Kaksi tärkeintä dokumentointivaatimusta ovat sen osoittaminen, että hoito on 1) lääketieteellisesti tarpeellista ja 2) ammattitaitoista.
Hoito katsotaan ammattitaitoiseksi vain silloin, jos sen monimutkaisuus ja vaativuus edellyttävät terapeutin tai terapeutin valvonnassa toimivan apulaishenkilöstön palveluja. Palveluja, jotka eivät edellytä terapeutin suorittamista tai valvontaa, ei pidetä ”ammattitaitoisina”, vaikka terapeutti suorittaisikin ne. Tarkastajat vetoavat usein toistuvaan tai muuten puutteelliseen dokumentointiin evätessään korvausvaatimuksen sillä perusteella, että terapeuttinen harjoittelu ei edellyttänyt terapeutin taitoja.
Terapeutin taidot voidaan dokumentoida kuvauksilla ammattitaitoisesta hoidosta, hoidossa tehdyillä muutoksilla, jotka johtuvat potilaan tarpeiden arvioinnista tiettynä hoitopäivänä, tai muutoksilla, jotka johtuvat edistymisestä, jonka terapeutti arvioi riittäväksi muuttaakseen hoitoa seuraavaan mutkikkaampaan tai vaikeampaan tehtävään.
Jotta terapeutit ja avustajat voisivat parantaa dokumentointiaan, seuraavassa on esimerkkejä dokumentoinnista, joka osoittaa selvästi terapeuttisen harjoittelun ammattitaitoisen luonteen. (Ammattitaitoinen terminologia on korostettu punaisella.)
1. Potilas saapui terapiaan 3/10 L lonkkakipuisena. Potilasta ohjattiin L-lonkan lonkkaharjoituksiin L-lonkan ROM:n/voiman lisäämiseksi tasapainon parantamiseksi ja yleisen kivun vähentämiseksi. Kyljellään makuuasennossa potilas teki 3×10 L-lonkan abduktioharjoitusta ja L-lonkan ekstensioharjoitusta sanallisten vihjeiden avulla kohdelihasryhmien eristämiseksi ja sopivan harjoituksen aloittamiseksi. Min A, koska lonkka on heikko ja korvaavien liikkeiden estäminen on vaikeaa. Lonkan L-abduktiossa saavutettiin 5 asteen lisäys harjoitusten avulla edellisen raportointijakson jälkeen. Potilas pystyi suorittamaan ilman raportoitua kivun lisääntymistä valmistautuessaan kävelyharjoitteluun.
2. Istuma-asennossa potilasta ohjattiin LLE:n vahvistusharjoituksiin vasemman jalan laskeutumisen vähentämiseksi kävelyn aikana ennen toiminnallista liikkuvuustehtävää. Potilas tarvitsi min verbaaliset vihjeet ja visuaalisen demon aloittaakseen jokaisen harjoituksen käyttäen 2# nilkkapainoja B-polven fleksiota/eksenttiä varten. Punaisen TB:n avulla potilas harjoitteli nilkan dorsifleksiota, plantaarifleksiota, inversiota/eversiota 3 sekunnin pitoajalla. Vaadittiin maksimaalisesti sanallisia vihjeitä, taktiilisia vihjeitä ja visuaalista esittelyä kompensaatiostrategioiden vähentämiseksi. PT auttoi potilasta suorittamaan seisoma-asennon, mukaan lukien kantapään nostot BUE-tuella, käyttäen peiliä visuaalisen palautteen antamiseksi oikean muodon varmistamiseksi, 2 × 15. Lisättiin suoritukseen tarvittavaa aikaa ja mahdollistettiin terapeuttinen lepo.
