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di Greg Gargiulo

I casi segnalati di malattia di Lyme sono in costante aumento negli ultimi 30 anni, ma la sua diagnosi può essere difficile. Lasciato non trattata, i pazienti con la malattia di Lyme può andare a sviluppare sintomi neurologici, compresi quelli che sono caratteristici della neuropatia periferica.

Francis Bean, DPM, è stato sperimentare sintomi neurologici nelle sue estremità inferiori per più di sei mesi. Quando si presentano, sente un formicolio all’alluce, i talloni si intorpidiscono e sviluppa un’ipersensibilità alla temperatura e al tatto che porta a una dolorosa sensazione di bruciore. Sulla carta, questi sembrano i sintomi comuni della neuropatia periferica diabetica, una condizione con la quale Bean, come podologo, è abbastanza familiare.

Ma Bean non ha il diabete. La sua neuropatia periferica sviluppata come risultato della malattia di Lyme, e negli Stati Uniti, è uno di un numero crescente di persone con complicazioni simili.

Borreliosi di Lyme, o malattia di Lyme, è una malattia infettiva multisistemica causata negli Stati Uniti dalla spirochete Borrelia burgdorferi (Bb), che viene trasmesso quasi esclusivamente attraverso morsi di zecca.1,2 Anche se i casi sono concentrati principalmente in aree geografiche limitate in cui la zecca è endemica, la malattia di Lyme è il più comunemente segnalato vettore-borne infezione nel paese, e casi segnalati della sua presenza sono stati in costante aumento negli ultimi 30 anni.3,4

Diagnosi precoce e il trattamento sono estremamente importanti per fermare la progressione della malattia di Lyme, e la maggior parte dei pazienti trattati adeguatamente nella fase acuta recuperare senza effetti residui, tuttavia, se non trattata, Lyme può andare a causare sintomi neurologici, compresi quelli che sono caratteristici della neuropatia periferica.5-7

La diagnosi ritardata si verifica perché molti adulti non ricordano di essere stati morsi da una zecca, non sviluppare un rash (eritema migrans, spesso in un modello bulls-eye) dal morso, o sviluppare un rash, ma non si nota.8 Circa 10% al 15% dei pazienti non trattati svilupperà Lyme neuroborreliosi, in cui Lyme porta al coinvolgimento neurologico.4

La neuroborreliosi di Lyme può manifestarsi come una serie di complicazioni, tra cui meningite, radicolopatia, ed encefalite, così come neuropatia periferica, e i sintomi possono apparire settimane o mesi dopo il morso della zecca.7,9,10 Purtroppo, la gestione di Lyme neuroborreliosi presenta una sfida clinica molto più grande di trattare Lyme acuta. Confermare una diagnosi può essere difficile, e spesso i sintomi neurologici non si risolvono immediatamente dopo il trattamento con la tipica terapia antibiotica.11,12

“Il trattamento precoce può prevenire la maggior parte delle complicazioni neurologiche nella maggior parte dei casi, e la maggior parte dei pazienti possono essere trattati presto se hanno il rash,” ha detto Arthur Weinstein, MD, direttore di reumatologia e presidente associato del Dipartimento di Medicina presso MedStar Washington Hospital Center in Hyattsville, MD, che ha esperienza di ricerca clinica con Lyme. “Ma se i pazienti non hanno l’eruzione cutanea o non ricevono un trattamento precoce, la gestione efficace può diventare abbastanza problematico.”

Basi di Lyme

Negli Stati Uniti, la spirochete Bb è prevalentemente trasmesso dal morso di zecche Ixodes scapularis dal guscio duro.3,11 L’infezione richiede la zecca per essere attaccato per almeno 24 a 48 ore, durante il quale il sangue ingerito innesca la proliferazione spirochete all’interno della zecca, seguita da iniezione nell’ospite umano.11

La progressione della malattia di Lyme è generalmente suddiviso in tre fasi. Fase 1 si verifica da tre a 30 giorni dopo il morso ed è caratterizzata da febbre, malessere, dolori muscolari o articolari, e sintomi simili all’influenza. La presenza di eritema migrante può anche apparire ed è utile per l’identificazione di Lyme, ma le statistiche per l’aspetto eruzione cutanea variano ampiamente, e la sua incidenza è stata riportata per essere basso come 40% degli adulti affetti.13,14

Stadio 2, la fase di neuroborreliosi, si pone circa uno a sei mesi dopo lo stadio 1 e di solito comprende l’artrite con associato dolore muscolare e linfonodi gonfi. È anche durante la fase 2 che i sintomi neurologici come la neuropatia periferica può iniziare a sviluppare in pazienti Lyme non trattati. Se continua a progredire, stadio 3 malattia di Lyme può verificarsi molti mesi o addirittura anni dopo l’esposizione. Indica il coinvolgimento neurologico cronico e spesso include l’artrite cronica nelle grandi articolazioni, soprattutto il ginocchio.5,15

