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Si è sicuri della diagnosi?

Cosa si deve cercare nell’anamnesi

Storia di rapporti sessuali non protetti, o rapporti sessuali con una persona con infezione nota di papilloma virus umano (HPV).

Riscontri caratteristici all’esame fisico

Si presenta come papule ben circoscritte, solitarie o multiple, piccole e pigmentate con una superficie da piatta a verrucosa (Figura 1). Le papule possono fondersi in placche più grandi. Le lesioni possono verificarsi ovunque, ma si trovano comunemente sull’asta del pene, sui genitali esterni delle donne, o nella regione perianale.

Le lesioni, il più delle volte asintomatiche, possono essere infiammate, pruritiche o dolorose.

Figura 1.

Risultati attesi degli studi diagnostici

La maggior parte delle lesioni sono rimosse dalla distruzione fisica, e quindi la diagnosi è spesso clinica. Tuttavia, la diagnosi può essere confermata dalla biopsia. La colorazione di routine di ematossilina ed eosina (H&E) mostrerà cheratinociti pleomorfi e ipercromatici con nuclei multipli e occasionali figure mitotiche anomale (Figura 2). L’atipia epidermica può variare da sparsa (“soffiata dal vento” o “a pallettoni”) ad un’atipia a tutto spessore (Figura 3).

Figura 2.

Figura 3.

I koilociti veri e propri sono rari ma sono spesso presenti cellule simili a koilociti parzialmente vacuolati. L’iperplasia psoriasiforme epidermica, l’ipercheratosi e la parakeratosi focale sono anche caratteristiche comuni. La membrana basale è solitamente intatta, con una giunzione dermo-epidermica conservata.

La colorazione con immunoperossidasi può rivelare la presenza di antigene del papillomavirus nei nuclei delle cellule epidermiche superficiali. La microscopia elettronica dimostra una diminuzione del numero di desmosomi intatti e l’aggregazione dei tonofilamenti che causano la discheratosi. L’applicazione di aceto bianco (5% di acido acetico) può rendere visibili le lesioni subcliniche.

La sottotipizzazione dell’HPV non viene eseguita di routine nella papulosi bowenoide, ma può essere eseguita se necessario tramite ibridazione Southern blot, ibridazione dot blot, ibridazione reverse blot o reazione a catena della polimerasi.

Conferma della diagnosi

Diagnosi differenziale Include quanto segue:

– Malattia di Bowen: la perdita di cellule dendritiche (Langerhans) positive alla proteina S-100 si osserva sia nella papulosi bowenoide (BP) che nella malattia di Bowen del pene. La comunicazione tra il clinico e il patologo è essenziale per evitare diagnosi errate.

– Eritroplasia di Queyrat: carcinoma a cellule squamose in situ (SCC-IS) del glande del pene. Una buona comunicazione tra il patologo e il clinico sono necessari per evitare diagnosi errate.

– Lichen planus: Un’anamnesi e un esame clinico approfonditi aiuteranno a differenziare queste due entità.

– Mollusco contagioso: L’area delle lesioni può sovrapporsi, ma il BP è spesso senza l’ombelico centrale visto nel mulloscum.

– Carcinoma a cellule squamose (SCC): Una lesione che appare clinicamente come una verruca ma che viene riportata come SCC-IS quando viene sottoposta a biopsia rappresenta molto probabilmente il BP.

– Verruche genitali: Le lesioni di BP spesso assomigliano alle verruche genitali ma è più probabile che siano lisce, sessili e iperpigmentate.

– Cheratosi seborroica (SK): La presentazione clinica abituale differenzia la BP dalla SK. Tuttavia, le SK più lisce possono essere scambiate per BP e possono richiedere una buona anamnesi e una biopsia per confermare la diagnosi.

– Discheratoma verrucoso: Clinicamente, spesso hanno un’ombelicazione con un tappo cheratotico centrale.

– Nevi o neo atipico: La differenziazione può richiedere una biopsia.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

La papulosi bowenoide si verifica principalmente nei giovani adulti sessualmente attivi, con una prevalenza media nella quarta decade di vita. Le lesioni sono contagiose e sono probabilmente trasmesse attraverso il contatto sessuale o la trasmissione verticale nel periodo peripartum. Non esiste una predilezione razziale per questa malattia. Il rapporto maschio-femmina è uguale.

