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Abstract

Le fratture del collo anatomico dell’omero sono un’entità patologica estremamente rara nel campo della chirurgia ortopedica. Una delle complicazioni più temute associate alla frattura del collo anatomico dell’omero è la necrosi avascolare (AVN). La letteratura non contiene linee guida chiare e basate sull’evidenza per la gestione chirurgica. Questo case report evidenzia il caso di un paziente maschio di 33 anni che ha presentato una dislocazione della frattura anatomica del collo dell’omero dopo un incidente di snowboard. La tomografia computerizzata ha mostrato una frattura comminuta spostata che coinvolge il collo omerale destro associato a dislocazione anteriore della spalla destra. Un piccolo frammento osseo adiacente alla glenoide posteriormente è stato anche rivelato. Il paziente è stato trattato con riduzione aperta e fissazione interna (ORIF). Dopo 3 anni di follow-up, il paziente è completamente recuperato con un normale range di movimento dell’articolazione della spalla destra. Il paziente non ha mostrato alcun segno di AVN della testa omerale nel corso dei 3 anni di follow-up. Le fratture anatomiche del collo dell’omero sono lesioni non comuni in letteratura. A causa della scarsa vascolarizzazione e l’assenza di attaccamento ai tessuti molli, c’è un rischio significativamente elevato di AVN associato a fratture del collo anatomico dell’omero. Il paziente presentato nel nostro rapporto è stato trattato con ORIF poiché permette la conservazione della testa omerale.

© 2020 L’autore/i. Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

Come da letteratura, le fratture a livello del collo anatomico dell’omero sono lesioni non comuni che si incontrano nel campo della traumatologia ortopedica, rappresentando circa lo 0,5% di tutte le fratture prossimali dell’omero. D’altra parte, le lussazioni anteriori della spalla secondarie a traumi sono lesioni comuni, con un’incidenza di circa 40 su 100.000 persone negli Stati Uniti. Tra la popolazione giovane e attiva, il rischio di recidiva si avvicina al 90%. Pertanto, la gestione operativa precoce della lussazione è orientata al ripristino della stabilità gleno-omerale e alla riduzione del rischio di future recidive delle lussazioni al 6-23%. Pertanto, la lussazione anteriore della spalla associata alla frattura anatomica del collo dell’omero secondaria al trauma non è solo una lesione rara, ma anche complicata. La letteratura descrive vari metodi chirurgici per la gestione di tali lesioni; tuttavia, la gestione non chirurgica di tali lesioni non è raccomandata. La riduzione aperta e la fissazione interna (ORIF) così come l’artroplastica di spalla sono le opzioni di trattamento chirurgico per la gestione della lussazione della spalla con frattura anatomica del collo. Una delle complicazioni più temute (indipendentemente dalla tecnica di fissazione) è la necrosi avascolare (AVN) della testa omerale in quanto è una zona scarsamente vascolarizzata. Schnetzke et al. hanno riferito che la chirurgia tardiva (definita come tempo di intervento >48 h dopo il trauma subito) insieme a una riduzione substandard/subottimale della frattura sono associati a un rischio significativo di AVN della testa omerale. Di conseguenza, c’è una maggiore possibilità di interventi chirurgici di revisione. Anche se l’ORIF è associato a un rischio maggiore di AVN, permette la conservazione della testa omerale. Il razionale alla base della scelta dell’ORIF come opzione chirurgica per la gestione della lussazione della spalla con concomitante frattura anatomica del collo è che i sintomi dell’AVN della testa omerale si presenteranno tardivamente poiché l’articolazione gleno-omerale è un’articolazione non portante. Inoltre, anche se si sviluppa l’AVN della testa omerale, la funzione generale della spalla non sarà compromessa. D’altra parte, alcuni chirurghi ortopedici non preferiscono l’ORIF per la gestione di tali lesioni. Essi discutono sul fatto che la fissazione della testa omerale nel contesto della frattura anatomica del collo è difficile da ottenere e sicura, poiché si tratta di un guscio di cartilagine associato a un sottile strato di osso. Inoltre, sostengono che l’immobilizzazione prolungata per un’adeguata unione è associata ad un aumento del rischio di sviluppo di una spalla rigida. Affermano che l’emiartroplastica fornisce una riabilitazione di maggior successo e che il range di movimento può essere iniziato prima del solito. Di conseguenza, la letteratura rimane controversa per quanto riguarda la gestione chirurgica ottimale. Inoltre, si consiglia di prendere in considerazione la posizione, le dimensioni e il sito dei frammenti di frattura durante il processo decisionale per la gestione chirurgica. La tomografia computerizzata preoperatoria (TC) con ricostruzione 3D fornisce una migliore visualizzazione del modello di frattura che si riflette positivamente nel processo decisionale e nella pianificazione preoperatoria. Qui, presentiamo il caso di un paziente maschio di 33 anni che presenta una lussazione anteriore della spalla con frattura anatomica del collo.

