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La perdita anastomotica è una delle complicazioni più temute nella chirurgia del colon e del retto e la sua comparsa comporta un grado significativo di morbilità e mortalità per i pazienti colpiti. Dato il grado di danno che questa complicazione causa ai pazienti, una quantità significativa di lavoro è stata fatta nel campo per identificare i fattori associati alla perdita anastomotica nel tentativo di ridurre al minimo sia la sua comparsa che la morbilità associata. Nel loro manoscritto, il Dr. Eto et al. presentano la loro esperienza con la standardizzazione delle tecniche chirurgiche nel loro istituto e il suo effetto sul miglioramento dei tassi di perdita anastomotica (1). Il loro approccio di dare priorità alla chirurgia laparoscopica, all’anastomosi triangolare e alla deviazione dell’ileostomia per le anastomosi basse per tentare di diminuire le perdite è lodevole. I loro risultati mostrano ulteriori prove (2) che le perdite anastomotiche sono probabilmente multifattoriali, influenzate da fattori quali il paziente, la malattia, il trattamento e il chirurgo. Con questo in mente è importante fare ogni sforzo per minimizzare o gestire il rischio in ogni categoria al fine di evitare una perdita anastomotica postoperatoria.

Storicamente i tassi di perdita anastomotica sono stimati a circa 1-3% per le ricostruzioni ileocoliche, 6-12% per le ricostruzioni del colon sinistro, e 3-19% per le anastomosi colorettali (3,4). Per le ricostruzioni colorettali, la perdita anastomotica può variare in base al livello di anastomosi. L’anastomosi colorettale al di sotto dei 5 cm è associata a tassi di perdita maggiori e molti considerano la deviazione dell’ileostomia a questo livello anche in assenza di altri fattori di rischio di perdita anastomotica (5). Ridurre al minimo il verificarsi di perdite anastomotiche è stato un obiettivo comune nella pratica durante la storia della chirurgia moderna. Nel 1826, Antoine Lembert ha descritto tecniche di sutura volte a ridurre al minimo questa temuta complicazione (6). Il lavoro in corso sulle anastomosi cucite a mano ha confermato l’efficacia di una chiusura a strato singolo con un RCT che ha trovato la sua superiorità rispetto alla chiusura a due strati nelle anastomosi colorettali basse (7). Le cucitrici chirurgiche sono un altro metodo comune per creare un’anastomosi tra due membra dell’intestino. Dalla loro introduzione iniziale negli Stati Uniti da parte del Dr. Mark Ravitch, che rimase impressionato dalla tecnologia di cui era stato testimone in URSS, le cucitrici chirurgiche si sono veramente evolute per adattarsi alle esigenze di molti tipi di chirurgia (8). Oggi continuano ad essere utilizzate sia le tecniche cucite a mano che quelle pinzate. Le anastomosi con punti metallici possono essere eseguite con una riproducibilità affidabile e sono associate a un tempo operativo ridotto. Per quanto riguarda le perdite anastomotiche, le anastomosi graffate hanno dimostrato di avere risultati equivalenti a quelle cucite a mano nella maggior parte delle serie, mentre alcune hanno mostrato un vantaggio per quanto riguarda i tassi di perdita (4).

