Tutti coloro che lavorano con il corpo hanno incontrato questa situazione una volta o l’altra: il cliente si presenta con un episodio di dolore grave e acuto alla schiena. Ci può essere una storia di dolore con il sollevamento o la seduta prolungata e il dolore è di solito più forte da un lato che dall’altro. Il dolore può irradiarsi alle natiche e all’osso sacro e forse alla coscia laterale e all’estremità inferiore. Il dolore può peggiorare con una seduta prolungata e con qualsiasi flessione in avanti della colonna vertebrale.
Il topo della schiena è uno o più noduli sodi e mobili di 1,3 cm che scatenano dolore alla schiena e allo sciatico quando vengono premuti. Foto per gentile concessione di W. David Bond.
I farmaci possono non essere utili e il cliente di solito non è in grado di trovare una posizione comoda. Il cliente ha provato di tutto, è stato ovunque e voi siete la sua ultima speranza. Quando gli si chiede di indicare l’area di maggior dolore, egli indicherà invariabilmente appena sopra e lateralmente alla “fossetta” naturale dove la schiena e le natiche si uniscono, vicino al triangolo multifidis. Quando questa zona viene palpata, il risultato più evidente è uno o più noduli sodi e mobili di 1,3 cm che, quando vengono premuti, riproducono le lamentele del cliente per il mal di schiena e il dolore “sciatico”. Le foto qui sotto mostrano la localizzazione su due clienti. I clienti spesso esclamano: “Ecco. Ecco da dove viene tutto il mio dolore!”. Avete appena trovato l’inafferrabile “topo della schiena”.
Una storia sensibile
Il termine “topo della schiena” è una descrizione piuttosto carina per un problema molto doloroso ma spesso trascurato, anche dagli specialisti del mal di schiena. Originariamente chiamato “lipoma episacroiliaco” da E. Ries nel 1937,1 fu poi etichettato come “topo della schiena” da Peter Curtis nel 1993.2
Ho incontrato per la prima volta il topo della schiena mentre imparavo varie tecniche dei tessuti molli alla scuola di chiropratica. Mentre palpavo la regione sacrale, sentivo questi piccoli noduli fermi, carnosi ma mobili. Una pressione decisa direttamente sui noduli produceva dolore e tenerezza, così come una radiazione locale nell’osso sacro e nell’anca. Pensando che fossero noduli di trigger point, applicavo una compressione ischemica diretta e profonda, che serviva solo ad aggravare il dolore. Questo però non mi dissuadeva dall’applicare una pressione più profonda, perché sicuramente non si trattava di ossa e ci avevano insegnato ad applicare la terapia dei trigger point ai noduli dei tessuti molli. Sembravano masse definite, mobili e incapsulate, molto simili a un lipoma sottocutaneo e per niente simili a una banda di muscoli scheletrici. Inoltre, avevo incontrato molti lipomi sottocutanei nella regione della schiena ed erano sempre gli stessi: “dossi” mobili e non teneri che causavano dolore solo quando comprimevano il tessuto molle sottostante.
I lipomi sottocutanei si trovano in tutto il corpo, crescono lentamente nel tempo e sono importanti solo esteticamente. Il topo della schiena, però, si trova solo intorno alla regione sacrale ed è generalmente tenero e a volte doloroso. Inoltre, il topo dorsale sembra comparire improvvisamente in seguito a un trauma alla schiena come negli incidenti automobilistici o forse in seguito a una lesione da sollevamento.3 Le dimensioni dei noduli non cambiano e rimangono le stesse indipendentemente dal trattamento dei tessuti molli somministrato, quindi non potrebbero essere muscolari. Ma perché un lipoma dovrebbe essere tenero e prevedibile nella sua posizione?
Immagine 1. Strato di grasso subfasciale lombare.
Forse un termine più descrittivo del topo della schiena è in realtà quello di “ernia di grasso fasciale lombare” come descritto da W. S. C. Copeman e W. L. Ackerman.4 Alcuni altri termini sono: Lipoma episacrale, sindrome del dolore della cresta iliaca5 e sindrome del triangolo multifido.6 Un’ernia di grasso fasciale lombare si verifica quando lo strato di grasso subfasciale lombare (vedi immagine 1) erniato attraverso la fascia toraco-dorsale sovrastante (vedi immagine 2) viene intrappolato e infiammato. Il meccanismo sembra essere dovuto a un difetto anatomico o a un’area indebolita nella fascia che, in presenza di un aumento della pressione interna, permette ai lobuli di grasso di spingere attraverso la fascia.7 Una volta erniato, il grasso rimane intrappolato e, come erniazione espansa e infiammata in una capsula fibrosa altrimenti inflessibile, crea un focolaio di dolore. La pressione sul lipoma non lo spinge indietro attraverso la fascia, ma infiamma solo di più la fascia lacerata. Queste ernie si verificano in siti prevedibili lungo la cresta iliaca e l’osso sacro molto vicino all’area della fossetta naturale (vedi Immagine 3). Sono anche circa tre volte più frequenti nelle donne, in particolare nelle donne moderatamente obese.8
Immagine 2. Immagine 2. Fascia toraco-dorsale sovrastante.
