Free Press

Diagnostiikkaprosessi

Ensiksi Budd-Chiarin oireyhtymää on harkittava, kun on kyse suuresta määrästä synnytyksen jälkeistä askiteksen purkautumista ilman ilmeistä induktiotekijää; hoitoa ei ole tyydytetty korkealla kuolemanvaaralla ja huonolla ennusteella. Budd-Chiarin oireyhtymälle on ominaista laskimotukos maksalaskimoon tai alempaan laskimolaskimoon maksalaskimon yläjuoksulla, joka voidaan diagnosoida ultraäänitutkimuksella ja alemman laskimolaskimon angiografialla. Budd-Chiarin oireyhtymä voitiin sulkea pois tämän raportin potilaan kohdalla.

Toiseksi harkittiin virtsarakon spontaania repeämää. Virtsarakon spontaani repeäminen oli hyvin harvinaista, ja Peters PC ilmoitti sen esiintyvyydeksi 1:126000 . Mahdollisia syitä virtsarakon spontaaniin repeämiseen ovat virtsarakon kasvaimet, virtsarakon divertikkeli ja kystiitti. Lisäksi Heyns CF raportoi . Myös vatsan paineen äkillinen nousu ja raskaana oleva kohtu voivat aiheuttaa virtsarakon repeämisen. Tämän jälkeen potilaalle tehtiin virtsarakon CT-kuvaus. Käytimme katetria, jolla pumppasimme 250 ml kontrastiainetta virtsarakkoon. CT:ssä ei havaittu kontrastiaineen ekstravasaatiota (kuva 3). Tämä tulos ylitti odotuksemme. Wirth GJ, raportoi . CT:n herkkyys virtsarakon repeämän diagnosoinnissa oli 90 % ja spesifisyys 100 %. Gomez RG, Tonkin JB, Ramchandani P, Arrabal-Polo MA. ym. totesivat, että . Virtsarakon kuvantaminen on ensisijainen valinta virtsarakon vamman diagnosoinnissa. CT-angiografian tulokset olivat tässä tapauksessa hyvin harvinaisia. Seuraavaksi potilaalle tehtiin MR-tutkimus. MR-sagittaalikalvo osoitti virtsarakon yläseinämän puristumisen (kuva 4). Epäilty virtsarakkoon työntyvä pehmytkudos havaittiin MR-koronaalikalvolla, ja sen koko oli 5,8 ~ 3,9 cm (kuva 5). MR-tulosten perusteella epäilimme, että virtsarakko oli revennyt ja kudos oli tukkinut virtsarakon repeämän, mikä johti normaaleihin CT-löydöksiin. Päätimme suorittaa kystoskopian. Kystoskopia osoitti, että virtsarakon yläseinämä oli murtunut. Halkeama oli kuin halkeama, ja ympäröivä kudos oli vaaleaa ja nekroottista (kuva 6). Lopulta potilaalle tehtiin eksploratiivinen laparotomia, Virtsarakon repeämä löytyi vatsaontelosta. Virtsarakon yläseinämän oikealla puolella oli kyhmy. Repeämä sijaitsi virtsarakon massan ja normaalin kudoksen liitoskohdassa (kuva 1). Massan patologinen diagnoosi on tulehduksellinen granulooma (kuva 2).

Etiologia

Rakon oikeassa seinämässä oli valtava tulehduksellinen granulomatoottinen massa. Virtsarakon seinämä oli jäykkä ja sen elastisuus oli huono. Kun virtsarakko täyttyi, virtsarakon kummankin seinämän jännitys oli epätasainen. Äkillinen vatsaontelon paineen nousu synnytysvaiheessa johti virtsarakon repeämiseen.

Repeämä sijaitsee virtsarakkomassan ja normaalin kudoksen yhtymäkohdassa.

Syy viivästyneeseen diagnoosiin

Potilailla ei ensinnäkään ollut ilmeistä karkeaa hematuriaa. Toiseksi, virtsarakon repeämän alkuvaiheessa ei ollut diffuusia vatsakalvotulehdusta. Tässä tapauksessa kehittyi diffuusi vatsakalvotulehdus synnytyksen jälkeisen infektion seurauksena viidentenä synnytyspäivänä. Raportoi Muggia RA jne. Spontaaneista virtsarakon repeämistä 55 prosenttia puhkesi vatsaontelossa, ja hyvin harvoille potilaille kehittyi akuutti diffuusi peritoniitti. Kolmanneksi ehkä virtsarakon repeämän aiheuttama kipu peittyi synnytyskipuun, ja virtsarakon kipu jätettiin huomiotta. Neljänneksi potilaalle kehittyi munuaisten vajaatoiminnan seerumin biokemiallisia ominaisuuksia, kuten seerumin korkea kreatiniini ja ureatyppi, hyperkalemia, askites ja niin edelleen. Lääkärit tekivät diagnoosin akuutista munuaisten vajaatoiminnasta. Nämä tekijät johtivat diagnoosin viivästymiseen. Heyns CF:n mukaan . On hyvin vaikeaa tehdä varhainen diagnoosi intraperitoneaalisesta spontaanista virtsarakon repeämästä.