Qual è la causa della malattia?

La papulosi di Bowenois, descritta originariamente da Kopf e Bart nel 1977 come papule sul pene, è una iperplasia e displasia epidermica focale indotta dall’infezione da HPV. Il ceppo più comune di HPV responsabile è HPV 16, ma sono stati identificati anche 18,31,32,34,35,39,42,48,51-54, e 67.

Implicazioni sistemiche e complicazioni

Le lesioni da papulosi bowenoide cervicale sono associate a un’aumentata incidenza di strisci cervicali anormali. Si raccomandano esami seriali annuali (compresi i pap test) a causa del tasso reale, anche se basso, di sviluppo di SCC invasivo e della possibilità di recidiva. La trasformazione neoplastica della papulosi bowenoide può verificarsi nel 2,6% dei casi. Il rischio di trasformazione maligna aumenta nei pazienti immunodeficienti.

Opzioni di trattamento

Distruzione fisica, locale

Chirurgica: Escissione locale semplice

Fisica: Elettrodissezione, criochirurgia, chirurgia laser

DESTRUZIONE FISICA, CAMPO

Topica

Imiquimod 5% applicato ogni due giorni per 8 settimane o imiquimod 3.75% applicato quotidianamente per 8 settimane. 5-fluorouracile topico durante la notte per un massimo di 10 settimane

Terapia fotodinamica

– Retinoidi: Tazarotene gel topico 0,05% al giorno per 1 o 2 settimane, da ripetere se le lesioni non vengono eliminate.- Acido tricloracetico (Tri-Chlor): applicare dal 25% al 50% di liquido topico alla lesione. Ripetere ogni 1 o 2 settimane. Lavare via in 1 o 2 ore-Agenti cheratolitici: Podophylin (Pod-Ben, Podocon-25, Podofin): applicare una concentrazione dal 10% al 25% con parsimonia sulle lesioni settimanalmente fino a coprire l’area. Lavare l’area di trattamento da 1 a 2 ore dopo la prima applicazione; il paziente può aspettare da 4 a 6 ore prima di lavare via l’agente.

Interferone

Sistemico: Retinoidi

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

Il trattamento più efficace per la BP è la semplice distruzione locale delle lesioni. Le recidive sono comuni con tutte le modalità. Sono necessari grandi studi randomizzati controllati per chiarire una terapia di prima linea per questa malattia.

Gestione del paziente

Un ampio approccio pratico con il dermatologo, il ginecologo e/o l’urologo/proctologo che lavorano insieme può fornire il miglior follow-up per i pazienti con questa malattia.

-L’uso del preservativo dovrebbe essere incoraggiato per ridurre la trasmissione della malattia tra i partner.

-Le donne che sono infette dovrebbero continuare a fare lo striscio di Papanicolaou ogni anno. Gli uomini dovrebbero considerare un esame anogenitale periodico. Il pap test anale può anche essere considerato negli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini.

-Se le lesioni non si risolvono, il trattamento di follow-up è garantito ogni 3-6 mesi dato il potenziale di cambiamento maligno.

-Se le lesioni non si risolvono, il test per l’immunodeficienza dovrebbe essere considerato.

-Siccome la BP è associata all’HPV, una malattia a trasmissione sessuale in alcuni casi, se a un minore viene diagnosticata la BP, l’abuso sessuale dovrebbe essere considerato nella differenziale e dovrebbe avvenire una segnalazione appropriata.

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

I pazienti più giovani tendono ad avere un decorso autolimitante di pochi mesi. I pazienti che sono più anziani o che sono immunocompromessi possono avere un decorso prolungato che dura anni.

Quali sono le prove?

Dubina , M, Goldenberg , G. “Viral-associated nonmelanoma skin cancers: a review”. Am J Dermatopathol… vol. 31. 2009. pp. 561-73. (Diversi tipi di tumori della pelle nonmelanoma e lesioni precancerose hanno una patogenesi virale associata, tra cui epidermodisplasia verruciforme, carcinoma verrucoso, papulosi bowenoide, sarcoma di Kaposi, SCC e carcinoma a cellule di Merkel. Questa è una revisione della letteratura che si concentra sugli aspetti istologici dei tumori maligni della pelle associati al virus, così come l’epidemiologia, l’eziologia e gli aspetti clinici delle diagnosi.)

