SOMMARIO DEL CASO
Una donna di 59 anni con un peso di 153 libbre. (69 kg) e nessuna storia medica significativa presentata con dolore acuto alla spalla sinistra e limitata gamma di movimento che ha iniziato meno di 24 ore dopo aver ricevuto il vaccino antitetanico e antidifterico (Td) per la profilassi di routine. Il paziente ha negato febbre, precedenti dolori alla spalla, traumi, eccessivo sollevamento, trazione o esercizio. All’esame fisico, il paziente presentava un range di movimento limitato, dolore con il movimento attivo e passivo, e tenerezza sulla tuberosità deltoidea. I riflessi, la forza e la sensazione del paziente erano intatti. Dopo un minimo sollievo con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), è stata ottenuta una risonanza magnetica non potenziata (RMN) dell’omero sinistro.
Una RMN eseguita 6 settimane dall’inizio dei sintomi ha dimostrato uno strappo di alto grado a spessore parziale del tendine teres minor. In luogo di questi risultati, è stato raccomandato un consulto ortopedico. Al momento della visita ortopedica, 7 settimane dall’inizio della lesione, i sintomi del paziente erano drasticamente migliorati. Il paziente ha riferito un dolore minimo con alcuni movimenti, come vestirsi. L’esame fisico era positivo per una minima tenerezza al sito di inserimento del deltoide. Riflessi, sensazione e forza erano mantenuti. Dato il miglioramento dei sintomi, è stata raccomandata una gestione conservativa. Il paziente è stato avviato su un ciclo di FANS e ha fatto riferimento alla terapia fisica per lo stretching della cuffia dei rotatori e il rafforzamento. Al follow-up di 2 mesi, il paziente era tornato alla sua linea di base senza dolore alla spalla.
Risultati di imaging
Una risonanza magnetica eseguita 6 settimane dall’inizio dei sintomi ha dimostrato ampio edema che circonda la giunzione miotendinea teres minor e tendine (Figura 1). C’era uno strappo associato di alto grado a spessore parziale del tendine teres minor (Figura 2). Accompagnando l’edema sottocorticale omerale reattivo all’inserzione del tendine minore del teres è stato anche notato (Figura 2).
DIAGNOSI
Solated teres minor tear, una lesione della spalla correlata alla somministrazione del vaccino
DISCUSSIONE
Dolore transitorio, eritema e indurimento sono sintomi comunemente sperimentati dopo la somministrazione del vaccino nella spalla. Raramente, tuttavia, i vaccini possono provocare un’entità documentata come lesione alla spalla legata alla somministrazione del vaccino (SIRVA) dal National Vaccine Injury Compensation Program. I sintomi della SIRVA includono dolore persistente alla spalla e al braccio, movimento limitato, borsite e paralisi brachiale. Pochi casi riportati in letteratura definiscono i risultati di imaging relativi a questa entità. Per quanto ne sappiamo, riportiamo il primo caso di uno strappo isolato della cuffia dei rotatori del teres minor in seguito alla somministrazione del vaccino Td.
Il dolore temporaneo alla spalla in seguito alla somministrazione del vaccino è un fenomeno comunemente riscontrato. Significativo gonfiore dei tessuti molli sottocutanei nel braccio iniettato può essere visto sugli ultrasuoni. Questi risultati sono dovuti a una risposta infiammatoria locale in seguito alle vaccinazioni. Tuttavia, il dolore prolungato alla spalla e il movimento limitato dopo la somministrazione del vaccino possono essere legati alla SIRVA, un’entità rara descritta come una complicazione della somministrazione errata del vaccino, spesso in un sito di iniezione situato troppo in alto sulla spalla. Il risultato è una reazione infiammatoria immunomediata localmente all’interno della spalla.1 La prolungata risposta infiammatoria immunomediata apprezzata nella SIRVA è un esempio di reazione di ipersensibilità di tipo III (Arthus).2 Questo fenomeno è dovuto alla reazione dell’organismo agli anticorpi residenti in precedenza (una precedente iniezione di Td nel caso del nostro paziente) contro gli antigeni appena iniettati. Nel nostro paziente, l’edema della testa omerale e la lacerazione del teres minor rappresentati sulla risonanza magnetica riflettono la sequela dell’impatto diretto dell’ago e la risposta immunitaria prolungata.
In letteratura sono riportati meno di 30 casi relativi alla SIRVA. Il più grande studio, di Atanasoff et al, ha incorporato 13 casi in cui i pazienti hanno ricevuto una vaccinazione contro l’influenza, Td, Tdap, o papillomavirus umano e sviluppato un dolore prolungato alla spalla con borsite associata, tendinite, e / o lacerazioni della cuffia dei rotatori come visto su MRI.1 Casi di SIRVA sono stati riportati anche in seguito ad altri vaccini tra cui pneumococco ed epatite.3,4
Pressoché tutti i casi riportati dimostrano simili risultati radiografici relativi alla SIRVA, tra cui borsite subacrominale e subdeltoidea, tendinite, strappi della cuffia dei rotatori sovraspinato e infraspinato, ed edema del midollo osseo. Solo un rapporto che coinvolge la patologia del teres minor è stato descritto in letteratura.5 In questo studio, una donna di 60 anni ha sperimentato un dolore prolungato alla spalla sinistra dopo aver ricevuto il vaccino Tdap. La successiva risonanza magnetica ha rivelato uno strappo a spessore parziale di 0,6 x 0,8 cm del tendine infraspinoso che si estende inferiormente per coinvolgere la porzione superiore del tendine teres minor.
