagnostiikka
Osteonekroosia voi olla alkuvaiheessa vaikea diagnosoida, koska se ei useinkaan näy tavallisissa röntgenkuvissa (röntgenkuvat). Taudin varhaisvaiheiden diagnosoimiseksi saatetaan tarvita kehittyneempää kuvantamista, kuten luun tähystystä tai magneettikuvausta.
Tyypillisesti taudin varhaisvaiheessa (tunnetaan myös nimellä I-vaihe) oireet voivat olla melko voimakkaita, ja koska tavanomaiset röntgenkuvat ovat normaaleja, diagnoosin tekemiseen tarvitaan positiivinen luun tähystys tai magneettikuvaus.
Hoito
ei-kirurginen
Ensimmäinen hoito on yleensä ei-kirurgista, ja siinä keskitytään kivun lievittämiseen, suojattuun painon kantamiseen ja taudin taustalla olevan metabolisen syyn hoitoon, jos sellainen on olemassa.
Potilaita, joilla on varhaisvaiheessa oleva polven osteonekroosi (I-vaihe), saatetaan hoitaa kainalosauvoilla suojattua painon kantamista käyttäen, jotta estettäisiin heikon nivelen pinnan romahtaminen edelleen. Polvituet, jotka on suunniteltu lievittämään kyseiseen nivelpintaan kohdistuvaa painetta, ovat joskus hyödyllisiä. Lääketieteellinen hoito voi koostua bisfosfonaattihoidosta (resorptiota estävä lääke, kuten Fosamax), jolla yritetään estää luun liiallista resorptiota ja heikkenemistä, ja/tai rasva-aineenvaihduntaa muuttavista lääkkeistä, joita kutsutaan statiineiksi. Nämä lääkkeet vaikuttavat teoriassa rasva-aineenvaihduntaan, joka voi aiheuttaa tautia, sen lisäksi, että ne hoitavat myös luusto-ongelmia.
Vaiheen II taudissa osteonekroosin alueella on luumuutoksia, jotka voivat näkyä tavallisessa röntgenkuvassa. Tähän vaiheeseen eteneminen voi kestää muutamista viikoista kuukausiin. Röntgenkuvissa näkyy tyypillisesti luun romahtaminen juuri ruston alapuolella, jota kutsutaan subkondraaliseksi romahdukseksi. Magneettikuvausta tai luustokuvausta voidaan käyttää taudin varmistamiseen, jos se ei näy hyvin röntgenkuvissa. Toisinaan voidaan käyttää tietokonetomografiaa nekroosin alueen tarkempaan rajaamiseen.
Potilaille, jotka ovat saavuttaneet tämän vaiheen, kehittyy todennäköisemmin etenevä polven nivelrikko, ja he saattavat tarvita kirurgista toimenpidettä.
Kirurginen
Vaiheen I & II taudin leikkaus on kiistanalainen. Joidenkin tutkimusten mukaan osteonekroottisen alueen poraaminen voi stimuloida revaskularisaatiota, uutta verenkiertoa, joka helpottaa uuden luun uusiutumista. Rustonsiirtoa harkitaan myös II-vaiheen taudissa.
Osteonekroosi luokitellaan III-vaiheeseen, kun nivelpinta on romahtanut ja painunut tai litistynyt. Rutiiniröntgenkuvissa näkyy yleensä tämä romahdus ja nivelpinnan epätasaisuus. Tähän liittyvä nivelruston vaurioituminen ei näy rutiiniröntgenkuvissa, mutta se voidaan nähdä magneettikuvauksessa. Nuoremmilla potilailla voidaan harkita leikkaushoitoa, kuten vaurion porausta, paikallista luusiirrettä tai rustosiirteen asettamista. Iäkkäämmillä henkilöillä, jotka ovat edenneet pitkälle edenneeseen nivelrikkoon, nivelen tekonivelleikkaus voi lopulta olla tarpeen.
Vaiheen IV tauti on kyseessä silloin, kun osteonekroosi on edennyt vaikeaksi nivelen vaurioksi, nivelrikoksi. Pintanivelrusto on tuhoutunut ja röntgenkuvassa näkyy selviä nivelrikkomuutoksia. Näillä potilailla on edelleen oireita, ja heitä hoidetaan kuten tyypillisiä nivelrikkopotilaita, mikä sisältää oireenmukaista hoitoa, kunnes polven tekonivelleikkaus on tarpeen.
Polven osteonekroosin mahdollinen kirurgisen toimenpiteen tarve perustuu useisiin tekijöihin, muun muassa alueeseen, jossa osteonekroosi esiintyy, ja nivelen vaurion laajuuteen. Pienet vauriot eivät välttämättä johda laajaan romahdukseen ja nivelvaurioon. Osteonekroosivauriot, jotka eivät sijaitse painoa kantavalla alueella, voivat aiheuttaa vähäisiä oireita, jotka häviävät, kun vaurio paranee. Potilaat, joille kehittyy osteonekroosi polvinivelen painoa kantavaan osaan ja joilla on laaja vaurioalue, joutuvat todennäköisemmin lopulta tarvitsemaan leikkausta.
Kun konservatiiviset toimenpiteet eivät lievitä oireita, mukaan lukien aktiivisuuden muuttaminen, suojattu painon kantaminen kepin tai kainalosauvojen avulla, tukivarsien käyttö ja asianmukaiset lääkkeet, harkitaan leikkausvaihtoehtoja.
Nuoremmilla potilailla, tyypillisesti alle viisikymmenvuotiailla potilailla ja vaurioalueesta ja -laajuudesta riippuen erilaiset kirurgiset menetelmät voivat olla tarpeen. Näihin kuuluvat vaurioituneen ruston artroskopinen poisto ja/tai poraaminen (luun paineen vähentämiseksi ja verenkierron palauttamiseksi) sekä oikaisutoimenpiteet ja osteotomiat, joilla kuormitusta siirretään pois polven vaurioituneelta pinnalta. On myös olemassa kirurgisia toimenpiteitä, joilla korvataan tai autetaan uusiutumaan vaurioitunutta luuta ja rustoa. Iäkkäämmällä ikäryhmällä polven täydellinen tai osittainen tekonivelleikkaus on tavanomainen kirurginen hoito.
Hoitovaihtoehdot riippuvat osteonekroottisen alueen laajuudesta ja sijainnista, potilaan iästä ja aktiivisuustasosta. On tärkeää konsultoida ortopedikirurgia, jolla on kokemusta tämän tilan hoidosta, mukaan lukien kaikki kirurgiset vaihtoehdot, jotka voivat johtaa parhaaseen mahdolliseen lopputulokseen.
Lähetetty: 2/24/2010
Authors
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Clinical Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College