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Introduzione

Il dolore al ginocchio ha molteplici cause, la più comune è l’osteoartrite, soprattutto nella popolazione anziana. Tuttavia, ci sono altre condizioni oltre all’osteoartrite che possono causare dolore, come strappi della cartilagine meniscale e lesioni dei legamenti del ginocchio, o problemi che influenzano la circolazione del sangue nell’area ossea circostante, portando ad una condizione chiamata osteonecrosi.

Si deve notare che l’osso è un tessuto vivo – come qualsiasi altra parte del corpo – e richiede sangue e ossigeno per sopravvivere. Nell’osteonecrosi, l’apporto di sangue a un’area dell’osso è interrotto e provoca la morte di quel segmento di osso. Il termine “osteonecrosi” è un termine latino per “morte dell’osso” e la condizione è anche indicata come necrosi avascolare (o AVN).

Quando un’area dell’osso perde il suo apporto di sangue come risultato dell’osteonecrosi, il corpo cerca di sostituirlo con osso vivo in un processo talvolta indicato come “sostituzione strisciante”. Tuttavia, in questa progressione il rammollimento e l’assorbimento dell’osso necrotico superano la formazione di nuovo osso. Durante questo processo di sostituzione c’è un indebolimento temporaneo – e la possibilità di collasso – di questo segmento di osso.

Quando l’osteonecrosi coinvolge una superficie portante vicino a un’articolazione come il ginocchio, la superficie indebolita può rompersi o collassare sotto carico normale. Questa frattura superficiale, chiamata frattura subcondrale, può causare un dolore improvviso e acuto nell’articolazione.

Anatomia del ginocchio

L’articolazione del ginocchio è composta da tre superfici ossee:

• Il femore (osso della coscia), con l’estremità del ginocchio del femore che forma due compartimenti ricoperti di cartilagine noti come condili femorali
• Patella (rotula)
• Tibia (tibia)

Figura 1: Anatomia del ginocchio

L’osteonecrosi del ginocchio è più comunemente vista nel condilo femorale, di solito sul lato interno del ginocchio (il condilo femorale mediale). Occasionalmente, l’osteonecrosi può verificarsi sulla parte esterna del ginocchio (il condilo femorale laterale) o sulla parte superiore della tibia (la superficie articolare tibiale), nota come plateau tibiale.

Cause

Anche se l’osteonecrosi ha diverse cause, nella stragrande maggioranza dei pazienti la causa esatta dell’osteonecrosi non è nota; questo viene definito AVN idiopatico. Anche se il meccanismo esatto non è completamente compreso, l’AVN idiopatica è associata a certe condizioni patologiche come descritto in questa sezione.

Una teoria è che i globuli di grasso si formano all’interno dei microvasi dell’osso, con conseguente blocco dei vasi e diminuzione della circolazione. Inoltre, alcuni pazienti hanno un’attività specifica o un trauma associato al loro dolore, e questo può essere il risultato di una contusione ossea o di una frattura da stress. È stato notato che se la pressione all’interno dell’osso viene misurata in un’area di osteonecrosi, di solito c’è un marcato aumento della pressione insieme a un midollo osseo molto grasso.

Le donne sono più comunemente colpite, in genere tre volte rispetto ai maschi, ed è più comune in coloro che hanno più di 60 anni.

Le condizioni che sono associate all’osteonecrosi del ginocchio sono:

• Obesità
• Anemia falciforme
• Talassemia
• Lupus
• Pazienti con trapianto di reni e dialisi
• Pazienti con HIV
• Pazienti con malattie da accumulo di grasso come la malattia di Gaucher, e
• Pazienti che ricevono trattamenti con steroidi per varie condizioni mediche.

Nella talassemia e nell’anemia falciforme, la necrosi avascolare è il risultato di un cambiamento di forma delle cellule del sangue, che le portano a raggrupparsi e a bloccare i piccoli microvasi nell’osso.

L’osteonecrosi indotta da steroidi è di solito il risultato di una terapia prolungata con steroidi ad alte dosi, a volte necessaria nel trattamento del lupus e di altre malattie, o più raramente, in pazienti che ricevono una grande dose singola. L’osteonecrosi indotta da steroidi può colpire più articolazioni come l’anca, il ginocchio e la spalla, e può essere vista in gruppi di pazienti più giovani.

Un’altra associazione comune con l’osteonecrosi è quella dell’elevata assunzione di alcol. Gli alcolisti sono a più alto rischio di sviluppare l’osteonecrosi, ancora una volta nell’anca, nel ginocchio e altrove.

L’osteonecrosi può anche essere vista in pazienti con asma che ricevono un trattamento con steroidi.

Sintomi

Tipicamente, l’osteonecrosi nel ginocchio risulta in un’improvvisa insorgenza di dolore. Può essere scatenata da una specifica attività apparentemente di routine o da una lesione minore. Inoltre, i pazienti che hanno conosciuto un’osteoartrite da lieve a moderata e che improvvisamente peggiorano possono sperimentare un’area locale di osteonecrosi che peggiora improvvisamente la loro condizione.

L’osteonecrosi è spesso associata a un aumento del dolore con l’attività e di notte. Può anche causare gonfiore del ginocchio e sensibilità al tatto e alla pressione, e può risultare in un movimento limitato a causa del dolore e del gonfiore.

Diagnosi

L’osteonecrosi nelle prime fasi può essere difficile da diagnosticare perché spesso non è evidente su radiografie semplici (raggi X). Immagini più sofisticate, come una scansione ossea o una risonanza magnetica, possono essere necessarie per diagnosticare gli stadi iniziali della malattia.

