Free Press

Kyky tyhjentää rintaontelo kokonaan, hajottaa keuhkopussinesteen lokulaatiot, visualisoida pleura-alueen kaikki näkökohdat ja välttää thorakotomian aiheuttama sairastavuus on tehnyt thorakoskopiasta houkuttelevan empyeman ja hemothoraxin hoidossa.

Potilaan valinta

Kyky tyhjentää rintaontelo täydellisesti, hajottaa pleuranesteen lokulaatiot, visualisoida pleuratilan kaikki osat täydellisesti ja välttää thorakotomian aiheuttama sairastavuus on tehnyt thorakoskopiasta houkuttelevan empyseeman ja hemothoraxin hoidossa.

Taulukko 1. Potilaan valinta: Laboratoriokriteerit empyseeman poistamiseksi

Potilaiden ominaispiirteitä, jotka viittaavat siihen, että invasiivinen toimenpide on välttämätön sen poistamiseksi, ovat seuraavat:

Tulehdus, joka täyttää yli 50 % hemitoraxista tai joka on lokalisoitunut;

positiivinen Gram-värjäys tai keuhkopussinesteen viljely;

märkivä keuhkopussineste, jonka pH on alle 7.20 tai glukoosi alle 60,

maitohappodehydrogenaasipitoisuus yli kolminkertainen seerumin normaalin ylärajaan nähden.

Potilaat, joilla on todistetusti infektoitunut keuhkopussineste thorakopianäytteellä ja jotka täyttävät laboratoriokriteerit toimenpidettä varten, ovat ehdokkaita thorakoskooppiseen dekortikaatioon.

Kun empyeema on eksudatiivisessa tai fibrinopurulenttisessa vaiheessa ja se on ollut olemassa noin kolme viikkoa tai vähemmän, thorakoskooppinen toimenpide onnistuu yleensä (video 1, video 2 alla). Kun empyeema on ollut olemassa yli 3 viikkoa (järjestäytymisvaihe), asianmukaisen dekortikaation suorittaminen voi olla vaikeampaa tiheämpien kiinnikkeiden ja tarttuvan keuhkojen viskeraalisen kuoren vuoksi. Potilaita, joilla on eksudatiivinen tai fibrinopurulenttinen empyema, voidaan lähes aina lähestyä thorakoskopialla; tietokonetomografiasta ei ole apua niiden potilaiden ennustamisessa, jotka tarvitsevat thorakotomian. Siirtyminen avoimeen thorakotomiaan tehdään tarvittaessa, eikä sitä pitäisi pitää thorakoskopian epäonnistumisena vaan pikemminkin kypsän kirurgisen harkinnan käyttönä . Thorakoskopia on aiheellinen myös silloin, kun keuhkopussin prosessin luonne on diagnosoimatta, koska se mahdollistaa suunnatun keuhkopussin biopsian, jonka avulla diagnoosi todennäköisesti tehdään ja samalla vältetään thorakotomian aiheuttama sairastavuus. Muita thorakoskooppisen dekortikaation indikaatioita ovat hemothorax ja välikarsinan puhdistaminen potilailla, joilla on laskeva välikarsinan tulehdus.

Edellinen thorakotomia, aiempi talkkipleurodesis ja aiempi empyeema ovat suhteellisia vasta-aiheita thorakoskopialle. Kyvyttömyys sietää yhden keuhkon ventilaatiota ja fibrotorax ovat vasta-aiheita thorakoskooppisen dekortikaation suorittamiselle. Potilaita, joille kehittyy ruokatorven perforaation seurauksena empyeema, ei pidä hoitaa torakoskopisesti vaan torakotomialla.

Rintakehän TT-kuvaus antaa tietoa empyeeman sijainnista, lokalisoitumisasteesta, laajuudesta ja sen alla olevasta keuhkoperäisestä parenkyymista (kuva 1). Ei ole epätavallista, että organismia ei tunnisteta pleuranesteviljelyssä, ja siksi laajakirjoinen antibioottihoito olisi aloitettava, kun empyema diagnosoidaan. Tätä voidaan muuttaa, jos viljelytiedoissa tunnistetaan jokin organismi. Antibiootteja jatketaan perioperatiivisen jakson ajan.

Potilaan ravitsemustila on arvioitava, ja lisäruokinta aloitetaan tarvittaessa. Bronkoskopia on tehtävä ennen dekortikaatiota, jotta voidaan sulkea pois endobronkiaalinen obstruktio siinä keuhkon osassa, jonka empyema on vanginnut.

