Di Alicia Minns, MD
Introduzione
C’è stato un aumento drammatico nel numero osservato di rapporti sull’uso di Krokodil (noto anche come Crocodile, Krok, o Croc) negli ultimi anni. L’uso di Krokodil è stato segnalato per la prima volta in Siberia nel 2002 ed è stato descritto soprattutto nei paesi europei. Questa miscela mortale però si è fatta strada negli Stati Uniti con alcuni casi riportati. È conosciuta come la “droga che mangia i drogati”, e “la mortale droga sintetica della Russia”. È caratterizzata come la droga che “mangia la carne” o “fa marcire la carne”. Il principale ingrediente attivo del Krokodil è la desomorfina, un derivato sintetico della morfina. Può essere prodotta in casa dalla codeina, insieme a diversi altri additivi facilmente reperibili, ed è significativamente più economica dell’eroina. Il suo uso regolare provoca gravi danni alla vascolarizzazione, ai muscoli e alle ossa, e un’insufficienza multiorgano con un tempo medio di sopravvivenza di 2 anni dopo il suo primo uso. L’uso di questa nuova droga mangia-carne si è diffuso rapidamente in Europa a causa del suo basso costo e del suo maggiore potenziale di dipendenza. La droga è anche chiamata Russian Magic, riferendosi al suo potenziale di intossicazione da oppioidi di breve durata o, più comunemente, al suo nome di strada, Krokodil. Krokodil si riferisce sia al clorocodide, un derivato della codeina, sia all’eccessiva desquamazione grossolana da infiammazione gangrenosa nel sito di iniezione che assomiglia alle squame di un coccodrillo. L’uso della desomorfina è vietato a livello internazionale. È una droga classificata I sotto il codice degli Stati Uniti Controlled Substance Act.
Presentazione del caso
Una donna di 25 anni si è presentata al dipartimento di emergenza con una settimana di dolore, gonfiore e ulcerazione alla coscia destra. Faceva uso di eroina quotidianamente, ma a causa di una recente perdita di lavoro, è stata costretta a procurarsi dei sostituti dell’eroina fatti in casa più economici. Ha riferito di essersi iniettata una droga fatta in casa chiamata “Krokodil” negli ultimi mesi. Inizialmente ha sviluppato vesciche sull’area, che sono progredite in dolorose ulcere necrotiche. All’esame, la sua temperatura era di 101°F, la frequenza cardiaca 125 battiti al minuto, la pressione sanguigna 115/60 mmHg. La sua coscia anteriore destra era gonfia, con eritema e diverse grandi ulcere necrotiche. È stata ricoverata in ospedale e trattata con antibiotici per via endovenosa e cura delle ferite, tuttavia ha lasciato l’ospedale contro il parere del medico ed è stata persa al follow up.
Domande
- Come è fatto Krokodil?
- Perché il Krokodil crea più dipendenza della morfina?
Epidemiologia
La desomorfina è emersa per la prima volta sulla scena della droga russa intorno al 2002-2003 con il termine Krokodil. A quel tempo, c’era una diminuzione dell’importazione di eroina afgana nei mercati locali della droga e una tendenza a tornare alla produzione di droghe fatte in casa. Un drammatico aumento del numero di individui dipendenti è stato poi osservato, che si pensa sia il risultato della facile disponibilità di Krokodil da un semplice processo di produzione che può essere realizzato in casa con poca spesa. La maggior parte dei consumatori di Krokodil affermano di essere ex consumatori di eroina che hanno cambiato. All’inizio del 2011, 65 milioni di dosi di desomorfina sono state sequestrate in Russia. Attualmente, ci sono circa 100.000 individui in Russia con una dipendenza da desomorfina, che è probabilmente una sottostima del numero reale. A causa del suo problema epidemico in Russia, dal giugno 2012, le compresse contenenti codeina, che sono le basi chimiche per la produzione domestica di desomorfina, sono diventate disponibili solo nelle farmacie. Alla fine del 2011, l’uso di Krokodil in Germania è stato segnalato con devastanti lesioni dermatologiche tipiche dell’uso di Krokodil. A causa dell’alto potenziale di dipendenza e della tossicità del Krokodil, il tempo medio di sopravvivenza dopo il primo uso è riportato a 2 anni. A questo punto, Russia e Ucraina sembrano essere i paesi più colpiti dal Krokodil, tuttavia Georgia, Germania, Kazakistan, Repubblica Ceca, Francia, Belgio, Svezia, Norvegia e Stati Uniti hanno segnalato l’uso di Krokodil e le relative lesioni. Le vittime del Krokodil sono di solito giovani tra i 18 e i 25 anni, che si rivolgono a questa droga per motivi economici.