3. Potilasta ohjattiin NuStep-harjoitteluun BLE:n biopalautteen lisäämiseksi, vastavuoroisen kuvion jäljittelemiseksi ja BLE:n yleisen voiman lisäämiseksi epänormaalin kävelymallin vähentämiseksi. Potilas suoritti x 15 minuuttia PT:n kanssa helpottaen intervalliharjoittelua vaihtelevalla vastuksella 1-2 minuuttia. Potilas tarvitsi sanallisia vihjeitä pystyasennosta kardiopulmonaalisen toiminnan maksimoimiseksi. Hapen happipitoisuutta seurattiin ennen harjoitusta, harjoituksen aikana ja sen jälkeen siten, että Hapen happipitoisuus oli > 95 % positiivisen vasteen varmistamiseksi ja desaturaatioriskin vähentämiseksi. Potilas kiisti hengenahdistuksen ja ilmoitti juuri oikean haasteen.
4. Potilasta ohjattiin BLE:n makuuasentopyöräharjoitteluun yleisen toiminnallisen toimintakyvyn ja LE-voiman lisäämiseksi tasapainon maksimoimiseksi ja kaatumisten vähentämiseksi liikkumisen aikana. PT ohjasi potilasta x 18 minuuttia vaatien 2 terapeuttista lepotaukoa väsymystä ja lisääntynyttä hengitystä koskevien valitusten vuoksi. PT käytti modifioitua Borgin asteikkoa, ja potilas ilmoitti 2/10 harjoituksen aikana. O2 > 96 % seurannassa lepotaukojen aikana, RR 22 harjoituksen jälkeen, 18 lähtötilanteessa. Potilasta opastettiin myös hengittämään huulet supussa hengityksessä hengenahdistusta koskevien valitusten vähentämiseksi ja energiansäästötekniikoiden käytön edistämiseksi. Pystyi jäljittelemään visuaalisen esittelyn jälkeen hyvällä suorituksella.
5. Potilas saapui ammattitaitoiseen OT:hen valittaen 5/10 R olkapään kipua, joka rajoitti UE:n pukeutumistehtäviä. R-olkapään ROM-mittaukset tehtiin seuraavasti: OT arvioi ja mittasi olkapään R-fleksion: 60 astetta, ABD: 58 astetta, EXT: 20 astetta, IR: 20 astetta, ER: 25 astetta. Potilasta ohjattiin seuraaviin harjoituksiin RUE ROM:n lisäämiseksi, jäykkyyden vähentämiseksi ja kiputason alentamiseksi: hihnapyörät 1-2 minuuttia x 3 kokeilua olkapään fleksion lisäämiseksi lyhyen levon ollessa kokeiden välissä. Potilas ei ilmoittanut kivun lisääntyneen. OT yksilöi ja opasti potilasta AROM-harjoituksissa maksimoimaan potilaan liikelaajuuden kivuttomalla vyöhykkeellä seuraavasti: IR/ER, vatsa/lisäys 1 × 10, ojennus 3 sekunnin pidolla. Potilas ilmoitti, että ”se tuntuu löysemmältä”. Potilas ilmaisi 3/10 kipua istunnon jälkeen, mikä osoittaa positiivisia tuloksia ohjatuista harjoitteista.
6. PT opasti potilasta B-kättä vahvistavissa harjoitteissa arvion jälkeen parantamaan kokonaisvaltaista otetta/pincer-käsitettä. Potilas koulutettiin seuraaviin harjoitteisiin käyttäen kohtalaisen vastustuskykyistä kittiä bruttokouristuksen ja erilaisten puristusten lisäämiseksi: bruttokouristus, oppositio, abd/add, kärjen puristus. Potilas tarvitsi vc:n ja visuaalisen demon suorittaakseen oikein. Harjoituksen jälkeen OT arvioi ja mittasi bruttokäsittelyn: 40# vasemmalla, 42# oikealla, kärjen puristus 7# molemmin puolin (2# parannus kummassakin kädessä bruttokäsittelyssä ja 1# parannus molemmin puolin kärjen puristuksessa edellisestä istunnosta). Potilas kiisti kivun, valitti vain yleistä ”heikkoutta”. Potilas raportoi toiminnallisesta edistymisestä purkkien avaamisessa ruokinta- ja hoitotehtäviä varten.
