- Air Embolism
- Przyczyny
- Uwagi genetyczne
- Uwagi związane z płcią, pochodzeniem etnicznym/rasowym i długością życia
- Global health considerations
- Ocena
- Historia
- Badanie fizykalne
- Psychospołeczne
- Podstawy diagnostyczne
- Pierwotna diagnoza pielęgniarska
- Diagnoza
- Wyniki
- Interwencje
- Planowanie i realizacja
- Współpraca
- zapobieganie.
- leczenie.
- Wskazania farmakologiczne
- Niezależnie
- Evidence-Based Practice and Health Policy
- Wskazówki dotyczące dokumentacji
- Wskazówki dotyczące wypisu i domowej opieki zdrowotnej
- zapobieganie.
Air Embolism
| DRG Category: | 175 |
| Mean LOS: | 6.6 days |
| Description: | MEDICAL: Pulmonary Embolism with Major CC |
Zator powietrzny to niedrożność żyły lub tętnicy spowodowana przez pęcherzyk gazu. Powietrze dostaje się do układu krążenia, gdy gradient ciśnienia sprzyja przemieszczaniu się powietrza lub gazu ze środowiska do krwi. Żylny zator powietrzny jest najczęstszą formą zatoru powietrznego. Dochodzi do niego, gdy powietrze dostaje się do krążenia żylnego, przechodzi przez prawą stronę serca, a następnie trafia do płuc. W stosunkowo niewielkich ilościach, płuca mogą filtrować powietrze; jest ono wchłaniane bez komplikacji. Kiedy jednak do organizmu dostaną się duże ilości powietrza (80-100 ml), płuca nie są już w stanie przefiltrować powietrza i u pacjenta pojawiają się poważne, a nawet śmiertelne powikłania. Jednym z najpoważniejszych powikłań jest zablokowanie przez duży pęcherzyk powietrza odpływu krwi z prawej komory serca do płuc, co uniemożliwia jej dalszy przepływ. U pacjenta rozwija się wstrząs kardiogenny z powodu niewystarczającego rzutu serca. Eksperci stwierdzili, że ryzyko zatoru powietrznego wzrasta wraz ze wzrostem objętości i szybkości wstrzykiwania powietrza.
Zator tętniczy występuje, gdy powietrze dostaje się do płucnego krążenia żylnego, a następnie przechodzi przez serce i dostaje się do systemowego krążenia tętniczego. Zator tętniczy może również powstać u pacjenta, u którego występuje zator żylny oraz przeciek z prawej na lewą stronę (często spowodowany ubytkiem przegrody międzykomorowej w sercu), w wyniku czego pęcherzyk powietrza przemieszcza się do lewej komory, nie przechodząc przez płuca. Podobny efekt może wywołać shunting kapilar płucnych. Zator tętniczy może powodować poważne, a nawet śmiertelne powikłania w mózgu i sercu. Naukowcy stwierdzili, że już 0,05 mL powietrza w tętnicach wieńcowych może spowodować śmierć.
Przyczyny
Dwie główne przyczyny zatorowości powietrznej to powikłania jatrogenne i środowiskowe. Powikłania jatrogenne to takie, które występują w wyniku procedury diagnostycznej lub terapeutycznej. Sytuacje, w których możliwe jest wystąpienie urazu jatrogennego, obejmują założenie, utrzymanie lub usunięcie linii centralnej. Ryzyko jest największe podczas zakładania cewnika, ponieważ igła o dużej średnicy, która znajduje się w żyle, znajduje się przy piastze, podczas gdy cewnik jest nawlekany do żyły. Częstość występowania klinicznie rozpoznawanej żylnej zatorowości powietrznej po założeniu linii centralnej wynosi mniej niż 2%, ale w takim przypadku śmiertelność sięga 30%. Ponadto, powietrze może być wciągane do krążenia za każdym razem, gdy cewnik jest odłączany w celu wymiany rurki lub gdy system rurek cewnika jest przypadkowo odłączony lub uszkodzony. Po usunięciu cewnika powietrze może również przedostać się do kanału fibrynowego, który został utworzony przez cewnik w krótkim okresie pomiędzy usunięciem a uszczelnieniem kanału. Inne procedury, które mogą prowadzić do zatoru powietrznego to cewnikowanie serca, arteriografia wieńcowa, przezskórna angioplastyka, embolektomia i hemodializa. Niektóre zabiegi chirurgiczne również narażają pacjenta na szczególne ryzyko, w tym operacje ortopedyczne, urologiczne, ginekologiczne, na otwartym sercu i operacje mózgu, zwłaszcza gdy zabieg jest wykonywany z pacjentem w pozycji pionowej. Warunki takie jak uraz mnogi, łożysko przedwczesne i pneumoperitoneum były również związane z zatorowością powietrzną.