Operatiiviset vaiheet

Aloitetaan yleisanestesia, ja keuhkot eristetään käyttämällä kaksoisluumenista endotrakeaaliletkua tai yksiluumenista letkua, johon on liitetty keuhkoputkien salpaaja. Tämä mahdollistaa keuhkojen laajentamisen ja supistamisen tarpeen mukaan dekortikaation aikana. Leikkaussisäiseen seurantaan kuuluu valtimopainejohto, suurikokoinen laskimoyhteys, Foley-katetri ja pulssioksimetria. Potilas asetetaan paikalleen kuten posterolateraalista thorakotomiaa varten.

Kameraportti sijoitetaan 7. tai 6. interkostaalitilaan anteriorisen ylemmän suoliluun selkärangan linjalle tai juuri sen etupuolelle. VATS-dekortikaatio ja/tai hemothoraxin evakuointi voidaan suorittaa 2 tai 3 portin kautta. Työskentelyportti on sijoitettava 5. välikarsinavälin yläpuolelle keski- ja etummaisen kainalolinjan väliin. (Kuva 2a) Kylkiluiden väliseen viiltoon pitäisi mahtua 3 sormea. Weitlaneria käytetään pehmytkudosten retraktioon (kuva 2b). Kolmas portti voidaan sijoittaa posteriorisesti, ja se sijoitetaan siten, että päästään keuhkopussin ontelon etuosaan.

Kun rintakehään on päästy, käytetään Yankauerin imua rintakehän tyhjentämiseksi effuusiosta tai verestä (Video 3, Video 4 alla) ja yhdessä sormen kanssa käytetään yksinkertaisten lokulaatioiden hajottamiseen (Video 5 alla). Leikkausta edeltävä tietokonetomografia auttaa ohjaamaan tätä ”sokeaa” alkutyhjennystä ja luo toimivan pleuratilan thorakoskooppisia instrumentteja varten. Geelimäiset fibriinikertymät ja verihyytymät poistetaan kaarevilla rengaspihdeillä (Video 6, Video 7 alla). Viskeraalinen pleurakuori voidaan purkaa rengaspihdeillä, kuraattorilla (video 8 alla) ja maapähkinädissektorilla kuten avoimessa dekortikaatiossa.

Kun pleuratila on luotu, fibriinimaisen aineksen poisto suoritetaan pleuraontelon lateraalisessa osassa alkaen keuhkon kärjestä ja edeten palleaan tai päinvastoin. Imulaitetta ja rengaspuristinta käytetään yhdessä fibriinisen materiaalin poistamiseen pleuraontelosta ja kyrettiä, maapähkinää ja rengaspuristinta käytetään keuhkossa olevan kuoren irrottamiseen. Keuhkopussin ontelon alapuolella on hyödyllistä tunnistaa ja erottaa keuhkon alalohko palleasta (video 9 alla). Tätä tasoa kehitetään posteriorisesti ja anteriorisesti, jotta keuhko voi täyttää costodiaphragmaattisen sulcusin, kun dekortikaatio on valmis. Seuraavaksi keuhkopussin takaosa puhdistetaan ja sen alla oleva keuhko dekortikoidaan. Paljastusta helpotetaan rullaamalla potilasta anteriorisesti. Lopuksi pleuraontelon etupuoli puhdistetaan ja keuhko vapautetaan sieltä, missä se on kiinni välikarsinassa. Tätä paljastumista parannetaan rullaamalla potilasta taaksepäin. Vasemmalla on huolehdittava siitä, että hermo phrenicus suojataan.

Keuhkoa ventiloidaan väliaikaisesti, jotta voidaan arvioida dekortikaation täydellisyyttä leikkelyn edetessä. Jos eteneminen ei ole riittävää tai keuhko ei laajene riittävästi täyttämään rintakehää, on siirryttävä avoimeen dekortikaatioon. Erityistä huolellisuutta on noudatettava hemostaasissa (Video 10, Video 11 alla) sekä parietaalisen että viskeraalisen pleuran kohdalla.

Kun riittävä debridementti on saatu aikaan, suoritetaan huuhtelu ja keuhkojen laajeneminen visualisoidaan sen varmistamiseksi, että keuhko täyttää pleuraontelon (Video 12 alla). Rintaputket voidaan asettaa anteriorisesti ja posteriorisesti ilman ja nesteen poistamiseksi. Jos pallean yläpuolella on pieni tila, tähän asentoon asetetaan suorakulmainen putki tyhjennyksen varmistamiseksi ja keuhkojen asteittaisen laajenemisen mahdollistamiseksi.

