Abstract
Introduction. Rockwoodin tyypin 3 akromioklavikulaarinivelen sijoiltaanmenon hoito on kiistanalaista. Vertailimme tyypin 3 sijoiltaanmenon yhteydessä korakoklavikulaariligamentin varhaisen korjauksen ja sisäisen fiksaation (Tension Band Wiring) pitkäaikaisia toiminnallisia tuloksia viivästettyyn rekonstruktioon modifioidulla Weaver-Dunnin menetelmällä. Menetelmä. Tapausselosteiden retrospektiivinen analyysi ja puhelinkatsaus pitkäaikaisten toiminnallisten tulosten arvioimiseksi potilastyytyväisyyden ja Oxfordin olkapääpisteytyksen avulla. Tulokset. Meillä oli 18 tyypin 3 akromioklavikulaarista sijoiltaanmenotapausta 10 vuoden aikana. Seitsemässä tapauksessa käytettiin Tension Band Wiring -menetelmää ja 11 tapauksessa modifioitua Weaver-Dunn-menetelmää. Varhaiskorjausryhmässä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riski oli suurempi (71 %) kuin viivästetyn rekonstruktion ryhmässä (9 %). Kaikki 5 potilasta, joille kehittyi postoperatiivisia komplikaatioita varhaisen korjauksen ryhmässä, tarvitsivat toisen leikkauksen metallityön poistamiseksi. Molempien ryhmien pitkän aikavälin toiminnalliset tulokset olivat vertailukelpoisia Oxfordin olkapääpisteiden ja potilastyytyväisyyden suhteen. Päätelmät. Suosittelemme modifioitua Weaver-Dunnin toimenpidettä 3. asteen akromioklavikulaarinivelen sijoiltaanmenon epäonnistuneen konservatiivisen hoidon yhteydessä seuraavista syistä (1). parempi lyhyen aikavälin toiminnallinen lopputulos, matala komplikaatioriski ja siten nopeampi toipuminen (2). ei tarvetta toiselle leikkaukselle.
1. Johdanto
Acromioclavicular-nivelen (ACJ) täydellisen sijoiltaanmenon leikkauksen tehokkuus on kiistanalainen. Useiden tekniikoiden saatavuus ja kirjallisuudessa esiintyvät vaihtelevat tulokset vaikeuttavat hoitovalintaa. Rockwood määritteli kuusi vammatyyppiä . Tyypit 1 ja 2 ovat epätäydellisiä vammoja, ja ne hoidetaan ilman leikkausta. Tyypit 3-6 ovat täydellisiä vammoja. Suurin osa ortopedikirurgeista hyväksyy tyypin 4-6 ACJ-siirtymän kirurgisen hoidon. Tyypin 3 tekonivelen sijoiltaanmenon osalta kannatusta on saatu sekä varhaiselle kirurgiselle hoidolle että ei-kirurgiselle hoidolle aluksi ja tarvittaessa myöhäiselle rekonstruktiolle. Tyydyttävää kirurgista tekniikkaa ei kuitenkaan ole vielä kehitetty. Akromioklavikulaarinen kiinnitys akuuteissa täydellisissä ristiluun sijoiltaanmenoissa on kirjallisuudessa antanut erinomaisia tuloksia . Calvo ym. totesivat, että leikkauksella tai ilman leikkausta hoidettujen tyypin III vammojen kliiniset tulokset olivat vertailukelpoisia.
Kun potilaat nähdään yli 6 viikkoa alkuperäisen vamman jälkeen, ACJ:n sijoiltaanmenoa pidetään kroonisena (kuva 1), koska korakoklavikulaariset (CC) nivelsiteet ovat joko osittaisesti tai kokonaan resorboituneet. Tämän vuoksi suora nivelsiteiden korjaus ei riitä vakauttamaan ACJ:tä, ja useimmat kirjoittajat suosittelevat korjauksen täydentämistä. Suosituimman ja laajimmin käytetyn CC-ligamenttien rekonstruktiotekniikan kroonisissa vammoissa kuvasivat alun perin Weaver ja Dunn (WD) vuonna 1972 .