Oltre a studiare i materiali utilizzati per creare l’anastomosi, la configurazione anastomotica è un’altra variabile controllata dal chirurgo, che può avere o meno un impatto sui tassi di perdita. End-to-end, end-to-side, side-to-end e side-to-side sono tutte configurazioni in cui riunire due estremità dell’intestino dopo una resezione. Ogni tecnica ha i suoi presunti vantaggi e svantaggi. I vincoli anatomici all’interno della pelvi in genere vietano le anastomosi laterali. Inoltre, le cucitrici transanali forniscono un metodo affidabile e riproducibile di anastomosi che favorisce sia la configurazione end-to-end che quella side-to-end. Nel 1950 il Dr. Joel Baker descrisse formalmente la sua preferenza per un’anastomosi da lato a lato per la ricostruzione dopo la proctectomia (9). Questa configurazione da un lato all’altro è stata associata a tassi di perdita inferiori rispetto all’anastomosi colorettale diritta, anche se vale la pena notare che il tasso di perdita nella coorte diritta in quello studio era significativamente più alto della maggior parte delle serie (10). Per le anastomosi colorettali basse, il sacchetto colonico J ha molti sostenitori. Questa tecnica ha dimostrato di migliorare il risultato funzionale rispetto all’anastomosi diritta per quanto riguarda i movimenti intestinali al giorno e la soddisfazione del paziente (11). È interessante notare che la creazione di una sacca colonica a J può conferire i vantaggi di una diminuzione delle perdite anastomotiche (12,13). L’ipotesi per questa diminuzione delle complicazioni settiche pelviche è suggerita per un migliore apporto di sangue e una riduzione dello spazio morto che circonda l’anastomosi. L’apporto di sangue è emerso di recente come un fattore misurabile che potenzialmente influenza i tassi di perdita. Diversi studi prospettici sono in corso per rispondere alla domanda.

Nell’era della chirurgia minimamente invasiva, sono sorte domande se i tassi di perdite anastomotiche siano stati influenzati. La colectomia sigmoidea laparoscopica è stata associata a tassi ridotti di perdite anastomotiche rispetto alla colectomia sigmoidea aperta (14). Tuttavia, questi risultati non sono stati osservati nella maggior parte degli studi prospettici che hanno confrontato approcci aperti e mininvasivi al cancro al colon o al retto (15-18). Confrontando gli approcci laparoscopici con quelli robotici, ancora una volta i tassi di perdita sono comparabili tra le due tecniche (19). Va detto che nessuno di questi studi è stato specificamente progettato per esaminare le perdite anastomotiche come risultato primario, anche se la somiglianza dei tassi in ogni studio suggerisce che l’approccio operativo non è probabilmente un fattore determinante. Inoltre, la maggior parte degli studi che confrontano approcci laparoscopici e aperti alla resezione del colon, la tecnica anastomotica è in gran parte la stessa tra i due gruppi. In ogni braccio di studio l’intestino viene extracorporeo e l’anastomosi creata fuori dal corpo (20). Gli studi randomizzati prospettici che confrontano le tecniche anastomotiche intracorporee con quelle extracorporee sono scarsi. I dati disponibili esaminano prevalentemente i risultati della colectomia destra laparoscopica, che storicamente hanno un tasso di perdite significativamente inferiore rispetto alle anastomosi sul lato sinistro. Una meta-analisi che confronta i due non ha mostrato alcuna differenza nei tassi di perdita tra tecniche intra ed extracorporee, anche se esistono altri vantaggi per l’anastomosi intracorporea (21,22). L’imaging a fluorescenza è una modalità emergente che può essere utilizzata durante l’intervento chirurgico per confermare la perfusione del colon prima dell’anastomosi; questa tecnica ha dimostrato di essere fattibile durante la chirurgia del colon e del retto e il lavoro in corso determinerà il suo ruolo nella riduzione dei tassi di perdita (23).

