Clinical Considerations and Recommendations
Czy istnieje skuteczny test do identyfikacji kobiet zagrożonych stanem przedrzucawkowym? Dotychczas nie wykazano, aby jakikolwiek test był wiarygodny i opłacalny. Pozytywna wartość predykcyjna poziomu kwasu moczowego wynosi tylko 33%. Nie wykazano przydatności badania dopplerowskiego tętnic macicznych u kobiet w ciąży niskiego ryzyka.
Jak powinno być mierzone ciśnienie krwi? Ze względu na dokładność pomiaru preferowane jest użycie sfigmomanometru rtęciowego, a rozmiar mankietu powinien być odpowiedni. Ciśnienie krwi mierzy się po co najmniej 10 minutowym odpoczynku, w pozycji wyprostowanej. W warunkach szpitalnych ciśnienie może być mierzone w pozycji siedzącej lub leżącej na lewym boku z ramieniem na wysokości serca. Kobieta nie powinna używać tytoniu ani kofeiny w ciągu 30 minut przed pomiarem.
Jaka jest najlepsza metoda leczenia stanu przedrzucawkowego? Jeśli płód jest przedwcześnie urodzony, a stan przedrzucawkowy jest łagodny, należy kontynuować ocenę płodu i matki. Najlepsze testy do oceny płodu nie zostały jeszcze określone. Grupa Robocza zaleca cotygodniowe testy niestresowe i/lub profile biofizyczne (powtarzane w zależności od stanu kobiety), dwa razy w tygodniu, jeśli podejrzewa się oligohydramnios lub ograniczenie wzrostu płodu, oraz badania ultrasonograficzne co trzy tygodnie. Codzienna ocena ruchów płodu może być przydatna.
Badania laboratoryjne u pacjentek z łagodnym stanem przedrzucawkowym i bez progresji obejmują cotygodniową liczbę płytek krwi, poziom enzymów wątrobowych, ocenę funkcji nerek i poziom białka (12- do 24-godzinna zbiórka moczu). Jeśli progresja choroby jest wątpliwa, badania powinny być częstsze.
Ciężarne kobiety, które są odległe od terminu porodu i mają ciężki stan przedrzucawkowy, są najlepiej prowadzone w ośrodku opieki trzeciorzędowej lub w konsultacji z położnikiem-ginekologiem, który ma doświadczenie w prowadzeniu ciąż wysokiego ryzyka. Konieczne mogą być codzienne badania laboratoryjne i obserwacja płodu.
Urodzenie u kobiet z zespołem HELLP, niezależnie od wieku ciążowego, wydaje się rozsądne ze względu na powagę tego zespołu. Przed 32 tygodniem ciąży kobiety z zespołem HELLP powinny być poddawane leczeniu spodziectwem tylko w ośrodku opieki specjalistycznej lub, po zapewnieniu odpowiednich zabezpieczeń i uzyskaniu świadomej zgody, w ramach randomizowanego badania klinicznego.
Czy właściwe jest leczenie ambulatoryjne? Grupa Robocza donosi, że hospitalizacja jest często zalecana u kobiet z nowym początkiem stanu przedrzucawkowego. Po przeprowadzeniu seryjnej oceny można określić, w jakich warunkach należy kontynuować leczenie. Hospitalizacja do czasu porodu pozwala na szybką interwencję w przypadku powikłań.
Postępowanie ambulatoryjne może być zalecane u kobiet z łagodnym nadciśnieniem ciążowym lub stanem przedrzucawkowym, które są odległe od terminu porodu. W takich sytuacjach wymagane jest częste monitorowanie, a hospitalizacja jest wskazana, jeśli stan przedrzucawkowy się pogłębia. Jeśli przestrzeganie zaleceń jest problemem, kobiety z progresją choroby lub ciężkim stanem przedrzucawkowym powinny być hospitalizowane.
Czy postępowanie medyczne jest korzystne podczas porodu? Wiele dowodów przemawia za stosowaniem siarczanu magnezu w celu zapobiegania napadom drgawek u kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym i rzucawką. Leczenie przeciwnadciśnieniowe, najczęściej hydralazyną lub labetalolem, jest zalecane kobietom z ciśnieniem rozkurczowym 105 do 110 mm Hg (lub wyższym). Hydralazynę podaje się dożylnie w dawkach od 5 do 10 mg, aż do uzyskania pożądanej odpowiedzi. Labetalol podaje się jako bolus dożylny w dawce 20 mg, a następnie 40 mg po 10 minutach, jeśli pierwsza dawka nie jest skuteczna; następnie podaje się 80 mg co 10 minut (maksymalna dawka całkowita: 220 mg).
Jaka jest najlepsza metoda porodu u kobiet ze stanem przedrzucawkowym? U kobiet z łagodnym stanem przedrzucawkowym preferowany jest poród przez pochwę w terminie porodu. Nie ustalono optymalnej metody porodu u kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym lub rzucawką. Zastosowanie cesarskiego cięcia powinno być zindywidualizowane.
Czy podczas porodu można zastosować znieczulenie? Jeśli jest to konieczne i przy braku koagulopatii, preferowana jest analgezja/znieczulenie regionalne lub neuraksjalne.
Jak należy postępować w przypadku stanu przedrzucawkowego? Siarczan magnezu powinien być podany dożylnie lub domięśniowo, aby opanować drgawki i zapobiec ich nawrotom. Według jednego z protokołów podaje się dożylnie 4 do 6 g siarczanu magnezu rozcieńczonego w 100 ml płynu przez 15 do 20 minut; następnie podaje się ciągły wlew dożylny z prędkością 2 g na godzinę.
Matczyne zazwyczaj radzą sobie z bradykardią płodu, która często występuje podczas rzucawki. Poród powinien odbyć się w odpowiednim czasie, ale cesarskie cięcie nie jest konieczne. Po ustabilizowaniu stanu pacjentki sposób porodu zależy od różnych czynników, w tym rozwarcia szyjki macicy, wieku ciążowego i prezentacji płodu.
Czy inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne ma znaczenie w postępowaniu? Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne (np. cewnik do tętnicy płucnej) może być przydatne u kobiet ze stanem przedrzucawkowym, u których występuje ciężka choroba serca lub nerek, obrzęk płuc, nadciśnienie oporne na leczenie lub niewyjaśniona oliguria.
Czy można zapobiec stanowi przedrzucawkowemu i rzucawce? Terapia antyoksydacyjna (witamina C, 1000 mg dziennie; witamina E, 400 mg dziennie) okazała się obiecująca, ale potrzebne są duże, randomizowane badania. Chociaż istnieją kontrowersje, suplementacja wapnia nie przyniosła żadnych korzyści w dużych badaniach, a większość dowodów wskazuje na małe korzyści lub ich brak dla aspiryny w małych dawkach jako prewencji u kobiet z kategorii małego ryzyka
.