Krooninen tyypin 3 ACJ:n sijoiltaanmeno.
Avoin repositio ja sisäinen fiksaatio (ORIF) Tension Band Wiring (TBW) -menetelmällä (akuuttien vammojen varhaiskorjaus) ja modifioitu Weaver-Dunn-menetelmä (kroonisten vammojen viivästetty rekonstruktio) ovat kaksi tässä tutkimuksessa analysoitua menetelmää. Olemme vertailleet varhaisen korjauksen (TBW) ja viivästetyn rekonstruktion (modifioitu WD-menetelmä) pitkän aikavälin toiminnallisia tuloksia tyypin 3 ACJ-siirtymissä.
2. Aineisto ja menetelmät
Telfordin sairaalassa tehtiin retrospektiivinen katsaus 18:n tyypin 3 ACJ-siirtymää sairastaneen potilaan potilaskertomukseen, jotka otettiin vastaan vakauttamismenetelmää varten Telfordin sairaalassa 10 vuoden aikana. 11 potilaalle tehtiin modifioitu WD-menetelmä ja 7 potilaalle ORIF ja TBW. Kaikkia 18 tapausta tarkasteltiin puhelimitse, ja pitkäaikainen toiminnallinen tulos arvioitiin Oxford shoulder Score -mittarilla. Potilaiden tyytyväisyys kirjattiin myös puhelinkatsauksen yhteydessä olkapään voiman, olkapään ulkonäön ja sen suhteen, pystyikö potilas palaamaan vammaa edeltävälle toimintatasolle vai ei.
3. Leikkaustekniikat
Ensimmäisessä ryhmässä käytettiin modifioitua Weaver-Dunn-tekniikkaa (Copelandin vuonna 1995 kuvaamaa tekniikkaa) (kuva 2). 5 cm:n hihnaleikkaus tehdään 1 cm mediaalisesti AC-niveleen nähden. Korakoakromiaalisen ligamentin akromiaalinen pää irrotetaan ja ligamentti leikataan irti korakoideaaliseen processukseen asti. Solisluun lateraalinen senttimetri poistetaan viistosti siten, että viistosti tehdyn osteotomian inferiorinen osa peittää korakoidaaliprosessin. Solisluu pidetään anatomisessa asennossa suhteessa korakoideumiin, ja korakoakromiaaliseen ligamenttiin kohdistetaan vetoa. Oikea pituus valitaan reduktion säilyttämiseksi. Ligamenttiin asetetaan imeytymätöntä nailonia numero 1. Solisluun ylempään kuorikerrokseen tehdään kaksi pientä porausreikää, ompelumateriaali viedään niiden läpi ja korakoakromiaalinen ligamentti vedetään solisluun medullaariseen kanavaan, jolloin reduktio varmistuu. Korjaus vahvistetaan kolmella kaksoissäikeisellä numero 2 PDS-ompeleella, jotka viedään solisluun ympärille ja korakoideumin alapuolelle ja solmitaan anteriorisesti.
Kaksi viikkoa leikkauksen jälkeen modifioitu WD-menetelmä.