Patofisiologia e farmacocinetica
La desomorfina è un analgesico oppioide che fu sintetizzato per la prima volta negli Stati Uniti nel 1932. È stato originariamente sintetizzato con l’intenzione di creare un’alternativa alla morfina con un migliore profilo di effetti collaterali. Tuttavia la desomorfina mostrava un maggiore potenziale di dipendenza rispetto alla morfina. Fu introdotta in Svizzera nel 1940 da Hoffman-LaRoche con il nome commerciale di Permonid®, come analgesico post-operatorio. Si è scoperto che ha un’insorgenza più rapida e una durata d’azione più breve della morfina, con meno nausea e depressione respiratoria. È un potente agonista degli oppioidi, con meno attività sui recettori ?- e ?-. È quasi completamente privo degli effetti emetici della morfina. La sua struttura chimica rende la desomorfina più lipofila della morfina, favorendo la penetrazione nel cervello e portando a una maggiore potenza analgesica. Ha una potenza analgesica da 8 a 10 volte superiore, un inizio d’azione più veloce e un’emivita più breve rispetto alla morfina, il che spiega il suo maggiore potenziale di dipendenza. A causa di questa breve emivita di eliminazione, i pazienti con dipendenza da desomorfina si iniettano più frequentemente di quelli con dipendenza da eroina. Il processo di produzione domestica, semplice ed economico, prevede la bollitura di 80-400 mg di codeina con un agente diluente (per lo più diluente per vernici che può contenere piombo, zinco o agenti ferrosi), benzina, acido cloridrico, iodio e fosforo rosso (che viene raschiato dalle superfici di impatto delle scatole di fiammiferi). In questo processo, la desomorfina viene generata dalla codeina (3-metilmorfina) attraverso due passaggi intermedi (?-clorocoduro e desocodeina). Il processo dura 10-45 minuti. Il prodotto finale è una sospensione che contiene desomorfina come nucleo psicoattivo, insieme a tutti gli altri agenti coinvolti nel processo di produzione. Ci sono varie sostanze primarie che possono essere utilizzate per la produzione di Krokodil, quindi la composizione chimica probabilmente varia tra gli utenti. Il contenuto di desomorfina dei campioni di Krokodil può variare da tracce al 75%. La sospensione viene usata per via endovenosa senza utilizzare alcun tipo di filtro, il che spiega l’enorme danno ai tessuti che si verifica. A volte viene aggiunta una base debole, come cenere di sigaretta o bicarbonato dopo che la reazione è completa, tuttavia questo è insufficiente per aumentare il pH oltre il 3.
Presentazione clinica
La somministrazione ripetuta di desomorfina può causare dipendenza fisica e psicologica, tolleranza e una sindrome da astinenza se la sostanza non viene più usata, simile all’eroina. Altri effetti sono simili a quelli degli oppiacei come miosi, vampate, costipazione, ritenzione urinaria, nausea, vomito, sedazione e depressione respiratoria. In particolare con il Krokodil, a causa dell’alto grado di contaminazione con vari sottoprodotti tossici, l’iniezione di Krokodil causa danni immediati ai tessuti dei vasi sanguigni, dei muscoli e delle ossa. Possono verificarsi disfunzioni d’organo multisistemiche tra cui la tiroide (a causa dello iodio) e la cartilagine (a causa del fosforo). L’avvelenamento da metalli pesanti può verificarsi anche con l’uso cronico. Formazione di ascessi, tromboflebite, cancrena, necrosi e autoamputazione sono eventi comuni. La pelle si sfalda nel punto di iniezione, spesso esponendo l’osso sottostante. Gli effetti nocivi di Krokodil non si limitano alle lesioni localizzate e comprendono polmonite, sepsi, meningite, osteomielite e osteonecrosi, lesioni neurologiche (come disturbi motori e della memoria), ulcerazione e danni ai tessuti in siti lontani dal sito di iniezione, lesioni epatiche, insufficienza renale e morte. Questa è una scarsità di informazioni nella letteratura medica e le informazioni attuali provengono per lo più dai mass media e dagli auto-racconti dei siti web di “esperienza personale con la droga”. Queste complicazioni si verificano poco dopo l’iniezione di Krokodil. I resoconti attuali spesso coinvolgono giovani individui che si presentano ai Dipartimenti di Emergenza con gravi complicazioni. Inoltre, le pratiche comuni alla produzione casalinga di droga sono note per potenziare la trasmissione di virus trasmissibili per via ematica come l’HIV e l’epatite C. La breve durata d’azione (circa 1,5 ore) e meno di un’ora di tempo richiesto per la preparazione casalinga del Krokodil porta i suoi tossicodipendenti ad essere intrappolati in un ciclo quotidiano di 24 ore di cottura e iniezione per evitare l’astinenza. Le alte concentrazioni di iodio nella soluzione iniettata perturbano il sistema endocrino, causando disturbi alla tiroide, mentre le alte concentrazioni di metalli pesanti causano effetti sul sistema nervoso centrale come disturbi del linguaggio e del movimento, scarsa memoria e concentrazione. L’osteonecrosi della mandibola, resistente al trattamento medico, può svilupparsi nella regione maxillofacciale negli utenti a causa della contaminazione da fosforo rosso.