La prevalenza di Lyme varia notevolmente in base alla posizione geografica e la stagione. Più di 93% dei casi sono riportati in aree altamente endemiche, che sono principalmente il medio-atlantico e gli stati del nord-est dal Maryland al Maine, così come Michigan, Minnesota, e Wisconsin.3,11 La malattia di Lyme si verifica anche in una distribuzione bimodale età, con picchi tra le età 0-10 anni e 40-70 anni. Picchi stagionali sono visti durante i mesi estivi, quando le zecche sono più prevalenti e le persone ei loro animali domestici sono più propensi a impegnarsi in attività all’aperto.3,16

Circa 30,000 casi di malattia di Lyme sono riportati al Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ogni anno, anche se il numero effettivo di casi diagnosticati è molto più alto.17 Questo si traduce in una incidenza media annuale nazionale di 9.7 casi per 100,000, ma in Connecticut altamente endemica, questa cifra è 74 per 100,000.2,4 Sia attraverso una maggiore consapevolezza, incidenza, o segnalazione, il numero annuale di casi segnalati di Lyme è più che raddoppiato dal 1991.3,4

“E ‘possibile che con la pubblicità che circonda Lyme, e medici e pazienti di essere più consapevoli di esso, può essere solo ottenere diagnosticato più frequentemente perché è stato cercato di più,” ha detto David Simpson, MD, professore di neurologia e direttore dei laboratori di neurofisiologia clinica presso la Icahn School of Medicine al Mt. Sinai a New York, NY.

Quando i pazienti non riescono a ricevere un trattamento adeguato per Lyme, Bb può persistere eludendo il sistema immunitario e diffondendo l’infezione ulteriormente.18,19 Questo può verificarsi in qualsiasi parte del corpo, ma Bb ha una tendenza generale a colpire le articolazioni e il sistema nervoso.20

“La malattia di Lyme stessa è una malattia neuropatica per quanto mi riguarda, perché il batterio penetra nel sistema nervoso ed è così che si muove attraverso il corpo. La difficoltà è che tende a mutare tra almeno tre forme identificate, forse quattro,” ha detto Francis Bean, il paziente Lyme descritto in precedenza, che ha una pratica podologia presso il Foot & Ankle Center di Mooresville in
Indiana.

Una volta Lyme neuroborreliosi sviluppa, può influenzare il sistema nervoso centrale e periferico in una serie di modi che abbracciano l’intero spettro anatomico di possibilità.11 Ma, secondo Weinstein, le tre principali caratteristiche neurologiche di Lyme sono meningite, radicolopatia, e neuropatia cranica, che più spesso imita la paralisi di Bell.

Mentre queste sono generalmente considerate come le manifestazioni più comuni di Lyme neuroborreliosi, altre complicazioni neurologiche possono anche sorgere, tra cui encefalopatia, polineuropatia, mielopatia, e malattia del motoneurone.10,11 Anche se le cifre certe sono difficili da trovare, coinvolgimento dei nervi periferici è stato stimato che si verificano in circa 25% dei pazienti non trattati.21,22 Richard Rhee, MD, un neurologo a Jersey Shore Neurology Associates in Neptune, NJ, che si specializza in neurologica malattia di Lyme, stima che circa 30% dei pazienti che sviluppano complicazioni neurologiche avrà sintomi neuropatici periferici.

Solo una piccola frazione dei casi di neuropatia periferica sono legati alla malattia di Lyme. Dei più di 20 milioni di americani con neuropatia periferica, circa 30% dei casi sono dovuti al diabete, un altro 30% sono idiopatici, e il restante 40% sono suddivisi in modo irregolare tra altri disturbi e condizioni, tra cui Lyme.23

“Su un istogramma di cause di neuropatia periferica, si avrebbe il diabete come il principale, l’alcolismo come un piccolo al secondo posto, e forse venti a trenta estremamente non comuni altre cause possibili”, ha detto David Armstrong, MD, PhD, direttore del Southern Arizona Limb Salvage Alliance e professore di chirurgia presso l’Università dell’Arizona a Tucson, che ha esperienza nel trattamento di pazienti Lyme. “Lyme sarebbe in una di quelle categorie, e c’è così poca letteratura sulla sua prevalenza perché è così insolito.”

