Diagnostyka kliniczna
Najczęstszymi objawami klinicznymi ARVC są komorowe zaburzenia rytmu o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block, LBBB), zmiany depolaryzacji/repolaryzacji w EKG zlokalizowane głównie w prawym odprowadzeniu przedsercowym oraz globalna i/lub regionalna dysfunkcja i zmiany strukturalne prawej komory.1-6Jednak pacjenci z klinicznym rozpoznaniem ARVC na podstawie typowych objawów, takich jak zmiany w prawym przedsercowym EKG, arytmia prawej komory oraz strukturalne i czynnościowe nieprawidłowości w prawej komorze, reprezentują tylko jeden z krańców spektrum choroby. Wiele przypadków nie zostaje rozpoznanych, ponieważ do momentu pierwszej prezentacji z zatrzymaniem krążenia nie dają one żadnych objawów lub są trudne do zdiagnozowania za pomocą konwencjonalnych metod nieinwazyjnych. W związku z tym prospektywne badanie nagłych zgonów u młodych ludzi w regionie Veneto we Włoszech wykazało, że prawie 20% przypadków śmiertelnych u młodych ludzi i sportowców było spowodowanych ukrytym ARVC. Na drugim biegunie znajdują się pacjenci, u których w momencie wystąpienia objawów nie rozpoznano ARVC, a którzy w późniejszych latach cierpią na zastoinową niewydolność serca z komorowymi zaburzeniami rytmu lub bez nich i często są błędnie diagnozowani jako chorzy na kardiomiopatię rozstrzeniową.4
Standaryzowane kryteria diagnostyczne zostały zaproponowane przez grupę badawczą zajmującą się ARVC w ramach grupy roboczej ds. chorób mięśnia sercowego i osierdzia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz rady naukowej ds. kardiomiopatii Międzynarodowego Towarzystwa i Federacji Kardiologicznej.6 Grupę zadaniową powołano, ponieważ zdawano sobie sprawę, że rozpoznanie ARVC może być trudne ze względu na szereg problemów związanych ze swoistością nieprawidłowości w zapisie EKG, różnymi potencjalnymi etiologiami komorowych zaburzeń rytmu o morfologii LBBB, oceną struktury i funkcji prawej komory oraz interpretacją wyników biopsji endomiokardialnej. Zgodnie z wytycznymi grupy zadaniowej rozpoznanie ARVC opiera się na obecności głównych i pobocznych kryteriów obejmujących czynniki genetyczne, elektrokardiograficzne, arytmiczne, morfofunkcjonalne i histopatologiczne (tab. 1). Zgodnie z tą klasyfikacją rozpoznanie ARVC byłoby spełnione w przypadku obecności dwóch kryteriów głównych lub jednego głównego plus dwóch drugorzędnych lub czterech drugorzędnych z różnych grup. Chociaż wytyczne te stanowią użyteczne podejście kliniczne do diagnostyki ARVC, optymalna ocena kryteriów diagnostycznych wymaga prospektywnej oceny na dużej populacji pacjentów.
- View inline
- View popup
Kryteria rozpoznania arytmogennej kardiomiopatii prawej komory (ARVC)6
Genetyka
Podłoże rodzinne wykazano w blisko 50% przypadków ARVC, z autosomalnym dominującym wzorcem dziedziczenia.57 Zaangażowane geny i defekty molekularne powodujące chorobę są nadal nieznane. Dotychczas zidentyfikowano siedem loci ARVC, z których dwa znajdują się w bliskim sąsiedztwie chromosomu 14 (14q23-q24 i 14q12-q22),8 a pozostałe na chromosomie 1 (1q42-q43), chromosomie 2 (2q32.1-q32.2), chromosomie 3 (3p23) i chromosomie 10 (p12-p14). Autosomalny recesywny wariant ARVC, który wiąże się z rogowaceniem dłoni i włosów wełnistych (tzw. „choroba Naxos”) został zlokalizowany na chromosomie 17. Geny kodujące aktyninę i keratynę zostały uznane za potencjalnych kandydatów odpowiednio dla dominującego i recesywnego wariantu ARVC. Warto zauważyć, że w doświadczeniu z Padwy około 50% rodzin z ARVC poddanych przesiewowym badaniom klinicznym i genetycznym nie wykazało powiązania z żadnym ze znanych loci chromosomalnych. Można zatem postulować dalszą heterogenność genetyczną. Mimo że przedkliniczna diagnostyka ARVC na podstawie charakterystyki DNA jest uzasadniona, obecnie nie jest dostępny test genetyczny do badań przesiewowych.
