Yliherkän suolen oireyhtymä eli IBS on monitahoinen häiriö, jota on varjostanut vuosikymmeniä jatkunut lääketieteellinen väittely sen hämmentävästä patofysiologiasta, ja se on leimautunut perusteettomien uskomusten vuoksi, joiden mukaan oireet ovat täysin psykologista alkuperää. IBS on yleisin ruoansulatuskanavan häiriö, jota perusterveydenhuollon lääkärit näkevät, ja siitä kärsii arviolta joka viides aikuinen Pohjois-Amerikassa. IBS-potilaat tunnistetaan kolmeen alatyyppiin, jotka perustuvat niiden hallitseviin oireisiin.
IBS:n alatyypit
- IBS, jossa vallitsee ripuli (IBS-D)
- IBS, jossa vallitsee ummetus (IBS-C)
- IBS, jossa on sekamuotoinen ripuli/ ummetus (IBS-M)
IBS häiritsee potilaiden sosiaalista elämää, perhe-elämää, jopa heidän koulutustaan ja uraansa. Se on toiseksi suurin syy työntekijöiden poissaoloihin. 1900-luvun puolivälistä lähtien on ehdotettu kehittyviä käsitteellisiä mekanismeja selittämään IBS:n salaperäistä sisäistä toimintaa. Lisääntyvä todistusaineisto antaa yhä enemmän tukea teorialle aivo-suoli-akselin välisestä säätelyhäiriöstä sekä ”toisten aivojen” olemassaolosta suolistossa.
Suoliston muuttunut toiminta, vatsakivut ja herkkyysoireet, jotka ovat tyypillisiä IBS:lle, ovat seurausta siitä, että suoliston, aivojen ja autonomisen hermoston – johon kuuluvat parasympaattinen, sympaattinen ja suoliston sisäelinten hermosto – tai ENS – vuorovaikutus on häiriintynyt, mikä nykyään tunnustetaan ”alla oleviksi aivoiksi”.”
”Tietämyksemme suolistohermostosta on ollut viime aikoihin asti suorastaan keskiaikainen”, sanoi tohtori Michael Gershon, Columbian yliopiston anatomian ja solubiologian laitoksen professori ja puheenjohtaja, ”mutta viime aikoina merkittävät edistysaskeleet tämän suolistossa sijaitsevan aivojen ymmärtämisessä ovat johtaneet siihen, että sen merkitystä kliinisessä lääketieteessä on alettu arvostaa enemmän, eikä enempää kuin IBS:n kohdalla.”
ENS koostuu laajasta hermosolujen verkostosta, jota tukevat gliat. Suoliston glia on analoginen keskushermoston astrosyyttien kanssa. Suoliston gliaprosessit ympäröivät suuria suoliston aksonikimppuja. Ohutsuolessa on noin 100 miljoonaa hermosolua, mikä vastaa suunnilleen selkäytimessä olevien hermosolujen määrää.
ENS:ään kuuluu kaksi hermopleksusta: suurempi, myenterinen plexus, joka sijaitsee muscularis externan lihaskerrosten välissä ja jossa sijaitsevat liikkuvuudesta vastaavat hermosolut. Pienemmässä, submucosaalisessa pleksuksessa on aistinsoluja, jotka keskustelevat myenterisen pleksuksen neuronien kanssa, ja se sisältää motoriikkahermosoluja, jotka stimuloivat luminaalista eritystä.
Aivojen ja suoliston välisillä signaaleilla on kriittinen rooli optimaalisen ruoansulatuskanavan toiminnan ylläpitämisessä, ruoansulatuskanavan refleksisäätelyssä ja mielialatilojen moduloinnissa.
ENS voi säädellä peristaltiikkaa ja eritystä – keskushermostosta riippumatta.
Jos keskushermostoyhteys suolistoon katkaistaan, suolen toiminta säilyy. ENS tukeutuu useisiin neuropeptideihin ja pieniin molekyyleihin, jotka säätelevät sekä suoliston motiliteettia että eritystä. Tieteellinen näyttö viittaa vahvasti siihen, että serotoniini – tai 5HT – on yksi tärkeimmistä peristalttiseen refleksiin osallistuvista signalointimolekyyleistä – ja että muutokset serotoniinisignaalien välityksessä voivat olla vastuussa IBS-oireista. Yhdeksänkymmentäviisi prosenttia elimistössä olevasta serotoniinista sijaitsee suolistossa.
”Ehdotin ensimmäisen kerran, että serotoniini on suoliston välittäjäaine 1960-luvulla”, selitti tohtori Gershon, ”ja 1980-luvun alkuun mennessä ehdotukseni oli saanut vahvistuksen, ja tutkijaryhmät totesivat, että serotoniini ei ole vain välittäjäaine vaan myös signaalimolekyyli, joka viime kädessä laukaisee peristalttisen ja erittävän refleksin. Nykyään tiedetään, että suolistossa on ainakin seitsemän erilaista serotoniinireseptoria.”