Sintomi di neuropatia periferica da Lyme tendono ad essere principalmente sensoriale, che si verificano in una calza guanto modello, ma parestesia patchy può anche verificarsi. Anche se alcuni dei suoi sintomi caratteristici si sovrappongono a quelli della neuropatia periferica diabetica, altri sono unici per i pazienti Lyme.11

“Quando è avanzato, se la neuropatia periferica è da diabete o Lyme, i sintomi sono gli stessi: intorpidimento, formicolio sensazione, e perdita di forza del muscolo e il controllo del piede,” Rhee ha detto.

Ma, nell’esperienza di Weinstein, Lyme correlati neuropatia periferica può avere una presentazione un po ‘diversa.

“Non è cronica calza-guanto neuropatia periferica diabetica, e non è associato con ulcerazione gamba, che è principalmente dovuto a problemi vascolari,” ha detto. “Si può anche ottenere una mononeurite multipla, che è molto più rara e colpisce singoli nervi motori o sensoriali.”

Bean ha notato che un certo numero di suoi sintomi non sono tipici della neuropatia periferica diabetica. Per esempio, a volte sperimenta ipersensibilità piuttosto che una perdita di sensazione, e altre volte i suoi talloni si sentono intorpiditi mentre la sensazione nell’avampiede è conservata – nessuno dei quali è tipicamente visto in un paziente con diabete.

Diagnosi

Quando i sintomi indicano che Lyme può essere presente, il CDC raccomanda un approccio sistematico a due livelli che misura i cambiamenti in IgM (immunoglobulina M) e IgG (immunoglobulina G) anticorpi insieme a prove di possibile esposizione per confermare la diagnosi. Ma, perché Lyme neuroborreliosi ha spesso sovrapposizione clinica con altre malattie, ci sono molti ostacoli per garantire una diagnosi con la conferma di laboratorio.12,24

Primo livello di screening è un test immunoenzimatico (ELISA), che dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti sospetti tre a quattro settimane dopo l’esposizione iniziale, tuttavia, i risultati dei test sierologici possono essere falsamente negativi e fuorvianti durante la fase iniziale di esposizione a causa di un ritardo tra l’infezione e cambiamenti anticorpali del siero.4,25 Pertanto, borderline e reattivi risultati dei test di primo livello dovrebbe richiedere secondo livello di conferma Lyme IgM e IgG test Western Blot.4

Questo sistema di test a due livelli è generalmente accettato come affidabile quando interpretato correttamente, ma alcuni credono che il processo ha bisogno di un aggiornamento.2,11

“La maggior parte dei test standard che il CDC utilizza sono grossolanamente obsoleti e non trovano alcun anticorpi attivi per i batteri che sono nascosti nel corpo,” Bean detto. “Il Western Blot è più preciso, ma anche che spesso mostrerà un sacco di falsi negativi perché non è abbastanza sensibile.”

Quando la malattia di Lyme è confermata, una puntura lombare o cervello risonanza magnetica (MRI) dovrebbe essere considerato quando c’è sospetto coinvolgimento del sistema nervoso centrale.4 Per fare una diagnosi di Lyme-correlati neuropatia periferica, prove oggettive di danni ai nervi periferici, sia ottenuto clinicamente o attraverso elettromiografia (EMG), è necessario.26

“Devi confermare la neuropatia con EMG e studi di conduzione nervosa prima di documentare la diagnosi ed eliminare altre cause di neuropatia,” Rhee ha detto.

Trattamento

Secondo John Halperin, MD, un neurologo a Overlook Medical Center in Summit, NJ, che è autore di numerosi articoli su Lyme e il sistema nervoso, “La cura standard è antibiotici orali e se questo non riesce si va a antibiotici IV. I tre più comuni sono doxiciclina, amoxicillina, e cefuroxime axetil.”

Per la neuroborreliosi di Lyme senza cervello o coinvolgimento del midollo spinale, compresa la neuropatia periferica, ci sono prove e il consenso che la doxiciclina orale (100-200 mg due volte al giorno) o amoxicillina (500 mg tre volte al giorno) per tre a quattro settimane sono entrambi sicuri e altamente efficaci.4,11,25 La terapia antibiotica parenterale IV, se necessaria, può essere fatta con ceftriaxone, cefotaxime, o penicillina ad alto dosaggio.4,10,11

Anche se i trattamenti non farmacologici per la neuropatia periferica Lyme-correlata non sono stati studiati nella letteratura medica, aneddoticamente un certo numero di terapie sono state trovate per essere utili per la gestione dei sintomi.

“La terapia fisica è importante, soprattutto l’ammollo e il massaggio, e raccomando anche integratori di vitamina B6 e B12, che forniscono nutrimento ai nervi danneggiati,” Rhee detto.