Przyczyny środowiskowe występują, gdy osoba jest narażona na działanie ciśnienia atmosferycznego, które znacznie różni się od ciśnienia atmosferycznego na poziomie morza. Dwa takie przykłady to nurkowanie głębinowe (scuba diving) i latanie na dużej wysokości. Nadmierne ciśnienie wtłacza azot, który nie jest przyswajalny, do tkanek ciała i krążenia. Azot gromadzi się w przestrzeniach pozakomórkowych, tworzy pęcherzyki i dostaje się do krwiobiegu w postaci zatorów.
Uwagi genetyczne
Nie określono wyraźnego wkładu genetycznego w podatność na zachorowanie.
Uwagi związane z płcią, pochodzeniem etnicznym/rasowym i długością życia
Zatorowość powietrzna może wystąpić u każdej płci i w każdym wieku, jeśli osoba jest narażona na ryzyko związane z przyczyną jatrogenną lub środowiskową. Pochodzenie etniczne i rasa nie mają znanego wpływu na ryzyko wystąpienia zatorowości powietrznej.
Global health considerations
Brak danych.
Ocena
Historia
Pacjent mógł nurkować lub latać samolotem na początku wystąpienia objawów. Zazwyczaj pacjenci, u których dochodzi do jatrogennej zatorowości powietrznej, znajdują się pod opieką zespołu opieki zdrowotnej, który ocenia oznaki i objawy zatorowości powietrznej jako powikłania leczenia. Niektórzy pacjenci mają sapanie lub kaszel, gdy początkowy wlew powietrza przemieszcza się do krążenia płucnego. Należy natychmiast podejrzewać zatorowość powietrzną, gdy u pacjenta wystąpią objawy po założeniu, utrzymaniu lub usunięciu centralnego cewnika dostępowego. Pacjenci nagle stają się duszni, mają zawroty głowy, nudności, są zdezorientowani, niespokojni i mogą skarżyć się na ból w klatce piersiowej. Niektórzy pacjenci opisują uczucie „zbliżającej się zagłady.”
Badanie fizykalne
Podczas kontroli pacjent może pojawić się w ostrym stanie zagrożenia z sinicą, rozszerzeniem żył szyjnych, a nawet drgawkami i brakiem reakcji. Niektóre raporty wyjaśniają, że ponad 40% pacjentów z zatorowością powietrzną ma wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, taki jak zmieniony stan psychiczny lub śpiączka. Podczas osłuchiwania serca pacjenta należy zwrócić uwagę na „szmer koła młyńskiego”, wytwarzany przez pęcherzyki powietrza w prawej komorze i słyszalny podczas całego cyklu pracy serca. Szmer ten może być na tyle głośny, że jest słyszalny bez stetoskopu, ale jest słyszalny tylko chwilowo i zwykle jest objawem późnym. Częściej niż szmer koła młyńskiego występuje ostry szmer skurczowy lub prawidłowy szmer serca. Większość pacjentów ma szybki puls koniuszkowy i niskie ciśnienie krwi. Może być również słyszalny świszczący oddech spowodowany ostrym skurczem oskrzeli. Pacjent może mieć zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnienie w tętnicy płucnej, zwiększony systemowy opór naczyniowy i zmniejszony rzut serca.
Psychospołeczne
Większość pacjentów reaguje strachem, dezorientacją i niepokojem. Rodzina lub inne znaczące osoby są, co zrozumiałe, również zdenerwowane. Należy ocenić zdolność pacjenta i jego rodziny do radzenia sobie z kryzysem i zapewnić odpowiednie wsparcie.
