Abstract
Virtsan huumausaineiden testausta tehdään yleisesti sekä kliinisissä että oikeuslääketieteellisissä tutkimuksissa seulontaan, seurantaan ja vaatimustenmukaisuuden varmistamiseen. Pyrimme selvittämään, erosivatko virtsan kreatiniinipitoisuudet seurantaohjelmaan osallistujilla merkittävästi virtsan huumausainetestaukseen osallistuvista sairaalahoitopotilaista ja avohoitopotilaista. Tarkastelimme takautuvasti kesäkuun ja joulukuun 2015 välisenä aikana toimitetun virtsan kreatiniinipitoisuuden kaikkien virtsan huumausainetestauksessa olleiden näytteiden osalta. 20 479 kreatiniinitulosta luokiteltiin sairaalahoitopotilaiksi (H) ja kivunhoitoa (P), laillisuutta (L) tai toipumista (R) koskeviin seuranta- ja noudattamisryhmiin. Kreatiniinipitoisuuksien mediaanit (interkvartiiliväli, mg/dl) erosivat merkittävästi (P < 0,001) ryhmien välillä: H 126 (122-136); P 138 (137-143); L 147 (144-154); R 95 (92-97). Kahdessa ryhmässä, joihin kohdistui tilausnäytteenottoaikapaineita, kreatiniinipitoisuuksien mediaani oli merkitsevästi alhaisempi R- vs. L-ryhmässä (P<0,001). Johtopäätöksenä voidaan todeta, että toipuvien (R) osallistujien näytteet ovat laimeampia, mikä näkyy merkittävästi alhaisempina kreatiniinipitoisuuksina ja saattaa viitata siihen, että osallistujat pyrkivät peukaloimaan huumausainetestituloksiaan laimennuskeinoin.
Esittely
Huumausaineiden huumausaineseulonta/testaus on yleisesti suoritettu toiminto useissa eri väestöryhmissä ja eri ympäristöissä (1-5). Joidenkin väestöryhmien huumetestien tiheys voi olla suurempi kuin toisten; esim. huumehoito- ja kuntoutuskeskuksen suljetut potilaat vs. yliopiston vakituinen professori. Positiivisen, vahvistetun virtsan huumetestin seuraukset johtavat yleensä vakaviin kielteisiin seurauksiin, jotka voivat vaihdella työsuhteen keskeyttämisestä/lopettamisesta, lapsen huoltajuuden menettämisestä ja muista oikeudellisista kysymyksistä, kuten rikossyytteistä/sakoista/vankeusrangaistuksesta. Näistä syistä henkilö, joka on nauttinut tai altistunut laittomalle aineelle, voi olla taipuvainen väärentämään virtsanäytteensä välttääkseen positiivisen virtsan huumetestituloksen seuraukset. Virtsanäytteen väärentämistä on tutkittu useissa tutkimuksissa, ja niissä on tuotu esiin monia eri tapoja, joilla se voi tapahtua (4-8).