Toisessa ryhmässä käytettiin ORIF:ää TBW:llä (kuva 3) ja CC-ligamentin korjausta. Kaikilla potilailla oli tyypin 3 ACJ:n sijoiltaanmeno, ja heidän ammatti-/vapaa-ajan toimintojensa fyysinen vaativuus oli suhteellisen suuri. Kaikille potilaille annettiin sekä operatiivisia että ei-operatiivisia vaihtoehtoja, ja kaikki potilaat suosivat operatiivista hoitoa. Tärkein poissulkukriteeri oli yli 6 viikkoa vamman syntymisen jälkeen tapahtunut viivästyminen. Anteriorinen kaareva lähestymistapa tehtiin ACJ:n, solisluun lateraalisen pään ja korakoidiproteesin paljastamiseksi. CC-ligamentin tila määritettiin. Neljällä potilaalla oli CC-ligamentin välilevyn repeämä ja kolmella potilaalla CC-ligamentin irtoaminen solisluusta. CC-ligamentin korjaukseen käytettiin raskaita imukykyisiä ompeleita ennen kuin AC-nivel supistettiin. Viidellä potilaalla, mukaan lukien kolmella potilaalla, joilla oli CC-ligamentin avulsio, tarvittiin luukiinnitysompeleita vahvaa korjausta varten. Kun AC-nivel oli leikattu, tehtiin TBW kahdella 2 mm:n ristikkäisellä K-langalla ja 18 mm:n (1,2 mm:n) teräslangalla kahdeksikon muotoisena. CC-ligamentin korjaus saatiin sitten valmiiksi sitomalla ompeleet.
ORIF ja TBW-menettely.
4. Tulokset
18 tapausta, joissa Rockwoodin tyypin 3 ACJ-siirtymä oli kirurgisesti stabiloitu 10 vuoden aikana. Ensimmäisessä ryhmässä (viivästetty nivelsiteiden rekonstruktio epäonnistuneen ei-operatiivisen hoidon jälkeen modifioidulla WD-menettelyllä) oli 11 tapausta (taulukko 1). Toisessa ryhmässä (varhainen nivelsiteiden korjaus ja ORIF TBW:llä) oli 7 tapausta (taulukko 2). TBW-toimenpiteet tehtiin akuutteihin vammoihin (keskimääräinen vamman ja leikkauksen välinen aika 10 päivää) ja modifioidut WD-toimenpiteet kroonisiin vammoihin (keskimääräinen vamman ja leikkauksen välinen aika 26 kuukautta) (taulukko 3). Koko ryhmän keski-ikä oli 31 vuotta (16-59 vuotta). Miesten osuus oli 70 prosenttia. Opiskelijoita oli 3. Loput työskentelivät erityyppisissä töissä toimistotyöstä raskaaseen ruumiilliseen työhön. Vammamekanismi oli kaatuminen 60 prosentilla. Dominoiva olkapää oli loukkaantunut 11 tapauksessa ja ei-dominoiva olkapää 7 tapauksessa. Ryhmässä 1 (modifioitu WD) operatiivisen hoidon syitä olivat kipu ja olkapään heikkous.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.1. Komplikaatiot
WD-ryhmässä vain yhdellä potilaalla 11:stä (9 %) oli leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Tällä 48-vuotiaalla puutarhurilla oli olkapääkipuja 8 kuukautta WD-toimenpiteen jälkeen, mutta hänen Oxfordin olkapääpistemääränsä (58) oli hyvä viisi ja puoli vuotta leikkauksen jälkeen. TBW-ryhmän seitsemästä potilaasta viidellä (71 %) oli leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Kaikilta viideltä potilaalta, joille ilmaantui postoperatiivisia komplikaatioita, poistettiin metallityöt.
4.2. Oxford Shoulder Score
Toimenpidetyypistä/leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista riippumatta kaikilla 18 potilaalla oli hyvä Oxford Shoulder Score, joka vaihteli välillä 50-60.
4.3. Potilastyytyväisyys
Kaikki potilaat kokivat toimenpiteestä riippumatta, että heidän olkapäänsä oli täysin vahvempi kuin normaalin puolen olkapää. Kaikki potilaat yhtä lukuun ottamatta olivat tyytyväisiä olkapään ulkonäköön. WD-potilaalla, joka ei ollut tyytyväinen kosmeettiseen lopputulokseen, kirjattiin uusintavamma, kun hän putosi sängystä 6 viikkoa leikkauksen jälkeen. Yhdellä TBW-potilaalla, joka tarvitsi uusintatoimenpiteen, oli katkennut lankoja 4 viikkoa leikkauksen jälkeen, koska hän ei noudattanut leikkauksen jälkeistä hoitoa. Kaikki potilaat lukuun ottamatta ammattilaisjääkiekkoilijaa, jolla oli TBW, pystyivät palaamaan vammaa edeltävälle aktiivisuustasolleen.