Goorney , BP, Polori , R. “Un caso di papulosi bowenoide del pene trattato con successo con imiquimod crema topica 5%”. Int J STD AIDS… vol. 15. 2004. pp. 833-5. (La BP è una condizione premaligna dell’area ano-genitale spesso associata all’HPV. Il rischio di progressione verso la malattia invasiva è basso. Il trattamento della BP di solito comporta terapie distruttive o ablative a livello locale. Questo case report dimostra il successo del trattamento del BP in un maschio di 25 anni con imiquimod 5% topico a giorni alterni per 2 mesi.)

Lucker , GP, Speel , EJ, Creytens , DH, van Geest , AJ, Peeters , JH, Claessen , SM. “Differenze nell’esito del trattamento con imiquimod in due pazienti con papulosi bowenoide contenente papillomavirus umano episomale o integrato”. J Invest Dermatol. vol. 127. 2007. pp. 727-9. (In un caso, il trattamento della BP con imiquimod 5% crema 3 volte alla settimana per 4 mesi ha portato alla risoluzione clinica della BP e alla scomparsa della lesione mediante analisi PCR e FISH. Il virus in questo caso era in forma episomale. Nel secondo caso, il trattamento della BP con imiquimod crema 3 volte alla settimana per 4 mesi ha portato a una buona, anche se parziale, liquidazione. In questo caso, il virus si era completamente integrato nel DNA dell’ospite.)

Ricart , JM, Cordoba , J, Hernandez , M, Esplugues , I. “Papulosi bowenoide genitale estesa che risponde a imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 113-5. (Paziente immunocompetente con BP estesa trattata con imiquimod 5% crema a giorni alterni per più di 4 mesi con risoluzione moderata delle lesioni. Gli autori hanno notato che, sebbene alcuni rapporti precedenti abbiano mostrato buoni risultati con questa terapia, essa potrebbe non funzionare molto bene per lesioni grandi o estese. La risposta al trattamento può dipendere dallo stato immunitario del paziente, dalla carica virale e dalla gravità della malattia.)

Shastry, V, Betkerur, J, Kushalappa. “Papulosi bowenoide dei genitali trattata con successo con tazarotene topico: un rapporto di due casi”. Indian J Dermatol. vol. 54. 2009. pp. 283-6. (Casi di BP dei genitali trattati con successo con tazarotene topico. Lieve sensazione di bruciore ed eritema nel sito di applicazione sono stati gli unici effetti avversi osservati in questa serie di casi, con una rapida liquidazione clinica della malattia. L’assenza di recidive nel primo caso e il successo del ritiro nel secondo caso supportano anche l’efficacia del tazarotene topico nella BP.)

Matuszewski , M, Michajlowski , I, Michajlowski , J, SokoÅowska-WojdyÅo , M, WÅodarczyk, A, Krajka , K. “Topical treatment of bowenoid papulosis of the penis with imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol.. vol. 23. 2009. pp. 978-9. (Il trattamento topico della BP del pene con imiquimod 5% crema a giorni alterni per 8 settimane non ha dato luogo a recidive 3 mesi dopo la cessazione del trattamento.)

Nakanishi, G, Yamasaki, O, Nagao, Y, Tanaka, T. “Rilevazione del papillomavirus umano tipo 67 dalla papulosi bowenoide”. Eur J Dermatol. vol. 20. 2010. pp. 819-20. (I tipi di HPV oncogeni ad alto rischio includono 16, 18, 31, 35, 39, 42, 48 e da 51 a 54. Questo è il primo caso pubblicato che documenta una papulosi bowenoide positiva al tipo 67 di HPV in un individuo immunocompetente.)

Elston, Dirk , M. “Photo Quiz”. Cutis. vol. 86. 2010. pp. 278(Breve discussione sulla diagnosi clinica, patogenesi e trattamento della BP.)

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