7. Potilasta ohjattiin seuraaviin harjoituksiin L-ranteen/käden ROM:n lisäämiseksi, jäykkyyden vähentämiseksi ja kivun vähentämiseksi, jotta hän voisi käyttää L-kättä tehtävissä s/p-rannekanavan fx. Potilaalla on nyt lupa aloittaa ROM-harjoitukset lääkärin asiakirjojen mukaan. Potilas hallitsee L-kättä. Potilaalle on opetettu L-ranteen fleksio/eksentti, radiaalinen/ulnaarinen deviaatio, oppositio, sormien veto/lisäys, MCP:n fleksio/eksentti, MCP:n fleksio/eksentti, PIP:n fleksio/eksentti 2 × 10 ja terapeuttinen lepo tarpeen mukaan. Kohdennettujen lihasryhmien eristämiseen tarvitaan taktiilisia, sanallisia ja visuaalisia vihjeitä. Potilaalla oli vaikeuksia radiaalisen/ulnarisen poikkeaman kanssa, joten OT vakautti potilasta rannenivelessä, jotta hän pystyi suorittamaan sen tarkasti, ja potilas pystyi suorittamaan sen kaiken kaikkiaan vähemmällä kivulla.
8. Potilasta opastettiin UE-pyöräilyssä UE:n ROM:n ja voiman maksimoimiseksi, jotta hän pystyisi parantamaan yleistä toimintakykyä tehtävissä. OT luokitteli tehtävän sen perusteella, miten potilas reagoi harjoitukseen. Potilas sai 5 minuuttia tason 1 vastusta, sitten asteittain tason 2 vastusta 5 minuutin ajan ja lopuksi tason 3 vastusta tehtävän loppuajaksi. Potilas kiisti SOB:n tai kivun, mutta kertoi ”se oli hyvä harjoitus”. Hapen happipitoisuutta seurattiin ennen harjoitusta, harjoituksen aikana ja sen jälkeen, ja lukemat olivat > 94 %. Sanallisia vihjeitä annettiin asennon parantamiseen ja huulihengityksen harjoittamiseen toiminnallisen sietokyvyn maksimoimiseksi. Tarvittiin enemmän aikaa oikeaan asentoon ennen harjoitusta tehtävän optimaalisen suorittamisen varmistamiseksi.
9. Potilas saapuu ammattitaitoiseen PT:hen CHF:n pahenemisvaiheen jälkeen ja raportoi tuntevansa hengenahdistusta yhteisessä liikkumisessa. Potilasta koulutetaan käyttämään toiminnallisen toiminnan sietokyvyn harjoittelutekniikoita yleisen keuhkojen toiminnan parantamiseksi. O2- ja RR-tasoja seurattiin tarkasti koko harjoituksen ajan, eikä potilaan arvioinnissa havaittu poikkeavaa vastetta lähtötasosta. PT auttoi potilasta suorittamaan toiminnan sietotehtävän, joka sisälsi UE:n ja LE:n, 5 minuuttia x 2 kokeilua ja lepoa kokeiden välissä. Potilas totesi: ”Vau, olen todella huonossa kunnossa”, mutta kun hänelle opetettiin energiansäästötekniikoita, hän pystyi suorittamaan tehtävän.
10. Potilas saapuu ammattitaitoisen PT:n vastaanotolle, koska hän oli kaatunut kylpyhuoneessa, minkä seurauksena hänellä oli lonkkakipua oikealla puolella ja yleistä heikkoutta. Ilman PT:tä potilas on vaarassa heikentyä entisestään, koska potilas asuu yksin ja oli I kaikissa tehtävissä. Oikeanpuoleisen lonkkakivun vuoksi potilaalla on ollut vaikeuksia nousta sängystä. Selinmakuulla potilasta ohjattiin lonkan oikean puolen abd/add, flex/ext, bridging 3×10 tunto-ohjauksella heikkouden vuoksi. Tarvitaan enemmän aikaa R-lonkan kivun vuoksi sekä oikean muodon varmistamiseksi vammojen välttämiseksi. Vaatii lisää ammattitaitoista palvelua heikentyneen RLE:n vahvistamiseksi.