Il manoscritto presentato dal Dr. Eto descrive la loro esperienza di standardizzazione delle pratiche chirurgiche nel loro istituto e i suoi effetti sulla perdita anastomotica (1). Ciò che è ben delineato nel loro lavoro è una drammatica diminuzione dei tassi di perdite anastomotiche nel periodo tardivo rispetto al primo periodo di studio. Non è chiaro però se questi risultati siano veramente attribuibili all’approccio laparoscopico, all’anastomosi triangolare o alla ileostomia deviante per l’anastomosi colorettale. Molti fattori, come l’esperienza del chirurgo, i cambiamenti nella preparazione dell’intestino e i percorsi di recupero migliorati, per citarne alcuni, possono cambiare nel tempo e influenzare i risultati. Questo è particolarmente rilevante quando si confronta una coorte attuale con controlli storici. Sarebbe sorprendente che un approccio laparoscopico conferisca un tale vantaggio nella riduzione delle perdite anastomotiche in questa serie, dato che non è stato il caso in più studi prospettici come descritto sopra. Come affermano gli autori, la distorsione può giocare un ruolo in questo studio poiché la decisione di eseguire una resezione aperta o minimamente invasiva spettava al chirurgo operativo. È possibile che questa decisione abbia portato a un maggior numero di pazienti a rischio che sono finiti nella coorte aperta. Per quanto riguarda l’ileostomia defunzionante, gli autori non descrivono l’analisi decisionale che ha portato alla decisione di deviare. Non tutte le anastomosi colorettali richiedono la deviazione e anche in questo studio solo il 35,8% delle anastomosi colorettali nel gruppo in ritardo sono state deviate. Una discussione sui fattori che hanno influenzato la decisione di deviare sarebbe stata informativa per il lettore. Nello studio attuale, gli autori sono stati in grado di aumentare notevolmente l’uso dell’anastomosi triangolare nella loro divisione, anche se è interessante notare che non hanno identificato l’anastomosi triangolare come un predittore indipendente di riduzione della perdita anastomotica nell’analisi multivariata. Probabilmente, per confermare veramente che questa configurazione anastomotica conferisce un vantaggio protettivo, sarebbe necessario uno studio prospettico che confronti l’anastomosi triangolare con altre tecniche. Nel complesso gli autori presentano una riduzione dei loro tassi di perdita nel tempo, anche se non è chiaro se sia legata all’adozione delle tecniche descritte.

Similmente a questo articolo, la storia dello studio delle perdite anastomotiche ha portato a un certo numero di convinzioni, ma fino ad oggi la maggior parte di esse manca di studi adeguatamente condotti di dimensioni adeguate, nonché la mancanza di risultati riproducibili quando studiati da altri gruppi. La standardizzazione della tecnica operativa è attraente e molti chirurghi aderiscono a questo approccio. Il problema con questo approccio è che una taglia spesso non va bene per tutti; la capacità e l’opzione di variare l’approccio standardizzato per soddisfare le richieste del paziente o la situazione è anche importante. La ricerca per eliminare le perdite anastomotiche dalla pratica chirurgica rimane in corso. Molti fattori relativi al paziente che influenzano la guarigione anastomotica rimangono difficili da controllare, anche se la conoscenza di questi fattori può aiutare nella consulenza preoperatoria appropriata e nel processo decisionale intraoperatorio. I fattori relativi al chirurgo continuano ad essere discussi. I chirurghi continueranno probabilmente a discutere sugli aspetti tecnici volti a ridurre i tassi di perdita, anche se, in assenza di studi prospettici randomizzati, questi dibattiti continueranno probabilmente a non fornire risposte certe.

Riconoscimenti

Nessuno.

Footnote

Conflitti di interesse: MJ Stamos-Novadaq-consulente/speaker/opzioni azionarie, Ethicon-consulente/speaker. MT Brady non ha conflitti di interesse da dichiarare.

1. Eto K, Urashima M, Kosuge M, et al. Standardizzazione delle procedure chirurgiche per ridurre il rischio di perdite anastomotiche, reintervento e infezione del sito chirurgico nella chirurgia del cancro colorettale: uno studio di coorte retrospettivo di 1189 pazienti. Int J Colorectal Dis 2018;33:755-62.
2. Masoomi H, Buchberg B, Dang P, et al. Outcomes of right vs. left colectomy for colon cancer. J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8.
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6. Lembert A. Memoire sur l’enterorraphie avec description d’un precede nouveau pour pratiquer cette operation chirurgicale. Rep Gen D’Anat Physiol Pathol Clin Chir 1826;2:100-7.
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