Zaburzenia depolaryzacji/repolaryzacji
Nieprawidłowości EKG są wykrywane nawet u 90% pacjentów z ARVC.5 Najczęstszą nieprawidłowością jest inwersja załamka T w odprowadzeniach przedsercowych badających prawą komorę (V1-V3) (ryc. 2). Inwersji załamka T często towarzyszy niewielkie uniesienie odcinka ST (< 0,1 mV). Te zmiany repolaryzacji nie są swoiste i są uważane za mało istotne kryteria diagnostyczne, ponieważ mogą być normalnym wariantem u kobiet i dzieci w wieku poniżej 12 lat lub mogą być wtórne do bloku prawej odnogi pęczka Hisa, zarówno izolowanego, jak i w kontekście wrodzonej choroby serca odpowiedzialnej za przeciążenie prawej komory.
12-odprowadzeniowe EKG uzyskane podczas badań przesiewowych przed startem u 19-letniego piłkarza, który następnie zmarł z powodu ARVC podczas meczu. Zwracają uwagę typowe nieprawidłowości w postaci odwróconych załamków T od V1 do V4 i izolowanych przedwczesnych pobudzeń komorowych o morfologii LBBB.
Szerokie spektrum nieprawidłowości EKG odzwierciedlających opóźnioną aktywację prawej komory obejmuje całkowity lub niecałkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa, wydłużenie czasu trwania prawego przedsercowego zespołu QRS oraz powysiłkowe fale epsilon – czyli potencjały o małej amplitudzie występujące po zespole QRS na początku odcinka ST. Korelacja między powierzchniowym EKG a mapowaniem nasierdziowym wykazała, że te zmiany w EKG odzwierciedlają raczej wewnątrzkomorowe uszkodzenie mięśnia sercowego („blok ciemieniowy”) niż wyspecjalizowane uszkodzenie układu przewodzącego („blok przegrodowy”).9 Zarówno wydłużenie prawego przedsercowego zespołu QRS, jak i fale epsilon są uważane za główne kryteria diagnostyczne. Miejscowe wydłużenie zespołu QRS w odprowadzeniach V1-V3 do ponad 110 ms jest stosunkowo czułym i swoistym markerem diagnostycznym; odpowiada ono głównie za dyspersję QT w 12 odprowadzeniach, która według doniesień wiąże się z ryzykiem nagłego zgonu. Fale Epsilon są rzadkie w standardowym 12-odprowadzeniowym EKG, ale mogą być wykryte u ponad 30% pacjentów z ARVC w postaci późnych potencjałów za pomocą EKG o wysokiej rozdzielczości i technik uśredniania sygnału. Późne potencjały to fragmentaryczne potencjały o niskiej amplitudzie w końcowej części zespołu QRS. Odzwierciedlają one obszary wolnego przewodzenia śródkomorowego, które mogą predysponować do wystąpienia arytmii komorowych typu re-entrant. Podłoże stanowią wysepki przetrwałego miokardium przeplatane tkanką tłuszczową i włóknistą, co odpowiada za fragmentację aktywacji elektrycznej miokardium komór. W ARVC późne potencjały nie są specyficzne dla komorowych arytmii re-entrantowych i są lepiej skorelowane z rozległością zajęcia prawej komory i progresją choroby w czasie. Ostatnio opisano związek między późnymi potencjałami, ilością tkanki włóknistej typu zastępczego i stopniem dysfunkcji prawej komory. Mniej typowe nieprawidłowości w EKG obejmują fale P o amplitudzie przekraczającej 2,5 mV, niskonapięciowy zespół QRS w odprowadzeniach obwodowych oraz inwersję załamka T w odprowadzeniach dolnych.