Ilkcan Cokgor, MD, un neurologo presso la Clinica Neurologia di Marin a San Anselmo, CA, che ha trattato pazienti con complicazioni neurologiche Lyme-correlate, prende un passo ulteriore.

“Raccomando l’ossigenoterapia iperbarica se è finanziariamente fattibile, così come biofeedback, neurofeedback, agopuntura, terapia fisica o occupazionale e massaggio osteopatico craniale sacrale, a seconda delle loro complicazioni,” Cokgor ha detto.

I nervi danneggiati richiedono tempo per recuperare, e i pazienti possono continuare a rimanere sintomatico per settimane a pochi mesi dopo il trattamento antibiotico.11

“Si possono avere sintomi prolungati anche se l’insetto viene debellato”, ha detto Weinstein. “Il sistema nervoso, come alcuni altri sistemi, guarisce lentamente. Oppure ci possono essere danni permanenti. Ho visto pazienti con debolezza facciale permanente da Lyme, dove non hanno guarito, altri con dolore prolungato ma alla fine in calo alle estremità, perché la guarigione può richiedere molti mesi. Questo può verificarsi da una terapia inadeguata, o nei casi in cui i pazienti non cercano il trattamento abbastanza presto e c’è già stato un sacco di danni.”

La presenza clinica di una forma cronica della malattia di Lyme, quello che è indicato come cronica Lyme, che persiste dopo una diagnosi confermata e appropriata gestione antibiotica rimane un argomento circondato da controversie in corso che sono al di là della portata di questo articolo.27-30

Secondo Weinstein, però, una distinzione importante deve essere fatta.

“Ci sono due termini diversi che non devono essere confusi: uno è Lyme cronica, che è molto lenta guarigione dei nervi danneggiati e radici nervose che può portare a sintomi prolungati per mesi o anni,” ha detto. “L’altro è la sindrome post-Lyme, che è quando i pazienti hanno prolungato i sintomi anni dopo Lyme- mal di testa, dolori, stanchezza, dimenticanza, e altri sintomi neuropatici-e non c’è alcuna prova che è dovuto a infezione cronica, e non è noto perché hanno ancora questi sintomi. Trattare la sindrome post-Lyme è molto difficile perché non conosciamo la causa, e penso che ci voglia un medico sofisticato per risolverla e dare un trattamento adeguato.”

Altre difficoltà nel trattamento delle complicazioni di Lyme può riguardare l’esperienza, posizione geografica, e la filosofia clinica del medico praticante.

“I pazienti possono avere problemi perché possono ottenere una diagnosi diversa e un trattamento diverso basato sul medico che vedono, che non è una buona situazione,” Simpson ha detto.

Perché la malattia di Lyme è prevalente sulla costa orientale, la consapevolezza dei rischi è più alto e il trattamento è più accessibile lì che in altre aree del paese, Bean notato.

Andando avanti

La malattia di Lyme è stata oggetto di un ampio studio negli ultimi 30 anni e molto è ormai compreso circa la sua diagnosi e trattamento; Tuttavia, alcune controversie e idee sbagliate ancora rimangono.4,30 Il fatto che alcuni pazienti con Lyme non sono correttamente diagnosticati e altri continuano a sperimentare sintomi neurologici dopo il trattamento antibiotico ha aggiunto a questo e causato confusione sia tra i medici e pazienti.2,11,30

Anche se ulteriori ricerche e discussioni possono contribuire a migliorare i metodi di prova e risolvere il dibattito in corso, gli esperti dicono che ciò che è più importante ora è aumentare la consapevolezza e l’educazione sulla diagnosi precoce e il trattamento della malattia di Lyme, soprattutto nelle aree geografiche dove è meno comune e aiutare i pazienti a far fronte alle complicazioni a lungo termine come la neuropatia periferica.2,29,30

“Il problema è quando inizia a diffondersi in nuove aree dove i medici e la popolazione non ne sanno molto,” Weinstein detto. “Questo è dove si può ottenere pazienti che vengono lasciati non trattati e andare avanti per ottenere problemi più gravi. Nelle zone endemiche, dove Lyme è comune, i pazienti dovrebbero sapere che Lyme può causare queste complicazioni.”

Sintomi di neuropatia periferica in pazienti che non hanno il diabete o altre condizioni evidenti sottostanti dovrebbe indurre i medici a considerare la malattia di Lyme come una diagnosi differenziale, Rhee said.

“I medici dovrebbero sempre chiedere se c’è stato un morso di zecca, e si dovrebbe sempre considerare che come una possibilità se i sintomi lo suggeriscono,” Rhee detto. “

Greg Gargiulo è uno scrittore medico freelance con sede nella San Francisco Bay Area.