Ostrzeżenia
Należy unikać stosowania diklofenaku/misoprostolu z jednocześnie stosowanymi ogólnoustrojowymi NLPZ, w tym inhibitorami COX-2, z wyjątkiem pacjentów wymagających małej dawki kwasu acetylosalicylowego – u takich pacjentów zaleca się ostrożność i ścisłe monitorowanie. Jednoczesne stosowanie ogólnoustrojowego NLPZ i innego ogólnoustrojowego NLPZ może zwiększać częstość występowania owrzodzeń i krwawień z przewodu pokarmowego.
U kobiet w wieku rozrodczym (patrz także punkt 4.3)
Nie wolno stosować produktu leczniczego Arthrotec 75, chyba że stosują one skuteczną antykoncepcję i zostały poinformowane o ryzyku związanym z przyjmowaniem produktu w przypadku ciąży (patrz punkt 4.6).
Na etykiecie będzie napisane: 'Nie stosować u kobiet w wieku rozrodczym, chyba że stosują skuteczną antykoncepcję’.
Środki ostrożności
Działania niepożądane można zminimalizować poprzez stosowanie najmniejszej skutecznej dawki przez najkrótszy okres konieczny do kontrolowania objawów (patrz punkt 4.2 oraz Ryzyko żołądkowo-jelitowe i sercowo-naczyniowe poniżej).
Niedobory nerek/kardiologiczne/wątrobowe
U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, serca lub wątroby oraz u osób w podeszłym wieku należy zachować ostrożność, ponieważ stosowanie leków z grupy NLPZ może powodować pogorszenie czynności nerek. W następujących stanach chorobowych produkt leczniczy Arthrotec 75 należy stosować tylko w wyjątkowych okolicznościach i przy ścisłej obserwacji klinicznej: zaawansowana choroba wątroby, ciężkie odwodnienie.
W dużym badaniu, w którym pacjenci otrzymywali diklofenak przez średnio 18 miesięcy, podwyższenie aktywności ALT/AST obserwowano u 3,1% pacjentów. Podwyższenie aktywności ALT/AST występuje zwykle w ciągu 1-6 miesięcy. W badaniach klinicznych u pacjentów otrzymujących diklofenak obserwowano zapalenie wątroby, a w doświadczeniach po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano inne reakcje wątrobowe, w tym żółtaczkę i niewydolność wątroby. Podczas terapii diklofenakiem/misoprostolem należy okresowo kontrolować czynność wątroby. Jeśli diklofenak/misoprostol jest stosowany w obecności zaburzonej czynności wątroby, konieczne jest ścisłe monitorowanie. Jeśli nieprawidłowe wyniki testów wątrobowych utrzymują się lub ulegają pogorszeniu, jeśli wystąpią objawy kliniczne choroby wątroby lub objawy ogólnoustrojowe, należy przerwać leczenie diklofenakiem.
Metabolity diklofenaku są eliminowane głównie przez nerki (patrz punkt 5.2). Nie badano, w jakim stopniu metabolity mogą gromadzić się u pacjentów z niewydolnością nerek. Podobnie jak w przypadku innych leków z grupy NLPZ, których metabolity są wydalane przez nerki, pacjenci ze znacznie zaburzoną czynnością nerek powinni być dokładniej monitorowani.
W rzadkich przypadkach leki z grupy NLPZ, w tym diklofenak/misoprostol, mogą powodować śródmiąższowe zapalenie nerek, zapalenie kłębuszków nerkowych, martwicę brodawek nerkowych i zespół nerczycowy. NLPZ hamują syntezę prostaglandyny nerkowej, która odgrywa pomocniczą rolę w utrzymaniu perfuzji nerkowej u pacjentów, u których nerkowy przepływ krwi i objętość krwi są zmniejszone. U tych pacjentów podanie leku z grupy NLPZ może poprzedzić jawną dekompensację czynności nerek, po której zwykle następuje powrót do stanu sprzed leczenia po przerwaniu terapii lekiem z grupy NLPZ. Największe ryzyko wystąpienia takiej reakcji dotyczy pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, marskością wątroby, zespołem nerczycowym z jawną chorobą nerek oraz osób w podeszłym wieku. Pacjenci ci powinni być uważnie monitorowani podczas leczenia NLPZ.