Jotta suolisto voisi säädellä omaa käyttäytymistään ja laukaista mahdollisia refleksejä, sen on aistittava, mitä suolen luumenissa tapahtuu. Se tekee sen kahden ilmaisimen avulla: suolen sisäisten primaaristen afferenttien neuronien (IPANS) ja enterokromaffiinisolujen (EC) avulla.
”IPANit aktivoituvat lumen sisällöstä, kuten paineesta, ravinteista tai happamuudesta, ja ne ovat ilmaisimia, jotka mobilisoivat neuronit, jotka säätelevät sekoittumista ja työntövoimaa ohutsuolessa”, tohtori Gershon sanoo. EC-solujen suuri serotoniinipitoisuus sijaitsee näiden solujen tyvirakeissa, koska serotoniini erittyy suolen seinämään, ei luumeniin.
Ek-solut vapauttavat serotoniinia alla olevaan sidekudostilaan, joka sisältää hermosäikeitä, jotka ilmentävät serotoniinireseptoreita ja siten reagoivat serotoniiniin.
Näihin reseptoreihin kuuluvat 5-HT3-reseptorit, joiden tiedetään lähettävän keskushermostoon kipua, pahoinvointia ja muita haitallisia tuntemuksia koodaavia signaaleja. Tämä serotoniinin vapautuminen tapahtuu limakalvostimulaation seurauksena.
Serotoniinin vapautuminen ja sisäisten hermosolujen aktivoituminen ENS:ssä laukaisee muiden välittäjäaineiden, kuten asetyylikoliinin ja substanssi P:n, kaskadin, joka kiihdyttää peristaltiikka- ja sihteerirefleksit.
”Meillä on nyt laajoja tietoja, jotka vahvistavat, että serotoniini stimuloi peristalttista refleksiä, kun sitä levitetään limakalvon pinnalle, ja että serotoniinia vapautuu, kun peristaltiikka käynnistyy. Tiedämme myös, että tämä refleksi katoaa, kun serotoniinin limakalvovaikutukset estetään”, sanoi tohtori Gershon.
Mitä enemmän tiedämme serotoniinin roolista suolistohermostossa, sitä lähemmäs pääsemme kohti sellaisten tehokkaiden terapeuttisten aineiden luomista, joilla voidaan manipuloida serotoniinin vaikutusta ja helpottaa oireita.
”Kun hermovälittäjäaineiden, kuten serotoniinin, todellinen runsaus suolistossa on vihdoin käynyt ilmi, on tullut mahdolliseksi käyttää näiden aineiden toimintaa toisen aivojen salaisuuksien avaamiseen ja käyttää tietoja lohdutuksen tuomiseksi levottomaan suolistoon”, selitti tohtori Gershon.
Serotoniini eli 5HT on olennainen hermovälittäjäaine suoliston hermostossa, joka vaikuttaa syvällisesti suolen toimintaan. Erityisen kiinnostavia ovat serotoniinireseptorit 5HT3 ja 5HT4 – keskeiset motiliteetin, erityksen ja jopa kivun aistimisen välittäjät. Kun serotoniinia vapautuu suolen limakalvolla sijaitsevista enterokromaffiinisoluista, se virtaa suolen seinämän hermopäätteiden reseptoreihin ja sitoutuu niihin. Keskeistä suolen normaalin toiminnan kannalta on se, kuinka kauan vapaa serotoniini säilyy suolen seinämässä sen jälkeen, kun se on vapautunut. Serotoniinin kuljettaja eli SERT on erittäin tärkeä kuljettajaproteiini, joka vastaa serotoniinin takaisinotosta synaptisesta tilasta. Jos takaisinotto on estynyt, solut eivät voi inaktivoida serotoniinia.
”Kollegani ja minä olemme hiljattain havainneet, että IBS-potilailla serotoniininkuljettajan eli SERT:n määrä vähenee merkittävästi suolen limakalvon soluissa”, sanoo tohtori Gershon. ”Tämä tarkoittaa, että joillakin IBS-potilailla on riittämätön SERT-mekanismi, joka saa serotoniinin jäämään pidemmäksi aikaa, mikä laukaisee hankalia suolistomuutoksia.”
Suoliston lisääntyneiden reaktioiden, kuten kouristusten ja ripulin, lisäksi kipureseptorit näyttävät olevan herkempiä, joten pienikin suolen paisuminen aterian jälkeen voi aiheuttaa suurta kipua.