Diagnosi
A causa dell’alto grado di contaminazione con diverse sostanze chimiche tossiche, che variano tra gli utenti, l’analisi scientifica della composizione chimica non è disponibile. La desomorfina può essere rilevata in campioni di sangue entro un paio d’ore e in campioni di urina entro 2-3 giorni dopo la somministrazione di Krokodil. I test di routine nel contesto clinico acuto non sono tipicamente disponibili. La diagnosi è quindi basata sull’anamnesi fornita dal paziente e sulla presentazione clinica. Subito dopo l’uso, i pazienti si presentano con un esame fisico coerente con altre ingestioni/iniezioni di oppioidi. Anche se tipicamente viene descritto un danno esteso ai tessuti, questo può essere visto anche in pazienti che sviluppano infezioni della pelle e dei tessuti molli a causa dell’uso di eroina. Nei consumatori cronici di Krokodil, può essere utile uno screening per l’avvelenamento da metalli pesanti, data la contaminazione durante il processo di produzione.
Trattamento
Nelle regioni dove l’uso di Krokodil è problematico, lo scarso accesso a un’adeguata assistenza sanitaria può esacerbare le complicazioni descritte. Si dice che l’aiuto medico venga richiesto solo durante le fasi finali della lesione dei tessuti e può finire con gravi mutilazioni, amputazioni e morte. Se qualcuno cerca assistenza, è tipicamente indicata una cura estesa delle ferite e antibiotici per via endovenosa. In molti casi, l’amputazione è l’unica soluzione. I rapporti esistenti hanno sottolineato l’alta potenza della desomorfina e la necessità di frequenti ridosaggi, con conseguenti abbuffate che possono durare più giorni. Durante queste abbuffate, la privazione del sonno, la scarsa igiene e la malnutrizione mettono i consumatori a rischio di ulteriori complicazioni. Le variazioni di potenza della desomorfina espongono i consumatori a un rischio maggiore di sovradosaggio. Il trattamento deve considerare non solo la distruzione locale del tessuto che si verifica, ma anche la lesione del tessuto a distanza e il danno d’organo multi-sistema che può verificarsi. In caso di depressione respiratoria, può essere somministrato naloxone (0,4-2mg IV; ripetere ogni 2-3 minuti fino a raggiungere l’effetto desiderato).
Discussione delle domande sul caso
- Il semplice ed economico processo di produzione domestica comporta la bollitura di 80-400 mg di codeina con un agente diluente (per lo più diluente per vernici che può contenere piombo, zinco o agenti ferrosi), benzina, acido cloridrico, iodio e fosforo rosso (che viene raschiato dalle superfici di impatto delle scatole di fiammiferi). In questo processo, la desomorfina viene generata dalla codeina (3-metilmorfina) attraverso due passaggi intermedi (?-clorocoduro e desocodeina). Il processo dura 10-45 minuti. Il prodotto finale è una sospensione che contiene desomorfina come nucleo psicoattivo, insieme a tutti gli altri agenti coinvolti nel processo di produzione.
- La sua struttura chimica rende la desomorfina più lipofila della morfina favorendo la penetrazione nel cervello e portando a una maggiore potenza analgesica. Ha una potenza analgesica da 8 a 10 volte superiore, un inizio d’azione più veloce e un’emivita più breve rispetto alla morfina, il che spiega il suo maggiore potenziale di dipendenza.