Abstract
Introduzione. Il trattamento della lussazione dell’articolazione acromioclavicolare di tipo 3 di Rockwood è controverso. Abbiamo confrontato il risultato funzionale a lungo termine della riparazione precoce del legamento coracoclavicolare e della fissazione interna (cablaggio a banda di tensione) con la ricostruzione ritardata mediante procedura Weaver-Dunn modificata per le lussazioni di tipo 3. Metodo. Analisi retrospettiva delle cartelle cliniche e revisione telefonica per valutare il risultato funzionale a lungo termine attraverso la soddisfazione del paziente e il punteggio Oxford shoulder. Risultati. Abbiamo avuto 18 casi di lussazioni acromioclavicolari di tipo 3 in un periodo di 10 anni. 7 casi sono stati sottoposti a cablaggio con fascia di tensione e 11 casi a procedura Weaver-Dunn modificata. Il gruppo di riparazione precoce ha un rischio maggiore (71%) di complicazioni postoperatorie rispetto a quello del gruppo di ricostruzione ritardata (9%). Tutti i 5 pazienti che hanno sviluppato complicazioni postoperatorie nel gruppo di riparazione precoce hanno richiesto una seconda operazione per la rimozione del lavoro metallico. I risultati funzionali a lungo termine di entrambi i gruppi erano comparabili in termini di punteggio della spalla di Oxford e di soddisfazione del paziente. Conclusioni. Raccomandiamo la procedura Weaver-Dunn modificata per la gestione conservativa fallita della lussazione dell’articolazione acromioclavicolare di grado 3 per i seguenti motivi (1). migliore risultato funzionale a breve termine, basso rischio di complicazioni e quindi recupero più rapido (2). nessuna necessità di un secondo intervento chirurgico.
1. Introduzione
L’efficacia della chirurgia per la lussazione completa dell’articolazione acromioclavicolare (ACJ) è controversa. La disponibilità di molteplici tecniche e i risultati variabili in letteratura rendono difficile la scelta del trattamento. Rockwood ha identificato sei tipi di lesioni. I tipi 1 e 2 sono lesioni incomplete e sono trattati non chirurgicamente. I tipi da 3 a 6 sono lesioni complete. La maggior parte dei chirurghi ortopedici è d’accordo per il trattamento chirurgico dei tipi 4-6 di lussazione dell’articolazione crociata. Per quanto riguarda la lussazione dell’articolazione crociata di tipo 3, sia il trattamento chirurgico precoce che il trattamento non chirurgico iniziale con ricostruzione tardiva, se necessario, hanno ottenuto un sostegno. Ma una tecnica chirurgica soddisfacente non è ancora stata sviluppata. La fissazione acromioclavicolare nelle lussazioni ACJ acute complete ha dato ottimi risultati in letteratura. Calvo et al. hanno trovato che i risultati clinici delle lesioni di tipo III gestite chirurgicamente o non chirurgicamente erano comparabili.
Quando i pazienti sono visti più di 6 settimane dopo la lesione iniziale, la lussazione dell’ACJ è considerata cronica (Figura 1) perché c’è un riassorbimento parziale o totale dei legamenti coracoclavicolari (CC). Questo rende la riparazione diretta dei legamenti insufficiente a stabilizzare l’articolazione comune, e la maggior parte degli autori raccomanda di aumentare la riparazione. La tecnica di ricostruzione dei legamenti CC più popolare e ampiamente utilizzata per le lesioni croniche è stata originariamente descritta da Weaver e Dunn (WD) nel 1972.
lussazione cronica dell’ACJ di tipo 3.
Riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con cablaggio a fascia (TBW) (riparazione precoce per lesioni acute) e procedura Weaver-Dunn modificata (ricostruzione ritardata per lesioni croniche) sono le due procedure analizzate in questo studio. Abbiamo confrontato il risultato funzionale a lungo termine della riparazione precoce (TBW) con la ricostruzione ritardata (procedura WD modificata) per le lussazioni dell’articolazione crociata di tipo 3.