Nel corso degli anni ho incontrato anche molti lipomi episacrali e sono sempre stupito dalla forza del segno positivo del “campanello”. È un segno affidabile in quanto una pressione decisa riproduce di solito il reclamo esatto che il cliente riferisce nella sua sintomatologia. La pressione diretta riproduce persino il dolore di tipo sciatico o radicolare senza alcuno stiramento del nervo sciatico e senza alcun movimento delle faccette lombari o delle articolazioni sacro-iliache. In questo senso, è simile al trigger point attivo con una zona di riferimento. Ma se non è un problema puramente muscolare, né articolare, né nervoso, allora come si conquista il topo dorsale?
Immagine 3. La cresta iliaca e l’osso sacro.
Ciclo del dolore
Purtroppo, i tipici clienti del “topo della schiena” hanno di solito eseguito la gamma di protocolli di trattamento. Hanno visto e sono stati valutati da più specialisti tra cui agopuntori, chiropratici, ortopedici, neurologici, psicologici, ecc. Forse gli è stata diagnosticata la sindrome del dolore miofasciale, la fibromialgia, la lombalgia cronica o la fibrosite, così come l’artrite, le ernie del disco, ecc. Possono aver avuto radiografie, studi di risonanza magnetica o studi di conduzione nervosa, tutti con risultati solitamente negativi o minimi. Oppure possono avere un piccolo rigonfiamento del disco senza compressione del nervo, ma il dolore imita esattamente un’ernia del disco.
Sembra che gli specialisti del mal di schiena si concentrino sul disco e sui nervi anche se questi lipomi sono facilmente palpabili. Molti hanno fatto iniezioni epidurali senza successo. Ho avuto clienti che sono stati operati per ernie del disco, ma che ancora indicano il topo della schiena come una grande percentuale del dolore post-chirurgico. Forse è considerato diagnostico per la presenza di un’ernia fasciale lombare se un’infiltrazione locale di anestetico porta via il dolore. Ma molti clienti non vogliono pagare circa 150 dollari per qualche ora di sollievo. Molti sono passati attraverso la giostra delle pillole del dolore, prendendo un cocktail di farmaci antidolorifici e antinfiammatori anche se il dolore non va mai via veramente. C’è una ricchezza di informazioni da ottenere attraverso la palpazione digitale, qualcosa in cui i massaggiatori e i carrozzieri di solito eccellono. Un cliente con dolori lancinanti nella parte bassa della schiena, la presenza del topo della schiena e il dolore riprodotto nel sito del lipoma dovrebbero condurre il professionista verso una terapia manuale dei tessuti molli per un’ernia di grasso fasciale lombare, a meno che non sia provato il contrario.
Avenues of Relief
Se il topo della schiena non risponde al trattamento conservativo, raccomando al cliente di vedere il suo medico di base, chiropratico o agopunturista, e richiedere un’ulteriore valutazione. Un medico può iniettare al topo della schiena un anestetico locale, che può aiutare temporaneamente. Le tecniche di agugliatura a secco da parte degli agopuntori possono aiutare a ridurre la tensione nella capsula fibrosa. Risultati eccellenti possono essere ottenuti anche con la stimolazione elettrica locale. Forse l’unica cura permanente per il topo della schiena è la sua escissione e rimozione. Quei pazienti che sono alla fine della loro proverbiale corda, li mando da uno specialista nella riparazione dell’ernia. Una volta che l’ernia di grasso viene rimossa, la lacerazione fasciale viene riparata e il cliente gode di un sollievo più duraturo e talvolta drammatico. Un problema è che così tanti medici non riconoscono questa condizione; tendono a ignorare la sua esistenza limitando così le opzioni di trattamento.
Il topo della schiena è un problema abbastanza comune, che a prima vista può avere una sintomatologia simile a un’ernia del disco. Può essere responsabile di un grado significativo di dolore lombare che è assente da studi diagnostici positivi. Il considerevole livello di dolore può all’inizio essere scoraggiante per il bodyworker. Tuttavia, se l’operatore riconosce prima l’esistenza di un’ernia di grasso fasciale, la palpazione conferma la condizione. Il trattamento conservativo orientato verso l’alleviamento del dolore e il trattamento della lacerazione fasciale piuttosto che la terapia del trigger point su un lobulo di grasso infiammato, erniato ed edematoso è molto utile. I cambiamenti nello stile di vita e nell’esercizio fisico possono aiutare ad alleviare ulteriormente la condizione, e altre opzioni di trattamento sono sempre disponibili nel caso in cui il topo della schiena si presenti.
Lavare il topo della schiena
Negli ultimi 10 anni, sono stato un istruttore avanzato per le classi di palpazione e biomeccanica al Touch Therapy Massage Institute. In ogni classe di 20-22 studenti, troviamo almeno due o quattro individui con lipomi episacrali teneri. Dico loro che quando ho un cliente con un evidente topo alla schiena, applico le seguenti regole:
Non applicare una pressione profonda.
