Kolegium uwielbia nadciśnienie wrotne i wodobrzusze. Pytali o te warunki kilkakrotnie (choć w ciągu ostatnich sześciu lat lub tak było to zaniedbywane). SAQ z poprzednich prac obejmują następujące zagadnienia:
- Pytanie 14 z drugiej pracy z 2001 r. (informacje uzyskane z analizy płynu z wodobrzusza)
- Pytanie 5.3 z pierwszej pracy z 2020 r. (czy ten płyn wygląda na zakażony?)
Nie istnieje żadna pojedyncza praca, która mówiłaby autorytatywnie: „to wszystkie możliwe rzeczy, które można zrobić z próbką płynu z wodobrzusza”, co w istocie jest tematem tego rozdziału. Zasobem FOAM, który jest bliski jest strona Mike’a Cadogana w LITFL na ten temat, a ubogi w czas kandydat na egzamin powinien prawdopodobnie udać się tam najpierw, ponieważ ma on autorytet klasy LITFL i jest tak wszechstronny, jak jest krótki. Dla czegoś z recenzowanej publikacji, można zwrócić się do starożytnego 1982 artykuł Warda, który jest wysokiej jakości, ale niestety paywalled przez Taylor & Francis. Tarn & Lapworth (2010) jest również doskonały, ale darmowy.
Wyniki i ich znaczenie zostaną omówione tutaj w kolejności, która jest podobna do tego, co przedstawiono w pytaniu 5.3 z pierwszej pracy z 2020 roku, gdzie stażyści zostali poproszeni o interpretację płynu z jamy brzusznej pacjenta z „zaostrzeniem przewlekłej choroby wątroby”.
Wygląd płynu z pęcherzyka żółciowego
Od dawna lekarz może potrzebować dokładnej kontroli wyglądu płynu z pęcherzyka żółciowego z oczekiwaniem, że na podstawie tej kontroli będzie w stanie podjąć trafne decyzje dotyczące postępowania z pacjentem. W dzisiejszych czasach tacy klinicyści niemal wyginęli. Berner i wsp., w swoim artykule redakcyjnym dla BMJ z 1981 roku, prawdopodobnie reprezentowali ostatnią z tej grupy. „Wiele można
dowiedzieć się z wyglądu płynu gołym okiem” mówią, nie oferując żadnych odniesień do tego, co następuje:
.”….zabarwienie krwią sugeruje uraz lub raka, płyn chylosowy znajduje się w niedrożności limfatycznej, a diagnoza jest potwierdzona, jeśli chylomikrony oddzielają się do płynu supernatantu; zmętnienie wskazuje na infekcję; zabarwienie żółcią jest związane z urazem, zapaleniem trzustki, kamicą żółciową, nowotworem i niedawną operacją dróg żółciowych; a przejrzysty, słomkowy płyn występuje w miąższowej chorobie wątroby.”
Tylko po to, by dodać warstwę dodanego ojcowskiego autorytetu, należy dodać, że Charles Berner publikował artykuły o analizie wodobrzusza z powrotem w 1964 roku, więc to naprawdę był człowiek, który widział dużo płynu z wodobrzusza. Można by się spodziewać, że ktoś taki przez chwilę zastanowi się nad smakiem próbki, a następnie dokładnie poda liczbę komórek.
Realistycznie, jak dokładny jest wygląd brutto płynu z wodobrzusza? Nic dziwnego, że największe zainteresowanie odpowiedzią na to pytanie pochodzi ze środowisk ubogich w zasoby. Według Aminiahidashti i wsp. (2014) pojawienie się przejrzystego płynu o słomkowym zabarwieniu nie wyklucza SBP. Wśród ich kohorty pacjentów, spośród tych z ładnie wyglądającą normalną próbką płynu, 29% miało cytologiczne dowody zakażenia.
pH płynu z wodobrzusza
Test ten jest tak niejasny, że lokalne laboratorium autora wydaje się automatycznie anulować próbkę, zakładając, że test jest tak niedorzeczny, że nikt nie mógł go celowo zlecić. W rzadkiej sytuacji, gdy ktoś jest tak zainteresowany wynikiem, że faktycznie dzwoni do laboratorium, może być w stanie stworzyć sytuację, w której pH jest faktycznie podawane, ale metodami nie bardziej wyrafinowanymi niż szybkie zanurzenie bagietki do badania moczu.
