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I nuovi infermieri registrati si confrontano con un ambiente di pratica in costante cambiamento e spesso caotico. Possono essere necessari diversi anni perché un nuovo infermiere si adatti completamente al ruolo professionale. Durante questo periodo, i nuovi infermieri sono più inclini a commettere errori medici a causa della mancanza di esperienza, delle inadeguate capacità di ragionamento critico e delle distrazioni visive e uditive.1,2

La ricerca ha dimostrato che un singolo paziente può ricevere fino a 20 farmaci in un giorno.3 La maggior parte degli infermieri commetterà un errore a un certo punto della propria carriera. Commettere un errore può essere personalmente devastante e imbarazzante, ma il recupero è possibile. Se commetti un errore, non sei solo. E puoi imparare dall’esperienza.

Tipi di errori medici

Il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti4 riferisce che da 44.000 a 98.000 morti possono verificarsi ogni anno a causa di errori negli ospedali. Il National Council of State Boards of Nursing (NCSBN)5 ha scoperto che i nuovi RN commettono più errori e riportano più pratiche di sicurezza negative rispetto ai RN esperti.

Mentre gli errori di medicazione sono ancora la principale causa di errore medico, la Joint Commission nel 2013 6 ha riferito che l’affaticamento dell’allarme è ora un problema di sicurezza principale e può provocare lesioni e morte ai pazienti. Un errore medico è un evento di assistenza avversa prevenibile che può provocare danni al paziente o la morte. Gli errori possono essere commessi con i farmaci, gli allarmi, i trattamenti, le informazioni sul paziente, il monitoraggio, la documentazione e il mancato rispetto della politica.

Non seguire una politica standard (ad esempio, il cavo della luce di chiamata alla portata del paziente) può provocare una caduta del paziente. Dimenticare di staccare una flebo può portare a un deficit di liquidi. Non riuscire a controllare l’accuratezza di un nuovo ordine può portare alla somministrazione di una dose sbagliata al paziente. Gli errori si verificano anche quando la politica e le procedure dell’organizzazione non vengono seguite o quando gli infermieri sono stanchi, distratti o affrettati. Il primo passo nella prevenzione e nel recupero degli errori è il riconoscimento dell’errore. Il secondo passo è imparare dall’errore per evitare che si ripeta. Essere in grado di andare avanti è il passo finale nella giusta direzione.

Scoperta dell’errore

Gli errori possono essere scoperti da infermieri, medici, farmacisti, altri professionisti sanitari (ad esempio, fisioterapisti, ecc.) personale non autorizzato, e anche il paziente o la famiglia. Qualcun altro può scoprire l’errore o il nuovo infermiere può autodenunciarlo.

Quando viene scoperto un errore, la priorità deve essere la sicurezza del paziente. Il paziente deve essere valutato per qualsiasi cambiamento di stato. Un medico deve essere avvisato, per dare l’opportunità di ordinare farmaci o trattamenti che potrebbero contrastare l’errore. Poiché gli effetti di un errore possono non essere immediatamente evidenti, è essenziale rivelare durante il rapporto del turno che è stato commesso un errore. L’errore deve essere documentato secondo la politica dell’organizzazione.

Il rapporto di incidente

Se viene commesso un errore, deve essere completato un rapporto di incidente, evento o evento. Molte organizzazioni hanno sviluppato politiche non punitive o di sola cultura, un approccio che lavora per identificare gli errori, migliorare le misure di sicurezza e prevenire errori ripetuti.7.8 Le politiche non punitive o di sola cultura riconoscono anche che molteplici ragioni possono causare un errore. Potrebbe anche essere un fallimento del processo piuttosto che un errore individuale.

A seconda dell’organizzazione, il documento può essere completato su carta o online. Il rapporto sull’incidente è un documento legale e fornisce una registrazione scritta e verificabile dell’evento. Questo permette alle parti di analizzare come è avvenuto l’errore e di prevenire errori ripetuti.9,10 I rapporti sugli incidenti sono inviati al manager dell’unità e al team di gestione del rischio.

I rapporti sugli incidenti devono essere completati accuratamente, iniziando con la data e l’ora dell’evento, le informazioni sul paziente e una descrizione dell’evento stesso. Includere tutte le persone coinvolte nell’incidente, ciò che è realmente accaduto e ciò che si ritiene abbia portato all’errore. Documenta l’azione correttiva intrapresa e tutte le persone che hai avvisato. Firma il rapporto e invialo ai dipartimenti richiesti. Evita di assegnare colpe, e non speculare su ciò che è accaduto.

Mentre un rapporto sull’incidente è un documento legale, generalmente non viene inserito o referenziato nella cartella clinica di un paziente. Il rapporto sull’incidente può essere usato se viene presentata una causa legale. Compilare il tuo primo rapporto sull’incidente può provocare sentimenti di ansia, paura e fallimento, ma tieni presente che questo processo aiuterà te e gli altri a iniziare a determinare come è successo l’evento e cosa può essere fatto per evitare che accada in futuro.