2. Materiali e metodo
È stata fatta una revisione retrospettiva delle note dei casi di 18 pazienti con lussazione dell’articolazione crociata di tipo 3, ammessi per una procedura di stabilizzazione in un periodo di 10 anni all’ospedale di Telford. 11 casi sono stati sottoposti a procedura WD modificata e 7 pazienti a ORIF con TBW. È stata condotta una revisione telefonica di tutti i 18 casi e il risultato funzionale a lungo termine è stato valutato con l’Oxford shoulder Score. La soddisfazione del paziente è stata anche registrata al momento della revisione telefonica in termini di forza della spalla, aspetto della spalla e se il paziente era in grado di tornare al livello di attività precedente l’infortunio o meno.
3. Tecniche chirurgiche
La tecnica Weaver-Dunn modificata (descritta da Copeland nel 1995) è stata utilizzata nel primo gruppo (Figura 2). Un’incisione a nastro di 5 cm è fatta 1 cm medialmente all’articolazione AC. L’estremità acromiale del legamento coracoacromiale viene staccata, e il legamento viene sezionato libero fino al processo coracoideo. Il centimetro laterale della clavicola viene rimosso in modo obliquo in modo che la parte inferiore dell’osteotomia obliqua si sovrapponga al processo coracoideo. La clavicola è tenuta in una posizione anatomica rispetto alla coracoide e la trazione è applicata al legamento coracoacromiale. Si seleziona la lunghezza adeguata per mantenere la riduzione. Il nylon non assorbibile numero 1 viene inserito nel legamento. Si praticano due piccoli fori nella corteccia superiore della clavicola, si fa passare il materiale di sutura e si tira il legamento coracoacromiale nel canale midollare della clavicola, fissando la riduzione. La riparazione viene rinforzata con tre fili doppi di suture PDS numero 2 passati intorno alla clavicola e sotto la coracoide e annodati anteriormente.
Due settimane dopo la procedura WD modificata.
ORIF con TBW (Figura 3) e riparazione del legamento CC è stato usato nel secondo gruppo. Tutti i pazienti avevano lussazioni dell’ACJ di tipo 3 e avevano una richiesta fisica relativamente alta in termini di attività occupazionali/ricreative. A tutti i pazienti sono state date sia opzioni operative che non operative e tutti hanno preferito il trattamento operativo. Il principale criterio di esclusione era la presentazione ritardata di più di 6 settimane dopo la lesione. È stato eseguito un approccio curvo anteriore per esporre l’ACJ, l’estremità laterale della clavicola e il processo coracoideo. Lo stato del legamento CC è stato definito. 4 pazienti avevano una lacerazione intermedia del legamento CC e 3 pazienti avevano l’avulsione del legamento CC dalla clavicola. Le suture assorbibili pesanti per la riparazione del legamento CC sono state passate prima della riduzione dell’articolazione CC. 5 pazienti, compresi i 3 con avulsioni del legamento CC, hanno richiesto suture di ancoraggio osseo per una riparazione robusta. Una volta ridotta l’articolazione CA, è stata eseguita la TBW con due fili K incrociati da 2 mm e filo d’acciaio da 18 gauge (1,2 mm) in una configurazione a otto. La riparazione del legamento CC è stata poi completata legando le suture.
ORIF con procedura TBW.
4. Risultati
18 casi di lussazione ACJ di tipo 3 di Rockwood sono stati stabilizzati chirurgicamente in un periodo di 10 anni. Nel primo gruppo (ricostruzione ritardata del legamento per gestione non operativa fallita con procedura WD modificata) abbiamo avuto 11 casi (tabella 1). Nel secondo gruppo (riparazione precoce del legamento e ORIF con TBW) abbiamo avuto 7 casi (Tabella 2). Le procedure TBW sono state effettuate per le lesioni acute (intervallo medio tra la lesione e l’intervento chirurgico-10 giorni) e le procedure WD modificate sono state effettuate per le lesioni croniche (intervallo medio tra la lesione e l’intervento chirurgico-26 mesi) (Tabella 3). L’età media dell’intero gruppo era di 31 anni (da 16 a 59). Il 70% erano maschi. Avevamo 3 studenti. Il resto era impiegato in vari tipi di lavoro che andavano dal lavoro d’ufficio al lavoro manuale pesante. Il meccanismo di lesione era la caduta nel 60%. La spalla dominante è stata ferita in 11 casi e quella non dominante in 7. Le ragioni per la gestione operativa nel gruppo 1 (WD modificato) erano il dolore e la debolezza della spalla.