Yksi yleisimmistä väärentämisreiteistä on virtsan laimentaminen. Tämä voidaan saavuttaa lisäämällä vettä suoraan näytteeseen virtsanoton jälkeen tai nauttimalla suuria määriä vettä ennen virtsaneritystä. Näytteiden laimennusvaikutuksia on pyritty korjaamaan virtsan laboratoriomittauksissa, joissa on keskitytty virtsan osmolaliteetin (9, 10), ominaispainon (9-12) ja kreatiniinin (9-12) mittaamiseen. Vuonna 1905 tehtiin havainto normaalin virtsan kreatiniinipitoisuuksista, joiden todettiin olevan yllättävän tasaisia eri näytteissä (13). Nykyään tiedetään hyvin, että lihasmassa, ruokavalio, munuaisten toiminta ja muut tekijät voivat merkittävästi muuttaa virtsan kreatiniinipitoisuuksia. Biokemiallisesti kreatiniini syntyy in vivo kreatiinin, fosforyylikreatiinin ja fosforyylikreatiniinin ei-entsymaattisina hajoamistuotteina (14). Päivittäinen kreatiinin vaihtuvuus on 1,6-1,7 % elimistön koko kreatiinivarastosta, josta 98 % varastoituu lihaksiin (15). Tämän kreatiinin vaihtumisnopeuden tiedetään olevan suhteellisen vakio normaaleilla henkilöillä (16), ja koska kreatiniinipitoisuudet ovat verrannollisia kreatiinin erittymiseen, tätä merkkiainetta voidaan varsin perustellusti käyttää virtsan määrän päivittäisenä merkkiaineena. Virtsan kreatiniinista on tullut nykyään yksi yleisimmin käytetyistä endogeenisistä merkkiaineista, joita käytetään tilavuuden säätösuhteisiin kliinisissä ja toksikologisissa testeissä. Terveydenhuoltoministeriö edellyttää, että kreatiniini testataan jokaisesta virtsanäytteestä työpaikan huumausainetestauksessa näytteen validiteetin varmistamiseksi, ja se on määrännyt, että kreatiniinipitoisuutta <20 mg/dl pidetään laimeana (17, 18). Koska veren ja virtsan kreatiniinipitoisuuksiin vaikuttavat monet tekijät, kuten nesteen saanti, liikunta, ravitsemustila ja lääkkeiden käyttö (19), ohjeissa määritellään laimea virtsanäyte kattavammin näytteeksi, jonka kreatiniinipitoisuus on alle 20 mg/dl yhdistettynä ominaispainoon 1,0010-1,0030, ja annetaan erillinen määritelmä substituutiolle (17, 18, 20, 21). Virtsan huumausainetestejä tehdään yleisesti sekä kliinisissä että rikosteknisissä ympäristöissä, mukaan lukien satunnaisseulonta, suunnitelmallinen seuranta ja rikostekninen testaus. Huumausaineiden seurantaohjelmiin osallistuville otetaan rutiininomaisesti tilausnäytteitä ja määräaikaisnäytteitä joko hoitavan tahon vaatimuksesta kivun tai toipumisen hoidossa tai ohjelman johtajan vaatimuksesta oikeudellisissa tilanteissa. Kun otetaan huomioon virtsan huumausainetestin positiivisten tulosten vakavat seuraukset, näytteen validiteettitulosten huolellinen tulkinta ja mahdollisten laimennus- ja väärennösyritysten tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää kaikille, jotka toimivat virtsan huumausainetestin tulosten perusteella. Kaikista kolmesta ympäristöstä, satunnaisseulonnasta, suunnitelmallisesta seurannasta ja rikosteknisestä testauksesta, saamiemme kokemusten perusteella pyrimme selvittämään, olisiko jollakin eri osallistujaryhmällä, joka toimitti virtsaa huumausainetestausta varten, merkittävästi erilaisia virtsan kreatiniinipitoisuuksia. Ensisijaisesti pyrimme määrittämään, poikkesiko palautusryhmä merkittävästi muista virtsan huumetestausryhmistämme.
Menetelmät
Katsoimme takautuvasti läpi kaikki kreatiniinipitoisuudet, ilman niihin liittyviä potilas- tai lisänäytetietoja, jotka mitattiin minkä tahansa virtsan huumeseulan aikana, joka suoritettiin kesäkuun ja joulukuun 2015 välisenä aikana Hennepinin piirikunnan lääketieteellisen keskuksen (Hennepin County Medical Center) toksikologian laboratoriossa. Laboratorio on akkreditoitu sekä College of American Pathology Forensic Urine Drug Testing että American Board of Forensic Toxicology/Society of Forensic Toxicology -ohjelmissa. Kaikki näytteet tutkimusaikana käsiteltiin rutiinitestauksen yhteydessä laboratorion kliinisten ja rikosteknisten menettelyjen mukaisesti. Näytteiden validiteettitesti mukaan luettuna; kaikista näytteistä, jotka eivät läpäisseet validiteettitestiä tuolloin, ei raportoitu tuloksia, eikä niitä näin ollen sisällytetty tähän tutkimukseen. Kreatiniinipitoisuudet (mg/dl) koottiin laboratorion tilaavien asiakkaiden mukaan, ja ne luokiteltiin seuraavasti: sairaalahoitopotilaiden seulonta (H), kivunhoitopotilaiden kivunhoidon seuranta/käyttäytymisen valvonta/rauhoittumattomuus (P), lääketieteellis-oikeudellisissa (rikosoikeudellisissa) tilanteissa mukana olevat henkilöt (L) tai toipilaat (R). Kreatiniini mitattiin Roche Jaffe -menetelmällä Cobas Integra 400 -laitteilla käyttäen kaksipistekalibrointia ja Biorad-laadunvalvontaa (epätarkkuuden kokonaisvaihtelukerroin 3-5 % 8 mg/dl:ssa, n=42). Tiedot ja tilastollinen analyysi tehtiin käyttäen R-ohjelmaa (r-project.org) ja Prism 6 -ohjelmaa (Graphpad Software, La Jolla, CA). Tilastollinen merkitsevyys määriteltiin P-arvoilla, jotka olivat alle 0,05.