Farlo può servire solo ad aggravare l’ernia. Una pressione profonda può e deve essere applicata alla muscolatura paraspinale e dell’anca circostante (se il comfort del cliente lo permette), ma evitare di applicare pressione direttamente sul lipoma. Poiché si tratta di un problema fasciale, applico uno stiramento fasciale alla fascia toraco-dorsale. Applico una terapia di trigger point alla muscolatura circostante e un massaggio sportivo alla parte bassa della schiena, sempre escludendo il lipoma stesso.
Non stirare la parte bassa della schiena.
Molti clienti sentono di dover stirare la parte bassa della schiena, di solito toccando le dita dei piedi o facendo una torsione. È attraverso una debolezza fasciale intrinseca o una biomeccanica difettosa che questo problema si è evoluto e quando il cliente mette ulteriore pressione sulla capsula fibrosa, l’infiammazione può peggiorare. Raccomando lo stretching quando il mal di schiena migliora oltre il 50%, ma non prima. Quando allungo i tendini, ho sempre il cliente in piedi con la gamba sollevata su una sedia, o qualcosa all’altezza della vita.
Non suggerire l’esercizio.
L’esercizio tende ad aggravare il problema almeno fino a quando il cliente non migliora sopra il livello di dolore del 50 per cento. Molti clienti che vedo in realtà aggravano il topo della schiena mentre fanno qualche tipo di esercizio. Hanno l’idea errata che i tessuti molli dolorosi abbiano bisogno di esercizio, quindi tendono a esagerare. Man mano che migliorano attraverso il trattamento, si dovrebbe aggiungere un po’ di esercizio leggero. Raccomando il tai chi, il qigong o il nuoto come i migliori esercizi per qualcuno con il topo della schiena.
Applicare il ghiaccio.
Siccome il topo della schiena provoca infiammazione, il ghiaccio tenderà a sedare i nervi e a raffreddare il calore. Dopo un trattamento, dico al cliente di andare a casa e di applicare del ghiaccio per qualche minuto alla volta. Man mano che migliora, gli dico di iniziare a usare il calore, purché non si addormenti sul cuscinetto riscaldante.
Evitare di sdraiarsi su una superficie dura.
Alcuni clienti hanno sentito dire che per il mal di schiena, dovrebbero sdraiarsi su una superficie dura. Questo può essere vero per alcune condizioni, ma non per il mal di schiena. La pressione sulla capsula può aggravare la condizione e causare ulteriori infiammazioni.
Evitare la seduta prolungata.
La seduta prolungata e/o la guida prolungata tende ad aggravare la condizione prima per compressione diretta del lipoma e poi per decondizionamento della parte bassa della schiena. I bicipiti tendono a contrarsi e i muscoli addominali si indeboliscono. Questo farà sì che la muscolatura lombare si irrigidisca, mettendo ulteriormente sotto pressione la fascia. Se il cliente passa ore nel traffico, è utile un cuscino di supporto per la parte bassa della schiena o un asciugamano arrotolato.
W. David Bond è un chiropratico che esercita nella California meridionale. È specializzato nel trattamento del dolore acuto, cronico e miofasciale. Ha ricevuto il suo dottorato in chiropratica dal Los Angeles College of Chiropractic nel 1987. Ha una licenza di Valutatore Medico Qualificato per lo stato della California ed è diplomato in gestione del dolore dall’Accademia Americana di Gestione del Dolore. Ha insegnato tecniche avanzate di massaggio e palpazione al Touch Therapy Massage Institute dal 1993, ed è il fondatore e direttore della clinica Essential Chiropractic Center a Encino, California. Può essere raggiunto a [email protected].
1. Ries, E. Episacraliliac Lipoma. Giornale americano di ostetricia e ginecologia. 1937, 34:490.
2. Curtis, Peter. Alla ricerca del topo posteriore. Journal of Family Practitioners. 1993, Jun; 36(6): 657-9.
3. Copeman, W.S.C., e Ackerman, W.L. Edema o ernia dei lobuli di grasso come causa di fibrosite lombare e glutea. Archivi di medicina interna. 79:22, 1947.
4. Copeman, W.S.C., e Ackerman, W.L. Fibrosite della schiena. Giornale trimestrale di medicina. 1944; 13:37-51.
5. Collee, G., Dijkmans, B.A.C., Vandenbroucke, J.P., Gatti, A. Sindrome del dolore della cresta iliaca nella lombalgia: Frequenza e caratteristiche. Giornale di Reumatologia. 1991;18(7):1060-3.
6. Bauwens, P. and Coyer, A. The multifidis triangle syndrome as a cause of low back pain. British Medical Journal, Nov. 1955, 1306-7.
7. Singewald, M. Sacroiliac lipimata – una causa spesso non riconosciuta di dolore lombare. Bull. John Hopkins Hospital. 118:492-498, 1966.
8. Pace, J. Episacroiliac lipoma. Medico di famiglia americano. 1972, settembre, 70-3.
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