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4.1. Complicazioni
Solo 1 paziente su 11 (9%) nel gruppo WD ha avuto una complicazione postoperatoria. Questo giardiniere di 48 anni aveva dolore alla spalla 8 mesi dopo la procedura WD, ma aveva un buon punteggio della spalla di Oxford (58) a cinque anni e mezzo dopo l’intervento. 5 su 7 (71%) pazienti nel gruppo TBW hanno avuto complicazioni post-operatorie. Tutti e 5 i pazienti che hanno sviluppato complicazioni post-operatorie hanno avuto il loro lavoro di metallo rimosso.
4.2. Oxford Shoulder Score
A prescindere dal tipo di procedura/complicazioni post-operatorie, tutti i 18 pazienti avevano un buon Oxford shoulder score, che andava da 50-60.
4.3. Soddisfazione del paziente
Tutti i pazienti, indipendentemente dalla procedura, sentivano di avere piena forza sulla spalla coinvolta rispetto al lato normale. Tutti i pazienti tranne uno erano soddisfatti dell’aspetto della spalla. Il paziente WD che non era soddisfatto del risultato estetico ha registrato una lesione ripetuta quando è caduto dal letto 6 settimane dopo l’intervento. Un paziente TBW che ha richiesto una procedura ripetuta ha rotto i fili 4 settimane dopo l’intervento a causa della mancanza di conformità con il regime post-operatorio. Tutti i pazienti tranne il giocatore di hockey su ghiaccio professionista che aveva TBW sono stati in grado di tornare al loro livello di attività pre-infortunio.
5. Analisi statistica
Abbiamo usato il software SPSS v 17.0. Il valore 𝑃 ≤0,05 è stato considerato come significatività statistica. Utilizzando il test 𝑡 unpaired, il gruppo TBW e il gruppo WD modificato sono risultati comparabili in termini di età e durata del follow-up clinico e della revisione telefonica. Differenza media di età tra i due gruppi: 1,6 anni (valore 𝑃 0,77). Differenza media nella durata del follow-up clinico: 1,87 mesi (valore 𝑃 0,528). La differenza media nella durata del follow-up telefonico è di 0,4 anni (valore 𝑃 0,079). Il confronto dell’esito funzionale a lungo termine basato sul punteggio della spalla di Oxford nei due gruppi mediante unpaired 𝑡-test ha dato un valore 𝑃 di 0,0504. Quindi statisticamente non è stata notata alcuna differenza significativa nel risultato funzionale a lungo termine tra i due gruppi.
6. Discussione
Negli ultimi 30 anni, molti autori hanno sostenuto la gestione non operatoria per le lussazioni complete dell’articolazione crociata. I pazienti sono trattati in modo conservativo anche nei casi di dislocazione grave. La revisione sistematica di Spencer ha concluso che il trattamento non operativo è superiore al trattamento operativo tradizionale nella gestione della lussazione dell’articolazione crociata di grado III. Questa conclusione si è basata su prove di basso livello che non mostrano risultati migliori tra quelli trattati chirurgicamente rispetto al trattamento non operativo. La gestione chirurgica è stata anche associata a tassi di complicanze più elevati, convalescenza più lunga, e più tempo lontano dal lavoro e dallo sport. La meta-analisi di Phillips ha concluso che la gestione operativa non è raccomandata per la lesione di tipo III di Rockwood et al.