Podstawy diagnostyczne
| Badanie | Wynik prawidłowy | Nieprawidłowość w stanie | Wyjaśnienie |
|---|---|---|---|
| Gazometria krwi tętniczej | Pao2 80-100 mm Hg; Paco2 35-45 mm Hg; SaO2 > 95% | Pao2 < 80 mm Hg; Paco2 waha się; SaO2 < 95% | Zła wymiana gazowa prowadzi do hipoksemii i hiperkapnii z wentylacji martwej przestrzeni |
Inne badania: Badania pomocnicze obejmują elektrokardiogram, RTG klatki piersiowej, echokardiografię przezklatkową lub przezprzełykową oraz doppler przedsercowy.
Pierwotna diagnoza pielęgniarska
Diagnoza
Zmniejszony rzut serca związany z zablokowanym napełnianiem lewej komory
Wyniki
Efektywność pompy sercowej; Stan krążenia; Perfuzja tkanek: Mózgowa, Obwodowa, Sercowa
Interwencje
Opieka kardiologiczna; Opieka krążeniowa; Postępowanie przeciwwstrząsowe; Regulacja hemodynamiczna
Planowanie i realizacja
Współpraca
zapobieganie.
Kilka strategii może pomóc w zapobieganiu rozwojowi zatorowości powietrznej. Po pierwsze, utrzymuj poziom nawodnienia pacjenta, ponieważ odwodnienie predysponuje pacjenta do obniżenia ciśnienia żylnego. Po drugie, niektórzy klinicyści zalecają ułożenie pacjenta w pozycji Trendelenburga podczas wprowadzania linii centralnej, ponieważ pozycja ta zwiększa ośrodkowe ciśnienie żylne. Po trzecie, poinstruuj pacjenta, aby wykonał manewr Valsalvy na wydechu podczas wprowadzania lub usuwania linii centralnej, aby zwiększyć ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, a tym samym zwiększyć ośrodkowe ciśnienie żylne.
Przed podłączeniem systemu do cewnika, wszystkie rurki należy nasączyć płynem dożylnym. Natychmiast zastosować okluzyjny opatrunek uciskowy po usunięciu cewnika i utrzymywać to miejsce w opatrunku okluzyjnym przez co najmniej 24 godziny. Aby zapobiec zatorom powietrznym podczas zabiegów chirurgicznych, w niektórych sytuacjach chirurg zalewa pole operacyjne płynem, tak aby do krążenia dostawał się płyn, a nie powietrze.
leczenie.
Jeśli dojdzie do zatoru powietrznego, pierwsze wysiłki skupiają się na zapobieganiu przedostawaniu się większej ilości powietrza do krążenia. Każdy trwający zabieg na linii centralnej powinien być natychmiast przerwany z zaciśniętą linią. Cewnik nie powinien być usuwany, chyba że nie da się go zacisnąć. Natychmiast umieścić pacjenta na 100% tlenie, aby ułatwić wypłukanie azotu z pęcherzyka gazu atmosferycznego. Umieścić pacjenta w pozycji lewostronnej bocznej odleżynowej. Pozycja ta umożliwia unoszenie się pęcherzyka powietrza blokującego drogę odpływu płucnego w kierunku koniuszka prawej komory, co powoduje zwolnienie niedrożności. Aby zmniejszyć niedrożność spowodowaną przez pęcherzyki powietrza, należy zastosować pozycję Trendelenburga. Inne sugerowane strategie to odsysanie powietrza z prawego przedsionka, stosowanie ucisków serca w zamkniętej klatce piersiowej i podawanie płynów w celu utrzymania objętości naczyniowej. Tlenoterapia hiperbaryczna może również poprawić stan pacjenta: Terapia ta zwiększa wypłukiwanie azotu w pęcherzyku powietrza, zmniejszając w ten sposób rozmiar pęcherzyka i wchłanianie powietrza. Należy pamiętać, że jeśli pacjent musi być przetransportowany do ośrodka hiperbarycznego, spadek ciśnienia atmosferycznego, który występuje na dużych wysokościach podczas transportu stałym samolotem lub helikopterem może pogorszyć stan pacjenta z powodu powiększenia pęcherzyka lub „eksplozji pęcherzyka”. Zaleca się transport naziemny lub transport nisko lecącym helikopterem, wraz z podawaniem 100% tlenu i odpowiednim nawodnieniem podczas transportu.