11. OT kehitti HEP:n ja potilasta ohjattiin omatoimiseen ROM:iin/venytyksiin I:n lisäämiseksi HEP:n avulla BUE-harjoituksia varten. Koulutettu yksilöllisestä HEP-ohjelmasta, tarkistettu ja helpotettu harjoitusten aloittamista min vc:n kanssa. OT auttoi potilasta suorittamaan lapaluun nostamisen/laskemisen, lapaluun retraktion/protraktion 1×10:llä 10 sekunnin pitoajalla. Potilaalle opetettiin vihreän TB:n harjoitteita rintarangan lentoon, olkapään abd, olkapään fleksio, kyynärpään fleksio ja ojennus 2×15. OT muutti tehtäviä tarpeen mukaan, jotta terapeuttinen lepo olisi mahdollista voiman ja toiminnallisen sietokyvyn maksimoimiseksi. Potilas tarvitsee lisäharjoittelua varmistaakseen I:n, muistamisen ja yleisen pätevyyden HEP:n kanssa ennen kotiutumista.
12. Potilas saapui PT:lle 4/10 R lonkkakipuisena. Potilasta koulutettiin ja opastettiin R-lonkan lonkkaharjoituksiin R-lonkan ROM:n/voiman lisäämiseksi tasapainon parantamiseksi, kivun vähentämiseksi sekä ytimen vahvistamiseksi kompensoivien strategioiden vähentämiseksi ja asennon parantamiseksi. Kyljellään makuuasennossa potilas teki 3 × 10 R-lonkan abduktioharjoitusta käyttäen 2,5# painoja, L-lonkan ojennusta makuuasennossa, yhden jalan nostoa selinmakuulla potilaan maksimaaliseen sietokykyyn asti. Pystyi suorittamaan 15 kappaletta kutakin harjoitusta ennen tehtävän muuttamista väsymyksen vuoksi. Potilasta ohjataan tekemään lantion takaosan kallistuksia 3 × 10 kappaletta 3 sekunnin pitoajalla. PT luokitteli tehtävän seisten yhden jalan seisontaan lonkan fleksiota ja abd:tä varten sopivalla alustalla 3 × 10 kertaa. Potilas suoritti seisovan akillesjänteen venytyksen 3x 30 sekuntia, ja hän sai sanallisia ohjeita tekniikasta ja kivuttomasta liikeradasta. Min A annettiin RE:n heikkouden ja korvaavien liikkeiden estämisen vuoksi. PT arvioi edistymistä seuraavasti: Lonkan R-fleksion lisääntyminen 4 astetta, lonkan abduktio 3 astetta ja ekstensio 2 astetta edelliseen istuntoon verrattuna. Potilas pystyi suorittamaan ilman kivun lisääntymistä valmistautuessaan kävelyharjoitteluun.
13. PT kehitti toiminnallisen toiminnan sieto-ohjelman ja ohjasi potilasta NuStep-harjoittelussa lisäämään biopalautetta BLE:hen, jäljittelemään vastavuoroista mallia ja lisäämään yleistä LE-voimaa epänormaalin kävelymallin vähentämiseksi. Kaiken kaikkiaan potilas suoritti x 15 minuuttia PT:n ohjatessa potilasta intervalliharjoittelulla, jossa vastusta luokiteltiin 1-2 minuuttia. O2 seurattiin ennen harjoitusta, harjoituksen aikana ja sen jälkeen, ja O2-tasot olivat > 95 %. PT antoi vihjeitä lantion pitämiseksi neutraalina vs. lisäys tehtävän aikana, vihjeitä SPM:n pitämiseksi >55, vihjeitä huulet kiinni hengittämisestä. RR <20 tehtävän jälkeen ja RPE 2. PT:n ohjauksessa potilas suoritti tehtävän symmetrisesti 90 % ajasta.