Tuttavia dal 20% al 40% dei pazienti trattati in modo conservativo dopo una lussazione acuta dell’articolazione CA hanno risultati insoddisfacenti, con dolore residuo durante il movimento della spalla, parestesia, perdita di forza e fatica con attività sopra la testa, e/o preoccupazioni estetiche. Per evidenziare ulteriormente la controversia, le fissazioni precoci dell’articolazione CA sono state supportate dai seguenti studi. 15 casi di ORIF rivisti da Roper e Levack hanno il 100% di buoni risultati. RCT prospettico della procedura Phemister in 39 pazienti di Larsen et al. ha il 97% di buoni risultati. Il confronto di vari metodi di fissazione interna dell’articolazione AC ha dimostrato che il filo di K con il cablaggio della banda di tensione ha dato i migliori risultati ma ha richiesto un’operazione più estesa per la rimozione degli impianti. 11 su 14 pazienti con lussazione completa sintomatica dell’ACJ trattati con CC e ricostruzione del legamento AC con TBW hanno avuto risultati da eccellenti a buoni.
Gohring et al. ha mostrato un rischio maggiore di complicazioni per la TBW con fili di K (43%) nel trattamento di lussazioni complete dell’articolazione crociato. Il nostro studio ha confermato lo stesso. Abbiamo avuto il 71% di complicazioni postoperatorie precoci nel gruppo TBW. Ma i risultati funzionali a lungo termine dell’ORIF con TBW (riparazione precoce) erano paragonabili a quelli della ricostruzione WD modificata per le lussazioni croniche dell’articolazione delle ACJ.
Il tasso di successo della procedura WD variava dal 78 al 95% in vari studi. 29 casi di procedura WD rivisti da Warren-Smith e Ward hanno un buon risultato del 95%. 9 casi di procedura WD modificata da Copeland e Kessel ha 89% di buon risultato. 11 casi di fissazione dell’ansa coracoclavicolare in Dacron di Bargren et al. hanno un buon risultato del 91%. Nella loro serie originale Weaver e Dunn hanno riportato un tasso di fallimento del 28%, e risultati scadenti sono stati riportati in altre serie, con perdita di riduzione dopo l’intervento chirurgico a causa di stiramento o estrazione dei legamenti coracoacromi trasferiti .
Un recente sondaggio di oltre 500 membri della American Orthopaedic Society for Sports Medicine ha indicato che oltre l’80% degli intervistati preferisce il trattamento non operativo come gestione iniziale e la ricostruzione ritardata in caso di fallimento della gestione conservativa è stata raccomandata . La revisione sistematica di Trainer et al. ha concluso che i pazienti con una separazione AC di grado III si qualificano per la ricostruzione chirurgica dopo un fallimento di 3 mesi di gestione non operativa, come definito dai sintomi persistenti. Il nostro studio supporta anche questa conclusione grazie al fatto che la ricostruzione WD modificata ha meno complicazioni postoperatorie e quindi un migliore risultato funzionale a breve termine. Essendo la ricostruzione WD una procedura per tessuti molli che utilizza materiali biodegradabili, non ha mai richiesto un secondo intervento chirurgico.
7. Conclusione
Mentre il dibattito sull’efficacia della gestione operativa per la lussazione dell’articolazione crociata di tipo 3 continua, vorremmo concludere che l’ORIF con TBW ha un alto rischio di complicazioni post-operatorie legate all’impianto. Queste complicazioni potrebbero essere evitate utilizzando un diverso tipo di fissazione/impianto (ad esempio, placca ad uncino). Sia la riparazione precoce con fissazione interna che la ricostruzione ritardata con la procedura Weaver-Dunn modificata danno risultati funzionali a lungo termine comparabili nella lussazione dell’articolazione crociata di tipo 3.
Raccomandiamo la procedura WD modificata per la gestione conservativa fallita della lussazione dell’articolazione crociata di grado 3 per i seguenti motivi.
(1) Migliore risultato funzionale a breve termine e quindi recupero più rapido.
(2) Non c’è bisogno di un secondo intervento chirurgico e quindi impongono meno oneri finanziari sia per l’ospedale che per il paziente.
Riconoscimento
Gli autori riconoscono il supporto di Peter C. May, consulente chirurgo ortopedico, Dipartimento di Ortopedia, Princess Royal Hospital, Telford, UK.