5. Tilastollinen analyysi
Käytimme SPSS-ohjelmistoa v 17.0. 𝑃-arvoa ≤0,05 pidettiin tilastollisena merkitsevyytenä. Parittoman 𝑡-testin avulla TBW-ryhmän ja modifioidun WD-ryhmän todettiin olevan vertailukelpoisia iän sekä kliinisen seurannan ja puhelinkatselun keston suhteen. Keskimääräinen ikäero näiden kahden ryhmän välillä: 1,6 vuotta (𝑃-arvo 0,77). Keskimääräinen ero kliinisen seurannan kestossa: 1,87 kuukautta (𝑃-arvo 0,528). Keskimääräinen ero puhelinseurannan kestossa on 0,4 vuotta (𝑃-arvo 0,079). on Oxfordin olkapääpistemäärään perustuvan pitkän aikavälin toiminnallisen tuloksen vertailu kahdessa ryhmässä parittomalla 𝑡-testillä antoi 𝑃-arvoksi 0,0504. Näin ollen tilastollisesti merkitsevää eroa pitkän aikavälin toiminnallisessa lopputuloksessa ei havaittu näiden kahden ryhmän välillä.
6. Pohdinta
Viimeisten 30 vuoden aikana monet kirjoittajat ovat kannattaneet ei-operatiivista hoitoa täydellisissä ACJ-siirtymissä . Potilaita hoidetaan konservatiivisesti myös vakavissa siirtymätapauksissa . Spencerin systemaattisessa katsauksessa on todettu, että ei-operatiivinen hoito on parempi kuin perinteinen operatiivinen hoito asteen III ACJ-siirtymän hoidossa . Tämä päätelmä perustui vähäiseen näyttöön, jonka mukaan kirurgisesti hoidettujen potilaiden lopputulos ei ollut parempi kuin ei-operatiivisen hoidon. Leikkaushoitoon liittyi myös enemmän komplikaatioita, pidempi toipumisaika ja pidempi aika poissa työstä ja urheilusta. Phillipsin tekemässä meta-analyysissä päädyttiin siihen, että operatiivista hoitoa ei suositella Rockwoodin ym. tyypin III vammoissa.
Kuitenkin 20-40 prosentilla potilaista, joita hoidetaan konservatiivisesti akuutin akuutin AC-nivelen sijoiltaanmenon jälkeen, tulokset ovat epätyydyttäviä, ja heillä esiintyy jäännöskipua olkapään liikkeissä, parestesiaa, voiman heikkenemistä ja väsymystä ylävartalon yläpuolella tehtävissä liikkeissä ja/tai kosmeettisia ongelmia. Ristiriitaisuutta korostavat vielä seuraavat tutkimukset, jotka tukevat ACN:n varhaista kiinnittämistä. Roperin ja Levackin tarkastelemissa 15 ORIF-tapauksessa oli 100 % hyviä tuloksia . Larsenin ja muiden tekemä prospektiivinen RCT-tutkimus Phemisterin menettelystä 39 potilaalla antoi 97 % hyviä tuloksia . AC-nivelen sisäisen kiinnityksen eri menetelmien vertailu on osoittanut, että K-lanka ja kiristysnauha antoivat parhaat tulokset, mutta vaativat laajemman leikkauksen implanttien poistamiseksi. 11:llä 14:stä potilaasta, joilla oli oireinen täydellinen AC-nivelen sijoiltaanmeno ja jotka hoidettiin CC:llä ja AC-nivelsiteiden rekonstruktiolla TBW:llä, oli erinomaiset tai hyvät tulokset.