Jaki jest tego sens? Cóż. Jest to kolejny biomarker spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Konkretnie, mówi się, że kwaśne pH jest związane z SBP. Bakterie (np. E.coli, E.faecalis) w płynie otrzewnowym zmieniają pH poprzez wydzielanie kwaśnych metabolitów (mleczan, octan, mrówczan, bursztynian), a zmiana ta jest podobno dość wiarygodna. Na przykład, Gitlin i wsp. (1982) stwierdzili, że pH poniżej 7,31 było związane z SBP w ich serii. Niestety, osiągnęli oni ten poziom dokładności drugiego punktu dziesiętnego dzięki zastosowaniu analizatora gazów we krwi. To również nie jest zazwyczaj dostępne, ponieważ lokalny przedstawiciel Radiometer zapewnia autora, że każda próba przetoczenia przez nowoczesne urządzenia czegokolwiek poza krwią spowoduje utratę gwarancji.
Liczba komórek w płynie z wodobrzusza
Liczba erytrocytów w płynie z wodobrzusza określa wodobrzusze jako „krwotoczne”, jeśli ich liczba przekracza 10 000 komórek na μl. To wystarczy, aby płyn wyglądał wyraźnie różowo. Co to oznacza? Wydaje się, że nic konkretnego; badacze nie byli w stanie powiązać tego odkrycia z żadną konkretną paskudną formą, dla której mogłoby ono być czułym lub specyficznym markerem. Ponadto, prawdopodobnie nie oznacza to nic dobrego, tzn. nie można by tego odebrać jako radośnie pozytywnej cechy. Urrunaga i wsp. (2013) stwierdzili, że pacjenci ci, w porównaniu z osobami z wodobrzuszem niekrwotocznym, mieli znacznie większe ryzyko zgonu po miesiącu obserwacji, a także większe ryzyko stwierdzenia SBP i raka wątrobowokomórkowego.
RBC może nie zostać zgłoszone, ponieważ cała krew w próbce zakrzepła podczas transportu i przetwarzania. Obecność mikrozakrzepów w płynie sugeruje, że RBC tam były, ale potem z powodu jakiegoś tajemniczego wpływu wszystkie zakrzepły i prawdziwa liczba RBC nie może być zgłoszona. „Tajemniczy” jest dlatego, że płyn otrzewnowy, konwencjonalnie, nie powinien bardzo krzepnąć, ponieważ zawiera bardzo mało białka krzepnięcia (Pattinson i inni, 1981). Obecność skrzepów sugeruje, że zachodzi jakiś nieprzyjemny proces prokoagulacyjny, a ponadto, że naczynia włosowate otrzewnej są o wiele bardziej porowate niż powinny i uwalniają czynniki krzepnięcia do jamy otrzewnej (co normalnie nie miałoby miejsca, ponieważ wszystkie są o wiele za duże). Wszystko to brzmi bardzo podobnie do nowotworu złośliwego. Jednakże, po pół godzinie googlowania, autor nie może potwierdzić żadnej z tych informacji, ponieważ nie wydaje się, aby gdziekolwiek było napisane cokolwiek na temat tego odkrycia. Jako takie, cały ten akapit składa się z niczego innego jak spekulacji.
Liczbę leukocytów należy interpretować w kategoriach tego, czy hodowla i barwienie metodą Grama wykazały obecność robaków, czy nie, i ile różnych gatunków tam było. Ta tabela została zrekonstruowana na podstawie artykułu z 2009 roku autorstwa Koulaouzidis i Such & Runyon (1998):
| Kultura | WCC <250/mm3 | WCC > 250/mm3 |
| Negative | Normal ascitic fluid | Culture-.ujemna neutrocytowe wodobrzusze |
| Jednorazowy organizm | Bakterie autonomiczne neutrocytowe bakterie |
Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej |
| Różne organizmy | Bakterie polimikrobowe | Powtórne bakteryjne zapalenie otrzewnej |
Inne komórki mogą potencjalnie wkraść się do płynu otrzewnowego, a ich obfitość może zaalarmować cię o obecności czegoś ohydnego:
- Nadmiar limfocytów może prowadzić do rozpoznania chłoniaka.
- Nieoczekiwana obfitość makrofagów może oznaczać HIV.
- Eozynofilia oskrzelowa może być związana z eozynofilowym zapaleniem przełyku.