Tulokset
Tuloksissa oli mukana yhteensä 20 479 kreatiniinitulosta, jotka jakautuivat kussakin ryhmässä seuraavasti: H 21 %, P 18 %, L 30 % ja R 31 %. Kukin ryhmä toimitti kuukaudessa 400-1 200 näytettä, ja kokonaiskeskiarvo oli 720 näytettä ryhmää kohti kuukaudessa. Kuvassa 1 esitetään laatikko- ja vispiläkuvio (pienimmästä suurimpaan) kreatiniinipitoisuudesta ryhmittäin. Taulukossa I esitetään kunkin ryhmän kreatiniinipitoisuuksien mediaani (interkvartiiliväli, IQR) ja niiden näytteiden prosenttiosuus, joiden kreatiniinipitoisuus oli alle 20 mg/dl. Kaiken kaikkiaan 6 prosentilla tutkituista näytteistä kreatiniinipitoisuus oli alle 20 mg/dl, ja alle 20 mg/dl kreatiniinipitoisuuden esiintymistiheys kussakin ryhmässä ei eronnut merkitsevästi toisistaan (P > 0,05). Ryhmien väliset kreatiniinipitoisuuksien mediaanit erosivat toisistaan merkitsevästi (P < 0,001) Kruskal-Wallisin analyysillä. Dunnin moninkertaisella vertailulla havaittiin kaksi merkittävää eroa kreatiniinipitoisuuksien välillä toipumisryhmässä (R) verrattuna lailliseen (L) ryhmään (P < 0,001) ja kipuryhmään (P < 0,01). Muut yksittäiset vertailut kreatiniinipitoisuuksien välillä eivät eronneet merkittävästi toisistaan.
Laillisten, toipumis-, sairaala- ja kipuosallistujien virtsan huumausainenäytteen suorittaneiden osallistujien kreatiniinipitoisuuden mediaanin (pienimmästä suurimpaan) laatikko- ja vispiläkaavio (mediaanista suurimpaan) (mg/dl) näytteen kelpoisuustestauksen aikana mitattuna.