Przedsionkowe zaburzenia rytmu
Chociaż zdarzają się bezobjawowi pacjenci z ARVC, u których choroba jest rozpoznawana przypadkowo lub w ramach rodzinnych badań przesiewowych, najczęstszą kliniczną postacią choroby są objawowe arytmie komorowe pochodzenia prawokomorowego, które zwykle występują podczas wysiłku. Objawami towarzyszącymi są kołatanie serca, omdlenia i zasłabnięcia. Arytmie komorowe mogą mieć różny charakter – od izolowanych przedwczesnych pobudzeń komorowych (ryc. 2), przez utrwalony częstoskurcz komorowy (VT) o morfologii LBBB, po migotanie komór (VF) prowadzące do nagłego zatrzymania krążenia. Morfologia i średnia oś QRS podczas VT odzwierciedla miejsce jego powstania: LBBB z osią dolną sugeruje drogę odpływu prawej komory, a LBBB z osią górną – ścianę dolną prawej komory. Nierzadko u pacjentów z zaawansowaną ARVC obserwuje się kilka morfologii VT, co sugeruje istnienie wielu ognisk arytmogennych w prawej komorze. VT z wzorcem LBBB nie są specyficzne dla ARVC.
W obecności częstoskurczów prawokomorowych, przed rozważeniem rozpoznania ARVC, należy wykluczyć następujące strukturalne choroby serca charakteryzujące się zajęciem prawej komory: wrodzone wady serca, takie jak naprawiona tetralogia Fallota, anomalia Ebsteina, ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej i częściowy anomalny powrót żylny; choroby nabyte, takie jak wada zastawki trójdzielnej, nadciśnienie płucne i zawał prawej komory; oraz re-entry w gałęzi pęczka Hisa powikłane kardiomiopatią rozstrzeniową. Po wykluczeniu strukturalnej choroby prawej komory, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przedwczesny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy typu Mahaim lub idiopatyczny częstoskurcz z drogi odpływu prawej komory. Często trudno jest odróżnić ARVC od tego ostatniego schorzenia, które zwykle jest łagodne i nie występuje rodzinnie. Nadal trwają dyskusje, czy częstoskurcz z drogi odpływu prawej komory jest mniejszą postacią ARVC, co sugerują strukturalne nieprawidłowości w prawej komorze często wykrywane w badaniu rezonansu magnetycznego (MRI).
Prawdziwa częstość występowania VF prowadzącego do nagłego zatrzymania krążenia u pacjentów z ARVC pozostaje nieznana, ponieważ wiele przypadków jest wykrywanych dopiero po śmierci. VF występuje stosunkowo rzadko u pacjentów z rozpoznanym ARVC, leczonych farmakologicznie z powodu objawowego częstoskurczu komorowego, chociaż niektóre przypadki szybkiego, niestabilnego hemodynamicznie lub przedłużającego się VT mogą przekształcić się w VF. Z drugiej strony, nagły VF jest najbardziej prawdopodobnym mechanizmem nagłej śmierci u wcześniej bezobjawowych młodych ludzi i sportowców z ukrytym ARVC.10 Pozostaje do ustalenia, czy VF w tej podgrupie pacjentów jest związany z ostrą fazą progresji choroby, spowodowaną martwicą-apoptozą miocytów lub zapaleniem.