Relazione del caso

Un maschio di 33 anni, dominante la mano destra, si è presentato al dipartimento di emergenza nel 2016 dopo aver subito un evento traumatico alla sua spalla destra a seguito di un incidente di snowboard. Alla presentazione, il paziente era cosciente e negava qualsiasi trauma sostenuto alla testa. Stava sostenendo il gomito destro con la mano sinistra e ogni tentativo di movimento della spalla destra provocava un forte dolore. L’esame fisico ha rivelato piccole abrasioni superficiali sull’emitorace destro e sulla spalla destra. Tuttavia, non c’erano ferite aperte. Inoltre, sono stati notati gonfiori ed ecchimosi sull’aspetto laterale della spalla destra. L’esame neurovascolare del paziente ha rivelato una vascolarizzazione non compromessa, nonché una forza motoria e una sensibilità conservate in tutte e quattro le estremità. Le radiografie della spalla destra hanno mostrato una glenoide vuota e una lussazione anteriore dell’omero con una frattura del collo anatomico che mostra un marcato sovrascorrimento dei frammenti e uno spostamento laterale (Fig. 1). Successivamente, è stata richiesta una TAC della spalla destra nei piani assiale, sagittale e coronale con ricostruzione 3D (Fig. 2), che mostra una frattura comminuta spostata che coinvolge il collo omerale destro associato a una lussazione anteriore della spalla destra. La TC ha rivelato anche un piccolo frammento osseo adiacente alla glenoide posteriormente (Fig. 3, 4).

Tecnica chirurgica

Il tempo dall’infortunio alla sala operatoria per questo paziente è stato di <8 ore. In anestesia generale, il paziente è stato messo in posizione di sedia da spiaggia, legato e drappeggiato. Gli sono stati somministrati 2 g di cefazolina entro 30 minuti dall’incisione come antibiotici profilattici. La strategia era quella di riposizionare la testa omerale con una dissezione minima e in un unico pezzo, se possibile, con una perfetta riduzione anatomica e una fissazione stabile. Usando l’approccio deltopettorale, il bicipite è stato localizzato e poi è stata fatta una tenotomia prossimale, chiusura al labbro, dalla glenoide. Abbiamo identificato l’intervallo dei rotatori e lo abbiamo aperto completamente senza alcun danno per il sottoscapolare. Si è tentato di esercitare una pressione digitale sull’aspetto anteriore della testa omerale per permettere il riposizionamento, ma senza successo. Si è scelto di evitare la manipolazione prolungata dell’omerale a causa del tenue apporto di sangue, quindi utilizzando lo strappo della cuffia dei rotatori che è stato identificato, è stato introdotto un elevatore periostale (Cobb) nell’articolazione gleno-omerale. Con una delicata trazione sull’omero distalmente e prossimalmente con l’elevatore periosteo, la riduzione è stata ottenuta con l’aiuto di una pinza di tenuta ossea che è stata poi temporaneamente fissata con due fili di K. La riduzione e l’allineamento adeguati sono stati osservati nelle viste ascellari e laterali. La placca è stata posizionata leggermente laterale e posteriore al solco bicipitale, e una vite è stata posizionata nel foro allungato per fissarla in modo da consentire la messa a punto della posizione finale, 6 mm distale alla punta della tuberosità maggiore, allineata correttamente sull’asta utilizzando due dita. Attraverso un’apposita bussola, le viti da 3,5 mm sono state inserite con attenzione per raggiungere l’osso subcondrale senza danneggiare la cartilagine e dopo aver misurato la lunghezza adeguata. I fili K sono stati rimossi. Le viti sono state inserite in più direzioni e la tenodesi del bicipite è stata fatta mentre lo strappo della cuffia dei rotatori è stato identificato e riparato usando due ancore con il ripristino della copertura anatomica della testa omerale (Fig. 5). La durata dell’operazione è stata di circa 1 ora e 20 minuti con una perdita di sangue stimata di <250 mL. Il decorso ospedaliero postoperatorio non è stato movimentato e il drenaggio è stato rimosso il secondo giorno postoperatorio. Il paziente è stato dimesso il giorno 3 per essere seguito dal suo chirurgo ortopedico come paziente ambulatoriale.

Follow-Up

Il paziente è stato seguito per 3 anni dopo l’ORIF per la sua lussazione della spalla prossimale dell’omero destro. Il paziente, ora uomo di 36 anni, è completamente recuperato, con un normale range di movimento dell’articolazione gleno-omerale destra uguale al range di movimento visto con l’articolazione della spalla sinistra (Fig. 6). Il paziente è tornato alla sua normale attività di vita quotidiana e al suo lavoro senza alcun reclamo o difficoltà. Nel quadro clinico corretto, il classico segno diagnostico per AVN della testa omerale è il segno della mezzaluna visto sulle radiografie. Tuttavia, il paziente non ha mostrato segni di AVN della testa omerale nel corso dei 3 anni di follow-up, come si può vedere sulla radiografia (Fig. 7).