14. Potilasta ohjattiin RLE-harjoituksiin LE-voiman lisäämiseksi s/p R-polven tekonivelleikkaus. PT ohjasi potilasta seuraaviin harjoituksiin toiminnallisen ROM:n parantamiseksi, jotta kävelymalli paranisi ja kaatumisriski vähenisi seisomatehtävissä. Potilas sai ohjeita yhden jalan nostamisesta AROM:iin maksimaalisen vc:n ja tuntohavainnon avulla, jossa keskitytään nelinkontinivelen supistumiseen, nelinkontinivelen sarjoihin (3 sekunnin lihassupistukset maksimaalisen vc:n ja tuntohavainnon avulla, kantapään liu’utukset 3 sekunnin pitoajalla fleksioasennossa, lonkan vatsalihaksen nosto polven ojennuksella 2#, jossa on vihjeet lonkan pitämiseksi neutraalissa asennossa, ja tekniikan yleinen korjaaminen. Potilas eteni tällä istunnolla seisoviin seinäkyykkyihin fysiopallon ja min A:n avulla, kantapään nostoihin BUE-tuella ja asentoa koskevilla vihjeillä. Potilaalle annettiin maksimihuomautukset ryhtiä varten, jotta vartalon huojunta vähenisi seisomatehtävissä. Potilas, jolla on c/o ”arkuus”, mutta ei raportteja kivusta sen aikana.
15. Potilas saapui OT:lle osallistumaan inkontinenssin hoitoon, mukaan lukien PME:t virtsankarkailun vähentämiseksi. Potilas raportoi 3 nokturiajaksoa, jotka lisäävät kaatumisriskiä. OT laati ohjelman ja potilasta ohjattiin erilaisiin harjoituksiin lantion lihaksiston lisäämiseksi, kiireen ja virtsarakon hallinnan vähentämiseksi, jotta kaatumiset vähenisivät. Potilaalle opetettiin glute squeeze, Kegels, hip abd, hip add, lantionpohjan aktivointi 5 sekuntia kutakin 3×10. Potilas tarvitsi aluksi visuaalisen demon, jotta hän pystyisi eristämään kohdelihakset ja lisäämään siirtymistä. Intervention jälkeen hän pystyi suorittamaan harjoituksen ajoittaisten vihjeiden avulla, jotka koskivat tahdistamista ja tehtävässä pysymistä. Istunnon lopussa potilas totesi: ”Olen huomannut, että pystyn pitämään sen pidempään.”
16. Potilas saapui terapiaan RLE:n heikkoudella ja heikentyneellä kantaiskulla kävelyn arvioinnin aikana. PT auttoi potilasta suorittamaan seisovan akillesjänteen venytyksen ja istuvan quad- ja HS-venytyksen, 3x 30 sekuntia kumpikin mod-ohjeiden avulla tekniikkaa varten ja suorittamaan ne kivuttomalla alueella kävelymallin parantamiseksi ja ROM:n maksimoimiseksi.
17. Potilas saapui terapiaan 6 viikkoa R-kuoliluun murtuman jälkeen. Lääkärin uudet määräykset, joiden mukaan potilaan on aloitettava ROM protokollan mukaisesti. Potilas perehdytettiin tarkoitukseen ja ohjattiin Codmanin harjoitukseen x 1 minuutti x 5 RUE myötäpäivään, sitten vastapäivään. OT tarjosi stabilointia olkapäässä oikean muodon varmistamiseksi ja loukkaantumisen estämiseksi. Max vc suorittaa oikein. Potilas tarvitsi seisovia lepotaukoja jokaisen sarjan välissä ja yhteensä 2 istuvaa lepotaukoa. Potilasta rajoitti kipu ja väsymys, mutta kannustuksen ja stabiloinnin avulla havaittiin parannusta ja sietokykyä.