Rintaputket pidetään imussa, jotta varmistetaan keuhkojen täydellinen laajeneminen ja keuhkopussitilan riittävä tyhjennys (kuva 3). Kun tyhjennys on alle 200 cm3/24h, letkut voidaan poistaa. Potilaille, joilla on empyeema, annetaan suonensisäisesti antibiootteja leikkauksen jälkeisen ajan ja vielä 14 päivän ajan suun kautta otettavia antibiootteja, kun potilas on kotiutettu. Hemothorax-potilailla antibiootteja jatketaan postoperatiivisesti 48 tunnin ajan.

Etukortti

• 30 asteen thorakoskooppi
• Kaareva thorakoskooppinen rengaspihti (Kuvat 4a, 4b)
• Yankauerin imukappale
• Pähkinädissektori
• Pitkät kyretit (kuva 5)

Vinkkejä & sudenkuopat

• Käyttäkää imukappaletta / sormea / nielurisienitikkua luodaksenne työskentelytilan ”sokeasti” keuhkopussin onteloon.
• Tarkista, että keuhko laajenee uudelleen täyttämään rintakehän riittävästi ennen leikkaussalista poistumista.
• Jos olet epävarma leikkauksen etenemisestä, verenvuodosta, ilmavuodon koosta ja keuhkojen uudelleen laajenemisesta, siirry avoimeen dekortikointiin.

Tulokset

Thorakoskooppinen dekortikaatio on nyt osoittautunut hyväksi empyeeman hoidossa, ja empyeeman synnystä ja kirurgisesta toimenpiteestä kulunut aika ennustaa luultavasti eniten kykyä suorittaa leikkaus onnistuneesti . TT-kuvaus ei ole tässä suhteessa hyödyllinen, mutta se auttaa portin sijoittamisessa ja dekortikaation suunnan määrittämisessä rintakehässä. Avoimen dekortikaation periaatteita olisi noudatettava, kun käytetään thorakoskooppista tekniikkaa. Kaikki fibriinisen materiaalin alueet on tyhjennettävä ja alla oleva keuhko on vapautettava rajoittavasta keuhkopussin kuoresta, jotta keuhko voi laajentua täydellisesti. Onnistumisprosentit ovat korkeat, ja rintaputken kesto, sairaalassaoloaika, leikkauksen jälkeinen kipu ja toipuminen ovat parempia kuin thorakotomian yhteydessä. Kuolleisuusluvut ovat alhaiset, samoin uusiutumisluvut ja komplikaatiot. Avointa thorakotomiaa joudutaan tekemään useammin kuin muiden thorakoskooppisten toimenpiteiden jälkeen, mutta tätä olisi pidettävä pikemminkin terveen kirurgisen harkinnan käyttönä kuin tekniikan epäonnistumisena.

Thorakoskooppinen dekortikaatio laajentaa rintakehäkirurgin mahdollisuuksia käsitellä keuhkopussin infektioita, ja sitä voidaan käyttää niiden diagnosointiin ja hoitoon erinomaisin tuloksin.

Video 1

Video 2

Video 3

Video 4

Video 5

Video 6

Video 5

Video 6

Video 7

Video 8

Video 9

Video 10

Video 11

Video 12

1. Light RW. Parapneumoninen effuusio ja empyeema. Proc Am Thorac Soc 2006;3:75-80.
2. Cassina PC et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stage-based management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
3. Lardinois D et al. Delayed referral and gram-negative organisms increase the conversion thoracotomy rate in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema. Ann Thorac Surg 2005;79:1851-6.
4. Roberts JR. Minimaalisesti invasiivinen kirurgia empyseeman hoidossa: intraoperatiivinen päätöksenteko. Ann Thorac Surg 2003;76:225-30.
5. Navsaria PH, Vogel RJ, Nicol AJ. Jäljelle jääneen posttraumaattisen hemothoraxin thorakoskooppinen evakuointi. Ann Thorac Surg 2004;78:282-6.
6. Shimizu K, et al. Successful video-assisted mediastinoscopic drainage of descending necrotizing mediastinitis. Ann Thorac Surg 2006;81:2279-81.
7. Hope WW, Bolton WD, Stephenson JE. Parapneumonisen empyeeman kirurgisen toimenpiteen hyödyllisyys ja ajoitus videoavusteisen thorakoskopian aikakaudella. Am Surg 2005;71:512-4.
8. Luh SP, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of complicated parapneumonic effusions or empyemas: outcome of 234 patients. Chest 2005;127:1427-32.
9. Wurnig PN, et al. Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema. Ann Thorac Surg 2006;81:309-13.