Gohring et al. ovat osoittaneet, että TBW:llä ja K-langoilla (43 %) on suurempi komplikaatioriski täydellisen ACJ-sijoiltaanmenon hoidossa . Tutkimuksemme on vahvistanut saman. Meillä oli 71 % varhaisia postoperatiivisia komplikaatioita TBW-ryhmässä. Pitkän aikavälin toiminnalliset tulokset ORIF:n ja TBW:n (varhaiskorjaus) välillä olivat kuitenkin verrattavissa modifioidun WD-rekonstruktion tuloksiin kroonisissa ACJ-siirtymissä.
WD-menetelmän onnistumisprosentti vaihteli 78-95 %:iin eri tutkimuksissa. Warren-Smithin ja Wardin tarkastelemissa 29 tapauksessa WD-menetelmän tulos oli 95 % hyvä. Copelandin ja Kesselin tekemän modifioidun WD-toimenpiteen 9 tapausta johti 89 %:n hyvään tulokseen. Bargrenin ja muiden tekemässä 11 tapauksessa Dacron-korakoklavikulaarisilmukan kiinnitysmenetelmästä saatiin 91 % hyvä tulos. Alkuperäisessä sarjassaan Weaver ja Dunn raportoivat 28 %:n epäonnistumisprosentin, ja muissa sarjoissa on raportoitu huonoja tuloksia, joissa leikkauksen jälkeinen reduktio on hävinnyt siirretyn korakoakromiaalisen nivelsiteen venymisen tai vetäytymisen vuoksi.
Amerikkalaisen urheilulääketieteen ortopedisen yhdistyksen (American Orthopaedic Society for Sports Medicine) yli 500:lle jäsenelle äskettäin tehty kyselytutkimus osoitti, että yli 80 %:lla vastanneista oli ensisijainen vaihtoehto ei-operatiiviselle hoidolle alkuvaiheen hoidossa. Trainerin ym. systemaattisessa katsauksessa todettiin, että potilaat, joilla on III asteen AC-erotus, ovat oikeutettuja kirurgiseen rekonstruktioon sen jälkeen, kun kolmen kuukauden ei-operatiivinen hoito ei ole tuottanut tulosta pysyvien oireiden perusteella . Tutkimuksemme tukee myös tätä päätelmää, koska modifioidulla WD-rekonstruktiolla on vähemmän postoperatiivisia komplikaatioita ja siten paremmat lyhyen aikavälin toiminnalliset tulokset. Koska WD-rekonstruktio on pehmytkudostoimenpide, jossa käytetään biohajoavia materiaaleja, se ei koskaan vaadi toista leikkausta.
7. Päätelmät
Kaikkakin keskustelu tyypin 3 ACJ-siirtymän operatiivisen hoidon vaikuttavuudesta jatkuu, haluamme tehdä johtopäätöksen, että ORIF:ssä, jossa käytetään TBW:tä, on suuri riski leikkauksen jälkeisiin implanttiin liittyviin komplikaatioihin. Nämä komplikaatiot voitaisiin välttää käyttämällä erityyppistä kiinnitystä/implanttia (esim. koukkulevyä). Sekä varhainen korjaus sisäisellä kiinnityksellä että viivästetty rekonstruktio modifioidulla Weaver-Dunnin menettelyllä antavat vertailukelpoisen pitkän aikavälin toiminnallisen tuloksen tyypin 3 ACJ-siirtymässä.
Suosittelemme modifioitua WD-menettelyä 3. asteen ACJ-siirtymän epäonnistuneeseen konservatiiviseen hoitoon seuraavista syistä.
(1) Parempi lyhyen aikavälin toiminnallinen tulos ja siten nopeampi toipuminen.
(2) Toista leikkausta ei tarvita, joten ne aiheuttavat vähemmän taloudellista rasitusta sekä sairaalalle että potilaalle.
Kiitokset
Tekijät ilmaisevat kiitollisuutensa edesmenneen Peter C. Mayn, konsultoivan ortopedikirurgin, ortopedian osasto, Princess Royal Hospital, Telford, Iso-Britannia, antamasta tuesta.