Kreatiniinipitoisuuden mediaani ja alle 20 mg/dl:n kreatiniinipitoisuuden esiintymistiheys virtsan huumausainetestauksessa laillista, toipumis-, sairaala- tai kivunhoitoindikaatiota varten
| Ryhmä (n näytettä) . | Kreatiniini, mg/dl Mediaani (IQR) . | Kreatiniini <20 mg/dl n (%) . |
|---|---|---|
| Legaalinen (6 066) | 147 (144-154) | 300 (4.9) |
| Palautus (6 404) | 95 (92-97) | 439 (6.8) |
| Sairaala (4 312) | 126 (122-136) | 236 (5.4) |
| Kipu (3697) | 138 (137-143) | 141 (3.8) |
| Ryhmä (n näytettä) . | Kreatiniini, mg/dl Mediaani (IQR) . | Kreatiniini <20 mg/dl n (%) . |
|---|---|---|
| Legaalinen (6 066) | 147 (144-154) | 300 (4.9) |
| Palautus (6 404) | 95 (92-97) | 439 (6.8) |
| Sairaala (4.312) | 126 (122-136) | 236 (5.4) |
| Kipu (3.697) | 138 (137-143) | 141 (3.8) |
Kreatiniinipitoisuuden mediaani ja alle 20 mg/dl:n kreatiniinipitoisuuden esiintymistiheys virtsan huumausainetestauksessa laillisen, toipumis-, sairaalahoito- tai kivunhoitoindikaation vuoksi
| Ryhmä (n näytettä) . | Kreatiniini, mg/dl Mediaani (IQR) . | Kreatiniini <20 mg/dl n (%) . |
|---|---|---|
| Legaalinen (6 066) | 147 (144-154) | 300 (4.9) |
| Palautus (6 404) | 95 (92-97) | 439 (6.8) |
| Sairaala (4 312) | 126 (122-136) | 236 (5.4) |
| Kipu (3697) | 138 (137-143) | 141 (3.8) |
| Ryhmä (n näytettä) . | Kreatiniini, mg/dl Mediaani (IQR) . | Kreatiniini <20 mg/dl n (%) . |
|---|---|---|
| Legaalinen (6 066) | 147 (144-154) | 300 (4.9) |
| Palautus (6 404) | 95 (92-97) | 439 (6.8) |
| Sairaala (4.312) | 126 (122-136) | 236 (5.4) |
| Kipu (3.697) | 138 (137-143) | 141 (3.8) |
Keskustelu
Internet-haku tarjoaa monia mekanismeja siihen, miten päihittää huumausainetesti, ja tieteellisessä kirjallisuudessa (12, 22-24) on jo pitkään kuvattu istuinkokeilujen vaikutuksia ja strategioita niiden tunnistamiseksi väärien negatiivisten tulosten välttämiseksi. Näiden väärennösongelmien torjumiseksi suositellaan tai määrätään, että virtsan huumausainetesteissä käytetään näytteen validiteettitestejä, joilla tunnistetaan toimitettujen virtsanäytteiden mahdollinen manipulointi (1, 2, 25). Tutkimuksemme ensisijaisena tavoitteena oli selvittää, poikkesivatko palautusryhmän näytteet merkittävästi muista virtsan huumetestiryhmistä, mikä olisi osoitus osallistujien pyrkimyksistä manipuloida huumetestituloksiaan. Ainutlaatuista tutkimuksessamme oli mahdollisuus verrata kreatiniinipitoisuutta, joka on näytteen laimenemisen ja mahdollisen väärentämisen merkkiaine, eri näytepopulaatioissa, joihin kuuluivat satunnaisten seulontojen, suunnitelmallisen seurannan ja rikosteknisen testauksen ryhmät.
Havaitsimme eroja toipumisryhmässä; tämä ei kuitenkaan välttämättä osoita osallistujien suorittamaa manipulointia. Chaturvedin ym. tutkimuksessa tutkittiin nesteen saannin vaikutusta virtsan ominaisuuksiin nauttimalla 800 ml erityyppisiä juomia terveillä vapaaehtoisilla (26). He havaitsivat, että juoman nauttiminen ennen virtsan keräämistä johti laimeisiin näytteisiin noin 7 prosentissa näytteistä ja kreatiniinipitoisuuksiin välillä 2-20 mg/dl 10 prosentissa tapauksista. 