Obrazy zaburzeń morfofunkcji prawej komory
Wykazanie zaburzeń morfofunkcji prawej komory za pomocą echokardiografii, angiografii i rezonansu magnetycznego jest głównym kryterium rozpoznania ARVC.5 Zaburzenia czynnościowe i strukturalne obejmują: globalne poszerzenie prawej komory z lub bez obniżenia frakcji wyrzutowej i zajęcia lewej komory; odcinkowe poszerzenie prawej komory z lub bez dyskinezy (tętniaki i wybrzuszenia); zaburzenia kurczliwości, takie jak ipo-akinezja lub dyskineza.
Wszystkie techniki obrazowania wiążą się z istotnymi ograniczeniami dokładności diagnostycznej w wykrywaniu zmian w prawej komorze. Angiografia prawej komory jest zwykle uznawana za złoty standard w diagnostyce ARVC. Angiograficzne dowody akinetycznych lub dyskinetycznych wybrzuszeń zlokalizowanych w okolicy infundibularnej, koniuszkowej i subtricuspidalnej charakteryzują się wysoką swoistością diagnostyczną (ponad 90%).11 Duże obszary akinezy rozstrzeni o nieregularnym i „mamillowanym” wyglądzie, najczęściej obejmujące dolną ścianę prawej komory, są również istotnie związane z rozpoznaniem ARVC. Odnotowano jednak znaczną zmienność międzyobserwacyjną w zakresie wizualnej oceny zaburzeń kurczliwości prawej komory za pomocą angiografii kontrastowej.
W porównaniu z angiografią prawej komory echokardiografia jest techniką nieinwazyjną i szeroko stosowaną, a także stanowi pierwszą metodę obrazowania w ocenie pacjentów z podejrzeniem ARVC lub w badaniach przesiewowych członków rodziny. Echokardiografia pozwala również na wykonywanie seryjnych badań w celu oceny progresji choroby w trakcie obserwacji chorych. Ponadto, echokardiografia jest wiarygodną metodą diagnostyki różnicowej ARVC, pozwalającą na łatwe wykluczenie innych chorób prawej komory, takich jak anomalia Ebsteina, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej itp. Poza wizualną oceną kurczliwości i nieprawidłowości strukturalnych, w celu zwiększenia dokładności diagnostycznej konieczna jest ilościowa ocena echokardiograficzna prawej komory, obejmująca pomiary wymiarów końcoworozkurczowych (wlotu, wylotu i średniej wielkości komory), grubości ścian, objętości i funkcji. W przypadku obecności typowych cech echokardiograficznych można uniknąć angiografii kontrastowej lub MRI, natomiast wyniki graniczne lub pozornie prawidłowe u pacjentów z podejrzeniem choroby wymagają dalszych badań.
MRI jest atrakcyjną metodą obrazowania, ponieważ jest nieinwazyjna i ma wyjątkową zdolność charakteryzowania tkanek, zwłaszcza poprzez odróżnianie tkanki tłuszczowej od mięśniowej.12 Ostatnie badania wykazały kilka ograniczeń i duży stopień zmienności międzyobserwacyjnej w ocenie za pomocą MRI ścieńczenia wolnej ściany i odkładania się tkanki tłuszczowej, które są najbardziej charakterystycznymi zmianami strukturalnymi (ryc. 3). Wolna ściana prawej komory ma grubość zaledwie 4-5 mm, a artefakty ruchowe często powodują, że jakość/rozdzielczość spektralna jest niewystarczająca do dokładnego określenia grubości ściany prawej komory. Normalna obecność tłuszczu nasierdziowego i osierdziowego również utrudnia identyfikację prawdziwego tłuszczu wewnątrzsercowego. Niektóre obszary – takie jak okolica podwsierdziowa – nie są łatwe do odróżnienia od bogatej w tłuszcz bruzdy przedsionkowo-komorowej. Ostatnio duży nacisk kładzie się na metody funkcjonalne, takie jak ocena objętości prawej komory za pomocą rezonansu magnetycznego. Takie podejście pozwala również na dokładną ocenę zaburzeń kurczliwości prawej komory oraz ogniskowych obszarów rozstrzeni z dyskinezą lub bez niej. Podsumowując, chociaż MRI jest obiecującą techniką służącą do określania anatomii i funkcji prawej komory, a także do charakteryzowania składu ściany prawej komory, jej czułość diagnostyczna i swoistość nadal wymagają określenia, ponieważ jakość wykrywanych obrazów jest obecnie w dużym stopniu uzależniona od indywidualnej interpretacji.