”5HT3-reseptorit, jotka sijaitsevat suolen seinämässä sijaitsevassa suolistohermostossa, osallistuvat GI:n motorisiin ja erittäviin toimintoihin”, sanoi tohtori Lin Chang, lääketieteen apulaisprofessori David Geffenin lääketieteellisen korkeakoulun ruoansulatuskanavan sairauksien osastolla. ”5HT3-reseptoreita on myös ekstrinsisissä aistihermoissa, jotka ovat kriittisiä lähetettäessä signaaleja suolistosta takaisin aivoihin. Joten jos suolisto altistuu kivuliaalle ärsykkeelle, kuten liialliselle venytykselle tai supistumiselle normaaleilla henkilöillä, nämä ekstrinsiset hermot stimuloituvat ja tieto lähetetään tietyille aivojen alueille, jotka osallistuvat kipuvasteeseen. Normaaleissa olosuhteissa nämä aivoalueet aktivoituvat ja johtavat muiden hermoratojen aktivoitumiseen ja sellaisten kemikaalien vapautumiseen, jotka tukahduttavat ja vähentävät kipua.
”Mutta tämä prosessi ei näytä tapahtuvan normaalisti IBS:ää sairastavilla. Tämä viittaa siihen, että IBS-potilaat eivät ehkä pysty käyttämään keskushermoston alas sääteleviä mekanismeja vastauksena saapuvaan tai odotettavissa olevaan viskeraaliseen kipuun.”
Viime vuosina löydetyt uudet terapeuttiset kohteet, jotka kykenevät säätelemään serotoniinipitoisuuksia ja -aktiivisuutta, ovat tehneet IBS:n hoitoputkesta hyvin lupaavan. Estämällä tai stimuloimalla serotoniinireseptoreita suolistossa on mahdollista hoitaa IBS:ää sairastavien epänormaalia suolen toimintaa.
Edistyminen serotoniinin roolin ymmärtämisessä ruoansulatuskanavan motiliteetissa ja herkkyydessä on johtanut siihen, että on kehitetty 5-HT4-agonisteja, joilla on suoliston motiliteettia ja eritystä stimuloiva vaikutus, ja 5HT3-antagonisteja, joilla on suoliston motiliteettia ja eritystä estävä vaikutus.
”Selektiiviset 5-HT4-agonistit ovat osoittautuneet hyödyllisiksi IBS:n oireiden, joihin liittyy ummetusta, lievittämisessä naisilla. Tämäntyyppiset lääkkeet stimuloivat 5-HT4-reseptoreita, edistävät peristaltiikkaa ja kloridien eritystä ja parantavat siten ulosteen tiheyttä, koostumusta ja jopa turvotusta”, sanoo tohtori Chang.
IBS:n hoitoon tarkoitetut 5-HT3-antagonistit ovat hyödyllisiä potilaille, joiden päävaiva on ripuli. 5-HT3-antagonistit, estävät serotoniinin vaikutusta vastaavissa reseptoripaikoissa, jotka ovat hajallaan koko suolistohermostossa ja ulkoisessa hermostossa.
Tutkimukset ovat osoittaneet, että 5-HT3-antagonistit eivät ainoastaan vähennä ulostamistiheyttä ja lisää ulosteen kiinteyttä IBS-D-oireyhtymässä, vaan myös vähentävät vatsakipua ja epämukavuutta.
”Sen lisäksi, että muutat potilaan kiputuntemusta”, selitti tohtori Chang, ”muutat myös suoliston liikkuvuutta. Tämä voi osittain johtua näiden aineiden aivojen keskitetyistä vaikutuksista, mutta se voi johtua myös 5HT3-reseptorien salpauksesta suolistohermostossa.”
On korostettava, että näitä selektiivisiä serotoniinireseptorilääkkeitä on annettava asianmukaisen käytönohjaussuunnitelman mukaisesti, ja niihin on liitettävä potilaskoulutusta.”
IBS:n hoidossa käytettävä 5HT3-antagonisti on suunniteltu nimenomaan IBS:n hoitoon, johon liittyy ripulioireita, eikä potilaille, joilla on IBS, johon liittyy ummetusta. Siksi sen määrääminen potilaalle, jolla on IBS-oireyhtymää, jossa ummetus on vallitsevana, ei olisi hyödyllistä ja voisi olla jopa haitallista.
Potilaille on edelleen ensisijaisen tärkeää tarjota tehokkaampia keinoja IBS:n ja siihen liittyvän kivun hoitoon. Yhdysvaltalaisen potilaskyselyn perusteella noin 39 prosenttia IBS-potilaista arvioi kipunsa vakavaksi, ja yli 50 prosenttia IBS-potilaista on tyytymättömiä lääkitykseensä. Nyt, kun markkinoille on tullut uusia hoitomuotoja, jotka on erityisesti suunniteltu toimimaan vuorovaikutuksessa tai häiritsemään serotoniinin toimintaa suolistossa, kuten 5HT3-antagonistit ja 5HT4-agonistit, nykyaikainen lääketiede tekee vaikuttavia edistysaskeleita näiden tilastojen muuttamiseksi.