800 ml:n juominen ei johtanut siihen, että kaikki osallistujat antoivat laimean näytteen tutkimuksen aikana, ja yksilöllinen fysiologia oli merkittävä tekijä (26). Kahden tutkimuksemme välisestä erosta huolimatta niiden näytteiden raportoitu määrä, joiden kreatiniinipitoisuudet olivat välillä 2-20 mg/dl, oli samanlainen (10 % vs. 6 %). Kreatiniinipitoisuuden mediaani oli merkittävästi alhaisempi toipumisryhmässä, mikä voi johtua useista tekijöistä. Yksi mahdollinen selitys tälle erolle voisi johtua eroista näytteenoton ajoituksessa. Ryhmiemme osallistujat kävivät virtsan huumausainetestauksessa erilaisissa ajallisesti rajoitetuissa näytteenotto-olosuhteissa. Ryhmässä, jossa virtsanäytteen tuottamiseen oli eniten aikapaineita, oli toipumisryhmässämme seurannassa olevilla. Tämä lisääntynyt aikapaine johtuu tässä ryhmässä käytössä olevasta ilmoitusjärjestelmästä, joka rajoittaa ilmoituksen ja myöhemmin samana päivänä tapahtuvan näytteenoton välistä sallittua aikaa. Ennen näytteenottoa näillä ja muiden ryhmien osallistujilla tiedetään olevan juomaa, jotta virtsanäyte voidaan varmistaa tilausnäytteenottoa varten. Tämä on samanlaista kahdessa eniten aikaa rajoittavassa ryhmässämme, jotka on nimetty toipuviksi ja laillisiksi osallistujiksi. Huolimatta samankaltaisuudesta näiden kahden ryhmän aikarajoituksissa ja mahdollisessa juoman nauttimisessa ennen näytteenottoa, niiden kreatiniinipitoisuuksien mediaanit erosivat merkittävästi toisistaan (P < 0.001).
Vaihtoehtoinen selitys havaitulle erolle kreatiniinipitoisuuksien mediaanissa voisi johtua ryhmien demografisissa eroissa. Kirjallisuudessa (13-16, 26) on hyvin dokumentoitu, että monet tekijät voivat vaikuttaa kreatiniinin erittymiseen, kuten vuorokaudenaika, ikä, rotu ja sukupuoli. Yksi tämän tutkimuksen rajoituksista on se, että näitä tekijöitä ei voida suoraan arvioida tässä analyysissä mukana olleista näytteistä, koska muita näytetietoja, kuten näytteenottoajankohtaa ja osallistujien demografisia tietoja, ei ole koottu tähän tutkimukseen. Demografisten tietojen ja näytteiden ajoituksen puuttuessa ja ottaen huomioon, että muut näytteenotto-olosuhteet olivat samat kaikissa ryhmissä, talteenottoryhmän merkittävästi alhaisempaa kreatiniinipitoisuutta ei voida täysin selittää osallistujien laimennusyrityksillä tai yksinkertaisesti näiden ryhmien välisellä yksilöllisellä vaihtelulla.
Johtopäätös
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että palautusryhmän (R) osallistujilla, joilla on enemmän aikapaineita näytteiden toimittamiseen, oli laimeammat näytteet, mikä näkyi merkittävästi alhaisempina kreatiniinipitoisuuksina, ja se voi viitata siihen, että osallistujat yrittivät väärentää huumausainetestaustuloksiaan laimentamalla. Palauttamisryhmän kreatiniinipitoisuuksien mediaanipitoisuuksien todettiin poikkeavan merkittävästi toisistaan, mikä on tärkeää, mutta ei anna palveluntarjoajille, tapausten hoitajille tai tuomioistuimille selvyyttä yksittäisten osallistujien aikomuksista ryhmän sisällä. Yksittäisten osallistujien tulosten tarkka tarkkailu ja trendien seuranta toistuvilla epäilyttävän alhaisilla pitoisuuksilla varustetuilla näytteillä on perusteltua, jotta voidaan parhaalla mahdollisella tavalla havaita, yrittävätkö osallistujat muuttaa testituloksiaan.
Kiitokset
Haluamme kiittää Hennepin County Medical Centerin toksikologian laboratorion teknistä henkilökuntaa heidän kovasta työstään ja omistautumisestaan mitattaessa virtsan kreatiniinipitoisuuksia tutkituista näytteistä.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
(
) (
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
) (
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
) (
)
.
,
,
–
.
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
(
) (
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
) (
)
.
,
,
–
.
(
)
.
,
,
–
.
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
(
) Clinical Drug Testing in Primary Care (accessed Jul 9, 2012).
,
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
(
)
.
,
,
–
.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
, ym. (
)
.
,
,
–
.