Białko płynu otrzewnowego
Zawartość białka w normalnym płynie otrzewnowym z marskością wątroby jest konsekwencją tego, że białko osocza jest przeciągane przez nieszczelną błonę kapilarną otrzewnej wraz z ultrafiltrowaną wodą, wypychane wzdłuż gradientu stężenia. Powinno to spowodować niski stosunek białka do płynu, podobnie jak w przypadku przesiękowego wysięku opłucnowego. Jeśli jednak miałoby miejsce coś niepożądanego (np. guz krezki lub infekcja bakteryjna powodująca jeszcze większą nieszczelność naczyń włosowatych), zawartość białka w płynie powinna wzrosnąć. Dlatego poziom białka w płynie otrzewnowym może być użyteczny jako sygnał alarmowy, dając znać, że należy szukać nieprzyjemności wewnątrzotrzewnowych.
W klasycznej historii, całkowite białko płynu otrzewnowego było zwykle mierzoną zmienną; ale ostatnio popularny stał się pomiar albuminy, a jeszcze później standardem stał się gradient albuminy surowica-oscyty (SAAG). Jest to gradient, a nie stosunek, i jest obliczany przez odjęcie albuminy wodobrzusza od albuminy surowicy:
SAAG = (stężenie albuminy w surowicy) – (stężenie albuminy w płynie wodobrzusznym)
Wynik jest podawany (przynajmniej lokalnie) jako g/L lub g/dL. Wszystko powyżej 11g/L identyfikuje nadciśnienie wrotne jako przyczynę wodobrzusza (Pare i wsp., 1983); tj. jeśli stężenie albuminy w surowicy wynosi 20 (jak u wielu pacjentów OIT), stężenie albuminy w płynie z wodobrzusza powinno być poniżej 9. Każde stężenie albuminy, które jest bardziej podobne do surowicy, sugerowałoby, że dzieje się coś strasznego, ale nie powiedziałoby dokładnie, co to jest. Wysoka zawartość albuminy w płynie z jamy brzusznej może być równie dobrze oznaką SBP, nowotworu złośliwego, gruźlicy itd. Jest to dość wrażliwe; w rzeczywistości nawet ostra okluzja żyły wrotnej wytwarza płyn z wodobrzusza, który ma SAAG poniżej 11 (Spaander i wsp., 2010)
Płyn z wodobrzusza LDH
Zawartość dehydrogenazy mleczanowej w płynie z wodobrzusza jest kolejnym biomarkerem, który ma niewielką swoistość diagnostyczną, poza możliwością rozdzielenia wodobrzusza na kategorie „marskość wątroby” i „coś gorszego”. Kiedy wartość graniczną pozostawia się na poziomie 400 U/mL, jego czułość w wykrywaniu złośliwości otrzewnej wynosi około 70% (Banerjee i wsp., 2011, oraz Ekpe i wsp., 2018). W dawnych czasach wykonywano również oznaczenie poziomu LDH w surowicy, a następnie porównywano stosunek (a’la kryteria Lighta). Boyer i wsp. (1978) ustalili, że stosunek LDH w płynie wodobrzusznym do LDH w surowicy powyżej 0,6 był często obserwowany u pacjentów z gruźliczym lub bakteryjnym wodobrzuszem, a także z zapaleniem trzustki i nowotworem złośliwym.
Zakres innych testów, które mógłbyś potencjalnie zamówić
W jakimś odbiegającym od normy scenariuszu, w którym Twoja praktyka nie jest bardzo dokładnie kontrolowana, a wszyscy pracujący z Tobą są zbyt młodsi, aby kwestionować Twoje podejmowanie decyzji, jakiego rodzaju szalone testy mógłbyś zamówić na próbce płynu wodobrzusznego?
- Amylaza/lipaza – aby rozważyć zapalenie trzustki jako przyczynę wodobrzusza
- Barwienie metodą Grama – w kierunku bakterii
- Barwienie tuszem indyjskim – w kierunku hyfusów
- Barwienie metodą ZN – w kierunku kwaśnych pałeczek (gruźlica).fast bacilli (tuberculosis)
- Kultura/wrażliwość
- Cytologia – obecność komórek złośliwych
- Trójglicerydy – podwyższone w wodobrzuszu chylosowym
- Alfa-foetoproteina – do badania w kierunku HCC
- Kreatynina (czy to rzeczywiście mocz?)