Gli strappi isolati del tendine teres minor sono rari. Essi si verificano più comunemente nel contesto della lussazione traumatica posteriore della spalla o in combinazione con lacerazioni del tendine sopraspinato e infraspinato.6,7 Segnaliamo un caso precedentemente non descritto di uno strappo isolato della cuffia dei rotatori minore teres dopo la somministrazione del vaccino Td. L’intento di questo studio non è quello di promuovere l’esitazione del vaccino, ma di ampliare la diagnosi differenziale del dolore prolungato alla spalla nel contesto della recente immunizzazione e di discutere la tecnica.
Il nostro paziente ha sperimentato segni e sintomi coerenti con i casi precedentemente riportati di SIRVA. Il paziente ha sviluppato un dolore persistente alla spalla e un range di movimento limitato nel contesto di una recente vaccinazione e nessuna storia medica passata di disfunzione della spalla. Inoltre, i suoi sintomi hanno cominciato a migliorare 6 settimane dopo l’inizio. Questi risultati sono simili a quelli descritti da Dumonde et al, che hanno dimostrato che l’antigene iniettato all’interno dei tessuti sinoviali ha provocato una risposta immunitaria prolungata della durata di 6 settimane, dopo le quali i sintomi hanno cominciato a migliorare.8
La decisione sulla lunghezza dell’ago e sul sito di iniezione deve essere presa per ogni persona sulla base del volume di vaccino da somministrare, della tecnica di iniezione, delle dimensioni del muscolo deltoide, dello spessore del tessuto adiposo nel sito di iniezione e della profondità sotto la superficie muscolare in cui il materiale deve essere iniettato. La maggior parte dei vaccini viene somministrata per via intramuscolare nel deltoide o nell’aspetto anterolaterale della coscia. Il muscolo deltoide è raccomandato per l’uso con iniezioni di piccolo volume, per esempio le vaccinazioni. Questo migliora l’immunogenicità del vaccino e riduce al minimo le reazioni avverse al sito di iniezione. Per le iniezioni intramuscolari, l’ago deve essere abbastanza lungo da raggiungere la massa muscolare ed evitare che il vaccino penetri nei tessuti sottocutanei, ma non così lungo da coinvolgere i nervi sottostanti, i vasi sanguigni o le strutture ossee. Le iniezioni intramuscolari devono essere somministrate con un angolo di 90 gradi rispetto al muscolo deltoide utilizzando un ago di calibro 22-25. Secondo i Centers for Disease Prevention and Control (CDC), per uomini e donne <130 lbs (<60 kg), un ago da 5/8-1 pollice è sufficiente a garantire l’iniezione intramuscolare nel muscolo deltoide. Per gli uomini e le donne che pesano 130-152 lbs (60-70 kg), un ago da 1 pollice è adeguato.9
I potenziali rischi della sottopenetrazione dei vaccini sono ben noti, comprese le reazioni dermatologiche locali e la diminuzione dell’immunogenicità. Tuttavia, meno noti sono gli effetti avversi legati alla sovra-penetrazione e il rischio di lesioni in profondità al muscolo deltoide utilizzando le lunghezze dell’ago raccomandate dal CDC. Lippert et al hanno dimostrato che i pazienti che ricevono le vaccinazioni nella spalla utilizzando le lunghezze degli aghi raccomandate dal CDC di 5/8, 7/8 e 1 pollice avrebbero rispettivamente l’11% (16 su 150), il 55% (83 su 150) e il 61% (92 su 150) di rischio di sovra-penetrazione.10 Gli autori hanno suggerito un modello di vaccinazione basato sul peso, in cui un ago da 1/2 pollice viene utilizzato nelle femmine ≤70 kg e nei maschi ≤75 kg, un ago da 5/8 di pollice nelle femmine 70-115 kg e nei maschi 75-140 kg, e un ago da 7/8 di pollice o più lungo nelle femmine 115 kg o più e nei maschi 140 kg o più. Inoltre, gli autori hanno affermato che queste lunghezze d’ago basate sul peso potrebbero potenzialmente consentire un tasso di sovra-penetrazione dello 0% e di sotto-penetrazione del 10%. Bodor et al. hanno usato gli ultrasuoni per determinare che la borsa sottodeltoidea si estendeva 3-6 cm oltre il bordo laterale dell’acromion e 0,8-1,6 cm in profondità fino alla superficie della pelle.3 Gli autori hanno concluso che la borsa subdeltoidea è facilmente accessibile da un ago da 1 pollice, rendendola così un potenziale sito di lesione durante la somministrazione del vaccino.
Viste queste raccomandazioni, il nostro paziente con un peso di 153 libbre (69 kg) richiederebbe un ago da 1/2 pollice, significativamente diminuito in lunghezza rispetto a quello raccomandato dal CDC, quindi, potenzialmente impedendo il verificarsi della SIRVA. Tuttavia, in questo paziente con una massa muscolare ridotta, è stato impiegato un ago della lunghezza di 1 pollice. Quindi, è molto plausibile che ci sia stata un’eccessiva penetrazione del vaccino attraverso il deltoide nel tendine teres minor alla sua inserzione sulla faccia posteriore della tuberosità maggiore dell’omero con conseguente lacerazione parziale del tendine teres minor.
CONCLUSIONE
Il dolore prolungato alla spalla e il movimento limitato dopo la somministrazione del vaccino dovrebbero indurre i medici ad escludere la SIRVA come colpevole. È imperativo, quando si somministrano i vaccini, rimanere all’interno del muscolo deltoide ed evitare un’eccessiva penetrazione nei tendini della cuffia dei rotatori, perché questo può portare alla SIRVA. Infine, la SIRVA dovrebbe essere considerata come una causa plausibile quando ci si trova di fronte a una patologia isolata del tendine del teres minor nel contesto clinico appropriato.
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