Seerumin ja askitesin biokemialliset muutokset auttavat intraperitoneaalisen spontaanin virtsarakon repeämän varhaisessa diagnosoinnissa. Seerumin kreatiniini-, ureatyppi- ja kaliumpitoisuudet olivat potilaalla merkitsevästi koholla, ja askiteksen kreatiniini- sekä ureatyppipitoisuudet olivat myös voimakkaasti koholla. On kliinisesti tärkeää verrata kreatiniinipitoisuuksia askitesissa ja seerumissa. Normaalioloissa virtsan kreatiniinipitoisuuden suhde seerumin kreatiniinipitoisuuteen on 30:1~ 100:1. Koska repeämä sijaitsi vatsaontelon sisällä, virtsan askiteksen sisältämä kreatiniini imeytyi takaisin vatsakalvoon Veren kreatiniinipitoisuus oli siksi suurentunut.Muggia RA, Rimington PD raportoi . Askiteksen ja seerumin kreatiniinipitoisuuden suhde oli : 5: 1. Heyns CF:n ja Rimington PD:n mukaan . Kun diagnoosi viivästyi yli 24 tuntia, potilailla on edellä mainitut biokemialliset ominaisuudet. Tällöin olisi epäiltävä vatsaontelon sisäistä virtsarakon repeämää. Vaikka potilaan biokemialliset ominaisuudet viittasivat akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan, munuaisten erittymistoiminta oli normaalia, joten akuutin munuaisten vajaatoiminnan diagnoosia olisi vältettävä huolellisesti.Seerumin biokemialliset tulokset viidentenä päivänä virtsarakon repeämän jälkeen esitetään seuraavasti: CR: 427 μmol/l, BUN: 26 mmol/l, K: 6,6 mmol/l. Meillä ei ole tietoa askites-kreatiniinipitoisuuden kliinisestä merkityksestä tuolloin, arvoa ei mitattu.

Varma diagnoosi voitaisiin tehdä kystoskopialla tai kirurgisella tutkimuksella. Röntgenkystoskopia oli epäluotettava: väärä negatiivinen löydös raportoidaan todennäköisesti kystaradiografian puutteellisen täytön, verihyytymien, ympäröivien elinten aiheuttaman esteen tai kehon asennon vuoksi. väärä negatiivinen kuva paljastui CT-kystaradiografiassa, koska tässä tapauksessa repeämän ympärillä oli massaa ja turvotuksen puristusta. Virtsarakkoon ruiskutettiin 250 ml kontrastiainetta, mutta vuotoa ei näkynyt (kuva 3). Magneettikuvauksessa paljastui, että virtsarakon takaseinämässä oli massa, joka työntyi virtsarakon onteloon. Lisäksi todettiin lantioneste ja perikystiitti (kuvat 4 ja 5). Virtsarakon repeämä varmistettiin kystoskopialla, ja repeämä oli rakon muotoinen (kuva 6). Virtsarakon oikeassa yläosassa sijaitseva tulehduksellinen granulooma löydettiin kirurgisessa tutkimuksessa; granulooman vieressä havaittiin myös osittainen painuma virtsarakon seinämässä, ja granulooman vieressä oli repeämä, joka oli kooltaan noin 10 mm × 10 mm ja reunoiltaan epäsäännöllinen. Virtsarakon ympärillä havaittiin myös tulehduksellinen turvotus ja adheesio.

Patologisella diagnoosilla on suuri kliininen merkitys. Patologinen diagnoosi tässä tapauksessa oli kystiitti granulooma (kuva 2). Patologisen diagnoosin perusteella päätimme leikkauksen laajuuden: patologisen virtsarakon seinämän osan kirurginen poisto ja perforaation korjaus.

Konservatiivista hoitoa voidaan käyttää valituilla potilailla, joilla on spontaani virtsarakon repeämä. Indikaatioon kuuluu, että potilas voi yleisesti ottaen hyvin, oireet ovat lieviä, perforaatio on pieni, ei ole karkeaa verenvuotoa, virtsan infiltraatio on minimaalinen, ei ole vakavaa infektiota eikä suoliston puhkeamista virtsarakkoon. Jos virtsarakon repeämä johtuu paikallisista vaurioista, kuten kasvaimesta, divertikkelistä ja tulehduksellisesta granuloomasta, ehdotetaan kirurgista hoitoa. Virtsarakon seinämässä oleva vaurio on leikattava ja repeämä korjattava lantion tyhjennysputken avulla. Leikkauksen jälkeen tarvitaan järjestelmällistä arviointia ja seurantaa. On huomattava, että virtsarakon seinämä, jossa on jäljellä oleva vaurio, on riski virtsarakon toistuvalle spontaanille repeämälle. Raportti: Heyns CF, Rimington PD . Eräs samankaltainen tapaus parani onnistuneesti konservatiivisella hoidolla. Tämä potilas kärsi toistuvasta virtsarakon spontaanista repeämästä, kun hän tuli raskaaksi 2 vuotta myöhemmin.

Kuolleisuus virtsarakon spontaaniin repeämään on Achraut WH:n mukaan 25 %. Tämän raportin potilas toipui täysin, ja hänet kotiutettiin 8. päivänä leikkauksen jälkeen. Seuranta-aikana, joka kesti 17 kuukautta, ei todettu mitään poikkeavaa.