Conseguenze di un errore

La conseguenza di un errore dipende spesso dalla sua gravità e dalla risposta del paziente. Se l’errore ha causato un esito negativo per il paziente, come un danno temporaneo o permanente o la morte, l’organizzazione o il paziente possono intentare una causa. Un modo per prepararsi a una causa è quello di rivolgersi a un consulente legale. Completare i passi appropriati di follow-up dopo un errore protegge l’infermiere e l’organizzazione perché dimostra che sono stati presi provvedimenti per correggere l’errore.

Le commissioni infermieristiche statali (SBN) richiedono che gli infermieri segnalino qualsiasi disciplina durante la licenza iniziale e al rinnovo. Poiché le organizzazioni sanitarie consigliano un dipendente dopo un errore, tali consigli potrebbero rientrare negli auspici della disciplina come definito da un SBN individuale. Essere in anticipo sulla domanda di licenza o sul rinnovo è sufficiente per soddisfare un SBN. Le SBN forniscono uno spazio per scrivere, in dettaglio, sull’errore stesso. Le SBN vogliono sapere se un particolare incidente è stato isolato o se gli errori si verificano frequentemente con un particolare infermiere.

Superare l’errore e andare avanti

Fare un errore può essere traumatico e inaspettato, ma si può trarre beneficio dal riconoscerlo e segnalarlo. Se commettete un errore di medicazione, tornate alle basi dei sei diritti della somministrazione dei farmaci: il farmaco giusto, la dose, la via, il tempo, il paziente e la documentazione. Se il paziente ti dice che è il farmaco o il trattamento sbagliato, fermati e controlla l’ordine. Controlla gli ordini del medico per i cambiamenti, e se non sei sicuro di un dosaggio, chiedi a un altro infermiere o al farmacista di ricontrollare i tuoi calcoli. Controlla due volte che gli allarmi delle apparecchiature siano impostati in modo appropriato. Seguire la politica e le procedure dell’organizzazione. Ascolta il tuo intuito: Se pensi che qualcosa non sia giusto, ricontrolla.

Andare avanti dopo un errore può essere difficile, ma non impossibile. Può essere particolarmente difficile se un paziente ha subito un danno. Segnalate immediatamente qualsiasi incidente, completate la documentazione richiesta e siate il più onesti e disponibili possibile. Avere qualcuno che ti sostenga è necessario. Cercate l’aiuto del programma di assistenza del vostro datore di lavoro. Parla con un membro del clero o confidati con un amico intimo che ti sosterrà. Imparate dall’errore, anche se siete stati licenziati. Imparare a riconoscere le distrazioni ed evitarle o ridurle al minimo quando possibile. Conoscere e capire le politiche e le procedure della tua organizzazione.

I nuovi infermieri registrati sono più vulnerabili a commettere errori rispetto agli infermieri più esperti. Puoi recuperare, imparare dall’esperienza e andare avanti nella tua pratica professionale.

1. Thomas CM, et al. Creare una simulazione di distrazione per una somministrazione sicura dei farmaci. Clin Simul Nurs.2014;10(8):406-411.
2. Treiber LA, Jones J. H. Medication errors, routines, and differences between perioperative and non-perioperative nurses. AORN. 2012;96(3):285-294.
3. Fontan J, et al. Errori di medicazione negli ospedali: Sistemi computerizzati di distribuzione dei farmaci per unità contro il sistema di distribuzione delle scorte di reparto. Pharm World Sci. 2003;25(3):112-117.
4. U.S. Department of Health. Strategie per ridurre gli errori di medicazione: Lavorare per migliorare la sicurezza dei farmaci. http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143553.htm
5. Consiglio Nazionale dei Consigli Statali di Infermieristica. Transizione alla pratica. https://www.ncsbn.org/transition-to-practice.htm
6. La Commissione congiunta. Sentinel Event Alert Issue 50: sicurezza degli allarmi dei dispositivi medici negli ospedali. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_50_alarms_4_5_13_final1.pdf
7. Tocco S, Blum A. La cultura giusta promuove una partnership per la sicurezza del paziente. Amer Nurse Today. 2013;8(5).
8. Institute Of Medicine. To Err is Human: costruire un sistema sanitario più sicuro. Washington D.C.: National Academies Press; 1999.
9. Inglesby T. Incident reporting systems. Eventi avversi: Segnalazione e prevenzione. Sicurezza del paziente &Qualità dell’assistenza sanitaria. http://psqh.com/september-october-2014/incident-reporting-systems-reporting-and-prevention
10. Mahajan RP. Segnalazione e apprendimento degli incidenti critici. Brit J Anesth. 2010;105(1):69-75.