Wskazania farmakologiczne
Niezależnie
Jeśli u pacjenta nagle wystąpią objawy zatoru powietrznego, należy ułożyć pacjenta na lewym boku z wezgłowiem łóżka w dół, aby umożliwić wypłynięcie powietrza z drogi odpływu. Natychmiast powiadomić lekarza i umieścić wózek reanimacyjny w bezpośredniej bliskości. Rozpocznij podawanie 100% tlenu przez maskę nieoddychającą natychmiast przed przybyciem lekarza, zgodnie z zasadami obowiązującymi na oddziale. Przygotuj się na nagłe pogorszenie stanu krążeniowo-oddechowego i możliwość zatrzymania krążenia.
Pacjent i jego rodzina potrzebują dużego wsparcia. Pozostań w pokoju pacjenta przez cały czas, a jeśli pacjent uzna dotyk za uspokajający, trzymaj go za rękę. Przekazuj rodzinie na bieżąco podsumowanie stanu pacjenta. Spodziewaj się, że pacjent będzie bardzo przestraszony, a rodzina niespokojna lub nawet zła. Poproś kapelana, specjalistę pielęgniarstwa klinicznego, przełożonego pielęgniarek lub pracownika socjalnego, aby pozostał z rodziną w okresie kryzysu.
Evidence-Based Practice and Health Policy
Austin, L.S., VanBeek, C., & Williams, G.R. (2013). Żylna zatorowość powietrzna: An under-recognized and potentially catastrophic complication in orthopaedic surgery. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 22(10), 1449-1454.
- Identyfikacja zatorowości powietrznej wymaga nadwrażliwości, ponieważ obraz kliniczny może się znacznie różnić w zależności od wielu czynników, takich jak objętość wprowadzonego powietrza, szybkość, z jaką powietrze dostaje się do serca, oraz to, czy pacjent jest przytomny i oddycha samodzielnie.
- Możliwość wystąpienia zatorowości powietrznej zwiększa się podczas zabiegów chirurgicznych. Na przykład, czynniki zwiększające ryzyko zatoru powietrznego podczas operacji ortopedycznych obejmują ekspozycję zatok żylnych na gaz w wyniku artroskopii gazowej, ujemne gradienty ciśnienia pomiędzy miejscem operacyjnym a prawym przedsionkiem z powodu ułożenia pacjenta, hipowolemię lub znieczulenie hipotensyjne.
- Zalecenia dotyczące zapobiegania zatorowości powietrznej u pacjentów chirurgii ortopedycznej obejmują zwiększenie ciśnienia w prawym przedsionku poprzez uniesienie kończyn dolnych, utrzymanie odpowiedniego nawodnienia i ciśnienia krwi podczas operacji oraz wyeliminowanie wprowadzania powietrza do zamkniętych systemów pomp i przewodów artroskopowych.
- Zalecenia w przypadku podejrzenia zatoru powietrznego obejmują zalanie miejsca operowanego solą fizjologiczną, umieszczenie wilgotnych gąbek nad wszystkimi odsłoniętymi zatokami żylnymi i kością kanałową oraz natychmiastowe odstawienie podtlenku azotu w celu ograniczenia powiększania się wszelkich pęcherzyków powietrza.
Wskazówki dotyczące dokumentacji
- Zdarzenia fizyczne: Zmiany parametrów życiowych, ocena krążeniowo-oddechowa, kolor skóry, bielmo kapilarne, poziom aktywności, zmiany poziomu świadomości
- Ból: Lokalizacja, czas trwania, czynniki poprzedzające, reakcja na interwencje
- Reakcje na interwencje: Ułożenie, tlen, tlen hiperbaryczny, ewakuacja powietrza, resuscytacja krążeniowo-oddechowa
- Rozwój powikłań: Napady drgawkowe, zatrzymanie krążenia, silny lęk, nieskuteczne radzenie sobie pacjenta lub rodziny
Wskazówki dotyczące wypisu i domowej opieki zdrowotnej
zapobieganie.
Instruowanie pacjenta, aby zgłaszał wszelkie objawy powikłań. Upewnić się, że pacjent i jego rodzina są świadomi terminu następnej wizyty kontrolnej u świadczeniodawcy. Jeśli pacjent jest wypisywany z centralnym dostępem dożylnym, należy upewnić się, że opiekun rozumie ryzyko zatoru powietrznego i potrafi opisać wszystkie strategie zapobiegawcze mające na celu ograniczenie ryzyka zatoru powietrznego.