18. Potilas saapui OT:lle R UE:n heikkous s/p CVA. Arvioinnin jälkeen lihassupistuksen helpottamiseksi potilasta ohjattiin seuraaviin harjoituksiin, joilla helpotettiin tahdonalaisten lihasliikkeiden parantamista. Potilasta ohjattiin GE-pyyhkeen diojen fleksioon/eksentioon ja horiz add/abd pöytälevyllä 3×10 LUE:n avustuksella tarpeen mukaan; OT kuitenkin helpotti rajoitushoitoa RUE:n liikkeiden lisäämiseksi. Potilas turhautui ajoittain, mutta OT tarjosi kädestä käteen -toimintaa tarpeen mukaan ja potilaan suorituskyky parani sen seurauksena.
19. Potilas saapuu terapiaan valittaen iskiasvaivoja. Potilaalle ohjataan piriformis, hamstring venytykset x 5 BLE, 30 sekunnin pito kussakin. Potilas tarvitsi mod vc:n ja visuaalisen demon, jotta hän voisi suorittaa sen oikein loukkaantumisen välttämiseksi. Tehtävää mukautettiin ja muokattiin potilaan valitusten mukaisesti, mutta potilaan kipu lisääntyi 8/10:een venytyksellä. PT lopetti tehtävän vähentääkseen ja suunnatakseen ohjelman kivunhoitoon.
20. Potilaalla on riski lisääntyvään selkäkipuun ilman harjoittelua ydinlihasten vakauttamiseksi. PT opasti potilasta erilaisiin ydinlihaksia vahvistaviin harjoituksiin selkäkipua koskevien valitusten vähentämiseksi. Selinmakuulla potilas asettui oikeaan asentoon harjoittelemaan lantion takaosan kallistuksia, vatsan rutistuksia 2x 15. Verbaalisia ja taktiilisia vihjeitä annettiin kohteena olevien lihasryhmien eristämiseksi ja korvaavien menetelmien vähentämiseksi. PT-luokiteltu tehtävä suorittaa seisten kylkikiristyksiä 5#:n painolla x 10 kummallakin puolella CGA:n kanssa ajoittain tasapainon vuoksi. Tämän jälkeen potilas sai ohjeet 30 sekunnin lankkujen tekemiseen x 3 kertaa siten, että lankkujen välissä pidettiin lepotaukoja sietokyvyn maksimoimiseksi. Seuraavalla kerralla siirrytään minimaalisiin 40 sekunnin lankkuihin, mutta rohkaistaan potilasta suorittamaan ne väsymykseen asti.
Alla on lueteltu sanoja/lauseita, jotka auttavat dokumentoimaan ammattitaitoista hoitoa. Muista kuitenkin, että yhden tai kahden tällaisen sanan/lauseen käyttäminen ei itsessään ole osoitus ammattitaitoisesta hoidosta, vaan terapeutin tai avustajan tulisi käyttää näitä avainsanoja/lauseita yllä olevien esimerkkien kaltaisissa muistiinpanoissa.
– Graded
– Facilitated
– Instructed
– Modified
– Adapted
– Monitored
– Assessed
– Engaged
– Stabilized
– Directed
– Reduced
– Established
– Individualized
– Compensatory Strategies
– Elicited
– Potilas on vaarassa…
– Estää
– Hyödynnetään
– Verbaaliset/visuaaliset/taktiset vihjeet muistamisen, ongelmanratkaisun, sekvensoinnin tai yleisen tekniikan lisäämiseksi
Sanoja ja lauseita, joita terapeuttien ja avustajien tulisi välttää, koska ne usein osoittavat ammattitaitoisen hoidon puutetta, ovat mm. seuraavat:
– Hyvin siedetty
– Toistuva kieli (ei yksilöiviä istuntoja/kopiointiominaisuus)
– Tarkkailu
– Valvonta
– Jatka POC:lla