In genere, nella malattia allo stadio iniziale (noto anche come stadio I) i sintomi possono essere abbastanza intensi e, poiché le radiografie di routine sono normali, una scansione ossea o una risonanza magnetica positiva è necessaria per fare la diagnosi.

Trattamento

Non chirurgico

Il trattamento iniziale è solitamente non chirurgico, concentrandosi sul sollievo dal dolore, sull’appoggio protetto del peso e sul trattamento della sottostante causa metabolica della malattia, se esiste.

I pazienti con osteonecrosi precoce del ginocchio (stadio I) possono essere trattati con stampelle con appoggio protetto del peso per prevenire ulteriori collassi della debole superficie articolare. I tutori per il ginocchio, progettati per alleviare la pressione sulla superficie articolare coinvolta, sono talvolta utili. Il trattamento medico può consistere in un trattamento con bifosfonati (un farmaco antiriassorbente come il Fosamax) per cercare di prevenire il riassorbimento eccessivo e l’indebolimento dell’osso, e/o farmaci che alterano il metabolismo dei grassi noti come statine. Questi farmaci teoricamente influenzano il metabolismo dei grassi, che può causare la malattia, oltre a trattare anche i problemi ossei.

Nello stadio II della malattia ci sono cambiamenti ossei nell’area dell’osteonecrosi che possono essere visibili ai raggi X. Possono essere necessarie diverse settimane o mesi per progredire fino a questo stadio. Le radiografie mostreranno tipicamente il collasso dell’osso appena sotto la cartilagine, noto come collasso subcondrale. Una risonanza magnetica o una scansione ossea può essere utilizzata per confermare la malattia se non è ben visualizzata ai raggi X. Occasionalmente, una TAC può essere usata per delineare ulteriormente l’area di necrosi.

I pazienti che hanno raggiunto questo stadio hanno maggiori probabilità di sviluppare una progressiva osteoartrite del ginocchio e possono avere bisogno di un intervento chirurgico.

Chirurgico

L’intervento chirurgico dello stadio I & II della malattia è controverso. Ci sono stati alcuni studi che indicano che la perforazione dell’area osteonecrotica può stimolare la rivascolarizzazione, un nuovo apporto di sangue, per facilitare la rigenerazione di nuovo osso. L’innesto di cartilagine è anche considerato nello stadio II della malattia.

L’osteonecrosi è classificata allo stadio III quando la superficie articolare è collassata e diventa depressa o appiattita. Le radiografie di routine di solito mostrano questo collasso e l’irregolarità della superficie articolare. Il danno associato alla cartilagine articolare sovrastante non è visibile ai raggi x di routine, ma può essere visto alla risonanza magnetica. Un trattamento operativo come la trapanazione della lesione, l’innesto osseo locale o il posizionamento di un innesto cartilagineo può essere considerato nei pazienti più giovani. Negli individui più anziani che hanno progredito fino all’osteoartrite avanzata, può essere necessario un intervento chirurgico di sostituzione dell’articolazione.

La malattia allo stadio IV è quando l’osteonecrosi è progredita fino a un danno grave, l’osteoartrite, dell’articolazione. La cartilagine articolare superficiale è stata distrutta e sulla radiografia si vedono marcati cambiamenti osteoartritici. Questi pazienti continuano ad avere sintomi e vengono trattati come i tipici pazienti osteoartritici, il che include il trattamento sintomatico fino al momento in cui è necessaria la sostituzione del ginocchio.

L’eventuale necessità di un intervento chirurgico nell’osteonecrosi del ginocchio si basa su diversi fattori, tra cui l’area in cui si verifica l’osteonecrosi e l’entità del danno all’articolazione. Piccole lesioni possono non portare ad un collasso esteso e ad un danno articolare. Le lesioni da osteonecrosi che non si trovano nell’area di carico possono causare sintomi limitati che si risolvono quando la lesione guarisce. I pazienti che sviluppano l’osteonecrosi nella parte portante dell’articolazione del ginocchio con una vasta area di coinvolgimento hanno maggiori probabilità di richiedere alla fine un intervento chirurgico.

Quando le misure conservative non riescono ad alleviare i sintomi, compresa la modifica dell’attività, l’appoggio protetto del peso con un bastone o stampelle, l’uso di tutori, e farmaci appropriati, vengono considerate le opzioni chirurgiche.

Per i pazienti più giovani, in genere sotto i 50 anni e a seconda della zona e dell’estensione del coinvolgimento, possono essere indicate varie procedure chirurgiche. Tra queste ci sono la rimozione artroscopica della cartilagine danneggiata e/o la perforazione (per ridurre la pressione nell’osso e ristabilire l’apporto di sangue), e procedure di riallineamento e osteotomie per spostare il carico dalla superficie danneggiata del ginocchio. Ci sono anche procedure chirurgiche per sostituire o aiutare a rigenerare l’osso e la cartilagine coinvolti. Per la popolazione più anziana, la sostituzione completa o parziale del ginocchio è il trattamento chirurgico abituale.

Le opzioni di trattamento dipendono dall’estensione e dalla posizione dell’area osteonecrotica, dall’età del paziente e dal livello di attività. È importante consultare un chirurgo ortopedico esperto nel trattamento di questa condizione, comprese tutte le opzioni chirurgiche che possono portare al miglior risultato possibile.

Inviato: 24/02/2010

Autori

Michael M. Alexiades, MD
Chirurgo ortopedico associato, Ospedale per la chirurgia speciale
Professore associato di chirurgia ortopedica clinica, Weill Cornell Medical College