Wyniki MRI u 22-letniej kobiety z zawrotami głowy w wywiadzie i utrwalonym częstoskurczem komorowym o typie LBBB. Widok w osi krótkiej pokazujący poszerzoną prawą komorę z jaśniejszym sygnałem pochodzącym z cienkiej przedniej wolnej ściany. Reproduced from Menghetti L, Basso C, Nava A, et al. Spin-echo nuclear magnetic resonance for tissue characterisation in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Heart 1996;76:467-70, za zgodą wydawcy.
Angiografia radionuklidowa jest również dokładną nieinwazyjną techniką obrazowania służącą do wykrywania globalnej dysfunkcji prawej komory i regionalnych zaburzeń kurczliwości; jej zgodność diagnostyczna z angiografią prawej komory wynosi prawie 90%.
Diagnozowanie ARVC we wczesnych stadiach lub w jej ukrytych wariantach pozostaje wyzwaniem klinicznym przy użyciu wszystkich metod obrazowania. Chociaż techniki te wydają się dokładne w wykrywaniu strukturalnych i czynnościowych nieprawidłowości prawej komory w jawnych postaciach ARVC, są mniej czułe w wykrywaniu subtelnych zmian.
Biopsja endomiokardialna
Ostateczne rozpoznanie ARVC zależy od histologicznego wykazania w badaniu pośmiertnym pełnej grubości zastąpienia miokardium prawej komory przez tkankę tłuszczową lub włóknistą. Przezżylna biopsja endomiokardialna ma możliwość wykazania „in vivo” typowego włóknistego zastąpienia mięśnia prawej komory i może zwiększyć dokładność klinicznego rozpoznania ARVC, chociaż ma kilka ograniczeń diagnostycznych. Czułość biopsji endomiokardialnej jest niska ze względu na odcinkowy charakter zmian w ARVC oraz na fakt, że ze względów bezpieczeństwa próbki są zwykle pobierane z przegrody międzykomorowej, która jest obszarem rzadko zajętym przez chorobę. Z drugiej strony, istnieją trudności w różnicowaniu ARVC z innymi przyczynami nacieków tłuszczowych w mięśniu sercowym prawej komory. U osób zdrowych, szczególnie u osób starszych, stwierdza się prawidłową ilość podwsierdziowej tkanki tłuszczowej, co odzwierciedla fizjologiczny proces postępującej inwolucji prawej komory. Do stanów patologicznych, które wiążą się z naciekiem tłuszczowym, należą przewlekłe spożywanie alkoholu i dziedziczne miopatie, takie jak dystrofia mięśniowa Duschenne’a/Backera. Z drugiej strony, włóknienie można zaobserwować w wielu schorzeniach kardiomiopatycznych i niekardiomiopatycznych. W celu zwiększenia swoistości rozpoznania histopatologicznego ARVC na podstawie biopsji endomiokardialnej opracowano kryteria histomorfometryczne. Odsetek tkanki tłuszczowej > 3% i tkanki włóknistej > 40% przy ilości miocytów < 45% uznano za wyraźną granicę diagnostyczną między ARVC a sercem prawidłowym lub kardiomiopatią rozstrzeniową.13 Chociaż biopsja nie może być rutynowo zalecana, stanowi histologiczne potwierdzenie wyników klinicznych i może poprawić dokładność diagnostyczną poprzez wykluczenie innych kardiomiopatii lub zapalenia mięśnia sercowego, zarówno idiopatycznych, jak i swoistych.