Discussione

Le fratture anatomiche del collo dell’omero sono lesioni riportate raramente in letteratura. Di conseguenza, la letteratura non contiene linee guida chiare e basate sull’evidenza per l’approccio chirurgico e la gestione operativa di tali lesioni. Poiché sono lesioni rare, la diagnosi può essere ritardata o addirittura mancata. Inoltre, la lussazione dell’articolazione gleno-omerale con frattura anatomica del collo è associata a un rischio significativamente alto di AVN a causa della sua scarsa vascolarizzazione. Quindi, è fondamentale che l’intervento chirurgico sia eseguito il più presto possibile. Pertanto, una diagnosi precoce e corretta è importante per evitare qualsiasi ritardo nella gestione. Neer ha suggerito che la riduzione aperta diretta sia favorita rispetto alla riduzione chiusa per prevenire ulteriori danni alla vascolarizzazione già compromessa della testa omerale. Il caso presentato in questo studio ha coinvolto un paziente maschio di 33 anni con un’articolazione gleno-omerale dislocata anteriormente associata a una frattura spostata lateralmente del collo anatomico dell’omero. Il tempo di intervento è di importanza critica e la gestione operativa precoce della frattura del collo anatomico dell’omero è associata a un rischio significativamente inferiore di AVN. La chirurgia ritardata porta a difficoltà nella riduzione della frattura, aumenta il rischio di AVN, e aumenta il rischio di instabilità per la chirurgia secondaria. Nel caso presentato, il tempo da quando il paziente ha subito il trauma a quando era in sala operatoria era <8 h. Inoltre, il ritardo nella diagnosi o la diagnosi errata della frattura anatomica del collo dell’omero può anche essere dovuto a un imaging inadeguato. Nel nostro caso, le radiografie della spalla destra sono state ottenute nelle viste anteroposteriore, laterale ed en-Y come modalità di imaging iniziale. La TC preoperatoria è consigliata in quanto consente una migliore visualizzazione del modello di frattura, portando così ad una diagnosi più accurata. Inoltre, la CT aiuta nel processo decisionale per scegliere l’approccio chirurgico adeguato. Nel caso del nostro paziente, la TC ha confermato il risultato radiografico, mostrando una frattura comminuta dislocata del collo anatomico dell’omero destro associata a una spalla lussata anteriormente. Per quanto riguarda la gestione chirurgica, il paziente è stato sottoposto a ORIF. L’ORIF è associato a un aumento del rischio di AVN; tuttavia, questo approccio chirurgico permette la conservazione della testa omerale. La logica alla base della scelta di tale approccio è che i sintomi di AVN si presentano tardivamente e che l’articolazione gleno-omerale non è un’articolazione portante, il che permetterebbe un recupero adeguato. Il paziente è stato seguito per un periodo di 3 anni, durante il quale il paziente ha mostrato un recupero completo e un normale range di movimento della spalla destra. È stato seguito con radiografie seriali della spalla destra che hanno rivelato ripetutamente l’assenza di AVN. Inoltre, il paziente non ha mostrato segni o sintomi di AVN dell’omero prossimale e non ha richiesto alcun intervento chirurgico di revisione. Tre anni dopo l’intervento, il paziente ha una gamma completa di movimento della spalla destra e mostra un recupero completo della frattura dell’omero prossimale. Crediamo che il nostro successo sia dovuto al tempo precoce della riparazione chirurgica, alla giovane età del paziente con buona qualità dell’osso, alla minima dissezione e devascolarizzazione nella nostra tecnica, e infine alla corretta fissazione rigida. Come da letteratura, si consiglia al chirurgo ortopedico di valutare adeguatamente ogni caso individualizzato prima di tentare qualsiasi approccio chirurgico, poiché le fratture anatomiche del collo non sono riconosciute nella maggior parte dei casi di lussazione da frattura della tuberosità della spalla.

Conclusione

La lussazione da frattura dell’omero prossimale è un’entità rara che è molto impegnativa tecnicamente nei pazienti giovani. È vitale fare l’intervento il più presto possibile dopo il trauma iniziale per ottenere i migliori risultati. Intraoperativamente un’attenta manipolazione della testa omerale è la chiave per un corretto allineamento e riduzione con una minima interruzione della vascolarizzazione, mentre si ottiene una fissazione rigida. Presentiamo questo caso per mostrare la nostra gestione di una frattura così difficile e i conseguenti risultati eccellenti al follow-up.

Dichiarazione etica

L’approvazione e il consenso del comitato etico sono stati ricevuti per la pubblicazione di questo articolo. Il paziente ha dato il suo pieno consenso scritto e ben informato all’inclusione del suo caso in questo studio e alla pubblicazione delle immagini. Nessun identificatore è incluso in questo articolo relativo all’identità del paziente.

Dichiarazione di conflitto di interessi

Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.

Fonti di finanziamento

Gli autori dichiarano che non c’è stato alcun sostegno finanziario o sponsorizzazione per questo studio.

Contributi degli autori

J. Maalouly ha contribuito alla scrittura e all’editing di questo articolo. D.K. Aouad ha contribuito alla scrittura di questo articolo e al processo di presentazione. A. Tawk ha contribuito alla stesura e alla referenziazione di questo articolo. G. El Rassi ha contribuito con il caso così come con la scrittura e la redazione di questo articolo.

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