Wymaga się odpowiedniego monitorowania i doradztwa w przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i (lub) łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca w wywiadzie, ponieważ zgłaszano zatrzymanie płynów i obrzęki w związku z leczeniem NLPZ. Pacjenci z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) powinni być leczeni diklofenakiem wyłącznie po dokładnym rozważeniu. Ponieważ ryzyko sercowo-naczyniowe związane ze stosowaniem diklofenaku może zwiększać się wraz z dawką i czasem trwania ekspozycji, należy stosować możliwie najkrótszy czas trwania i najmniejszą skuteczną dawkę dobową. Należy okresowo ponownie oceniać zapotrzebowanie pacjenta na łagodzenie objawów i odpowiedź na leczenie. Dane z badań klinicznych i dane epidemiologiczne sugerują, że stosowanie diklofenaku, szczególnie w dużych dawkach (150 mg na dobę) i w leczeniu długotrwałym może być związane z niewielkim zwiększonym ryzykiem poważnych tętniczych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych (na przykład zawału serca lub udaru mózgu). Lekarze i pacjenci powinni zachować czujność na rozwój takich zdarzeń, nawet w przypadku braku wcześniejszych objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego. Pacjenci powinni być poinformowani o oznakach i (lub) objawach poważnego działania toksycznego na układ sercowo-naczyniowy oraz o krokach, jakie należy podjąć w przypadku ich wystąpienia (patrz punkt 4.3). Układ krwionośny/jelitowy NSAIDs, including diclofenac/misoprostol, can cause serious gastrointestinal (GI) adverse events including inflammation, bleeding, ulceration, and perforation of the stomach, small intestine, or large intestine, which can be fatal. Jeśli GI krwawienie lub owrzodzenie występuje u pacjentów otrzymujących diklofenak/misoprostol, leczenie powinno być wycofane. Zdarzenia te mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, z lub bez objawów ostrzegawczych lub u pacjentów z wcześniejszymi poważnymi zdarzeniami żołądkowo-jelitowymi w wywiadzie. Pacjenci najbardziej narażeni na wystąpienie tego typu powikłań żołądkowo-jelitowych podczas stosowania leków z grupy NLPZ to pacjenci leczeni większymi dawkami, osoby w podeszłym wieku, pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego, pacjenci stosujący jednocześnie kwas acetylosalicylowy, kortykosteroidy, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, pacjenci spożywający alkohol lub pacjenci z wcześniejszą chorobą przewodu pokarmowego w wywiadzie lub czynną chorobą przewodu pokarmowego, taką jak owrzodzenie, krwawienie z przewodu pokarmowego lub stan zapalny. Dlatego u tych pacjentów należy stosować diklofenak/misoprostol z zachowaniem ostrożności i rozpoczynać leczenie od najmniejszej dostępnej dawki (patrz punkt 4.3). NSAIDs, w tym diklofenak, mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem nieszczelności zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zaleca się ścisły nadzór medyczny i ostrożność podczas stosowania diklofenaku po zabiegach chirurgicznych w obrębie przewodu pokarmowego. Pacjenci z toksycznym działaniem na przewód pokarmowy w wywiadzie, zwłaszcza w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego), szczególnie w początkowym okresie leczenia. Należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak doustne kortykosteroidy, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub leki przeciwpłytkowe, takie jak aspiryna (patrz punkt 4.5). Jednoczesne stosowanie leków z grupy NLPZ, w tym produktu Arthrotec 75, z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego i innych narządów i należy je podawać z zachowaniem ostrożności. Doustne antykoagulanty obejmują warfarynę/kumarynę oraz nowe doustne antykoagulanty (np. apiksaban, dabigatran, rywaroksaban). U pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe typu warfaryna/ kumaryna (patrz punkt 4.5) należy monitorować antykoagulację/INR. Arthrotec 75, podobnie jak inne leki z grupy NLPZ, może zmniejszać agregację płytek krwi i wydłużać czas krwawienia. Zaleca się dodatkowy nadzór w zaburzeniach układu krwiotwórczego lub w stanach przebiegających z zaburzeniami krzepnięcia lub u pacjentów z krwawieniami mózgowo-naczyniowymi w wywiadzie. Należy zachować ostrożność u pacjentów cierpiących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub chorobę Crohna, ponieważ może dojść do zaostrzenia tych stanów (patrz punkt 4.8). Należy zachować ostrożność u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów leczonych kortykosteroidami, innymi lekami z grupy NLPZ lub lekami przeciwzakrzepowymi (patrz punkt 4.5). Reakcje skórne Poważne reakcje skórne, niektóre z nich śmiertelne, w tym reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (zespół DRESS), złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna nekroliza naskórka, były zgłaszane bardzo rzadko w związku ze stosowaniem leków z grupy NLPZ, w tym diklofenaku/misoprostolu (patrz punkt 4.8). Pacjenci wydają się być najbardziej narażeni na te zdarzenia we wczesnym okresie leczenia, początek zdarzenia występuje w większości przypadków w ciągu pierwszego miesiąca leczenia. Należy przerwać stosowanie diklofenaku/misoprostolu przy pierwszym wystąpieniu wysypki skórnej, zmian na błonach śluzowych lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości. Nadwrażliwość NLPZ mogą nasilać skurcz oskrzeli u pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową lub chorobę alergiczną, lub u pacjentów z astmą oskrzelową lub chorobą alergiczną w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków z grupy NLPZ, reakcje alergiczne, w tym reakcje anafilaktyczne/anafilaktoidalne, mogą również wystąpić w rzadkich przypadkach podczas stosowania diklofenaku bez wcześniejszej ekspozycji na lek. Reakcje nadwrażliwości mogą również przejść w zespół Kounisa, ciężką reakcję alergiczną, która może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Objawy przedmiotowe takich reakcji mogą obejmować ból w klatce piersiowej występujący w związku z reakcją alergiczną na diklofenak. Długotrwałe leczenie Wszyscy pacjenci długotrwale leczeni lekami z grupy NLPZ powinni być monitorowani w ramach środków ostrożności (np. czynność nerek, wątroby i morfologia krwi). Podczas długotrwałego leczenia dużymi dawkami leków przeciwbólowych/przeciwzapalnych mogą wystąpić bóle głowy, których nie należy leczyć większymi dawkami produktu leczniczego. – Arthrotec może maskować gorączkę, a tym samym leżące u jej podłoża zakażenie. – Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi problemami nietolerancji galaktozy, całkowitego niedoboru laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku. Zawartość sodu Arthrotec zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę. Pacjentów stosujących dietę o niskiej zawartości sodu można poinformować, że ten produkt leczniczy jest zasadniczo „wolny od sodu”. .