Abstract
Reratodermia palmoplantarna jest heterogenną grupą dziedzicznych i nabytych zaburzeń charakteryzujących się nieprawidłowym pogrubieniem dłoni i podeszew. Niedoczynność tarczycy jest nietypową przyczyną keratodermii palmoplantarnej, rzadko opisywaną w literaturze. Przedstawiamy przypadek 43-letniej kobiety z 3-miesięczną historią rozsianej hiperkeratozy dłoni, niereagującej na miejscowe leki keratolityczne i kortykosteroidy. Wywiad chorobowy i rodzinny był bez zastrzeżeń. Ostatnio skarżyła się na osłabienie, zmiany nastroju i zaparcia. Ocena laboratoryjna wykazała autoimmunologiczne zapalenie tarczycy z niedoczynnością tarczycy. Wykluczono inne przyczyny nabytego rogowacenia dłoniowo-podeszwowego. Po włączeniu hormonalnej terapii zastępczej obserwowano stopniową poprawę stanu skóry. Diagnostyka przyczyn leżących u podłoża nabytego rogowacenia dłoni może być trudnym zadaniem, jednak jej rozpoznanie jest niezbędne do uzyskania pozytywnych wyników leczenia. Chociaż jest to bardzo rzadkie skojarzenie, niedoczynność tarczycy należy podejrzewać u pacjentów z nabytym rogowaceniem dłoniowo-podeszwowym, zwłaszcza gdy występuje ona w połączeniu z objawami ogólnoustrojowymi.
1. Wprowadzenie
Reratodermia dłoniowo-podeszwowa jest heterogenną grupą dziedzicznych i nabytych zaburzeń charakteryzujących się nieprawidłowym pogrubieniem dłoni i podeszew. Nabyta keratodermia palmoplantarna jest związana z wieloma przyczynami, takimi jak łuszczyca, liszaj płaski, pityriasis rubra pilaris, egzema, zespół Reitera, infekcje grzybicze, keratoderma climactericum, urazy, leki, chemikalia i nowotwory złośliwe.
Zaburzenia czynności tarczycy mają duże rozpowszechnienie w praktyce lekarskiej. Niedoczynność tarczycy jest częstym zaburzeniem endokrynologicznym wynikającym z niedoboru hormonów tarczycy, najczęściej spowodowanym autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy. Wiele z najczęstszych objawów i oznak niedoczynności tarczycy jest niespecyficznych. Niedoczynność tarczycy wiąże się z wieloma różnymi objawami skórnymi, jednak jej związek z rogowaceniem dłoni i stóp jest rzadko opisywany w literaturze medycznej.
2. Prezentacja przypadku
43-letnia czarna kobieta przedstawiła 3-miesięczną historię symetrycznego, rozproszonego i żółtawego rogowacenia dłoni i podeszew. Najbardziej dotknięte były powierzchnie podeszwowe, z bolesnymi pęknięciami (ryc. 1 i 2). W ciągu ostatnich 2 miesięcy obserwowano postępujące pogorszenie, mimo leczenia miejscowymi lekami przeciwgrzybiczymi, doustną terbinafiną i miejscowymi kortykosteroidami. Obserwowano również suchość skóry z uogólnionym świądem. Badanie przedmiotowe szyi było bez zmian. Pozostałe parametry badania przedmiotowego (paznokcie, błony śluzowe, włosy) były prawidłowe. Od 4 miesięcy obserwowano astenię, zmiany nastroju z labilnością emocjonalną, zaparcia i zaburzenia miesiączkowania. Dotychczasowa historia choroby była bez zmian. Zaprzeczała przyjmowaniu jakichkolwiek leków. Wywiad rodzinny był negatywny w kierunku chorób dermatologicznych.
Rozległa keratoderma podeszwowa, z bolesnymi szczelinami.
Rozległa keratoderma dłoni z żółtawym odcieniem.
Przeprowadzono pełną ocenę laboratoryjną i obrazową w celu zbadania ewentualnych stanów infekcyjnych, układowych lub złośliwych. Rutynowe badania laboratoryjne były prawidłowe, z wyjątkiem podwyższonego stężenia cholesterolu całkowitego (295 mg/dl) i cholesterolu LDL (205 mg/dl). W badaniach czynności tarczycy stwierdzono podwyższone stężenie hormonu tyreotropowego (17,5 U/mL; zakres prawidłowy 0,35-4,94) oraz obniżone stężenie wolnej trójjodotyroniny (1,45 pg/mL; zakres prawidłowy 1,71-3,71) i wolnej tyroksyny (0,46 ng/dL; zakres prawidłowy 0,7-1,48). Krążące przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej były podwyższone (534 U/mL), natomiast przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie były ujemne. Inne badania immunologiczne (czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA, przeciwciała przeciw wyodrębnionemu antygenowi jądrowemu i dopełniaczowi) były również prawidłowe lub ujemne. Wykluczono zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B i C, ludzkim wirusem niedoboru odporności 1 i 2, Treponema pallidum i pasożytami jelitowymi. Posiewy grzybów ze skóry i paznokci były ujemne. Markery nowotworowe (CEA, CA 19-9, CA-125, CA 15-3, β2-mikroglobulina i AFP) były prawidłowe. USG jamy brzusznej i miednicy, mammografia i radiogram klatki piersiowej były bez zmian. Badanie USG tarczycy wykazało jednorodny obraz ultrasonograficzny tarczycy i wykluczyło obecność guzków i wola. Pacjentka nie wyraziła zgody na wykonanie biopsji skóry.
Wstępnie rozpoczęto leczenie empiryczne emolientami, miejscowymi lekami keratolitycznymi (mocznik, kwas salicylowy) oraz izotretynoiną w dawce 20 mg/dobę. Mimo tych zabiegów obserwowano pogorszenie przebiegu rogowacenia dłoniowo-podeszwowego. Kseroza skóry uległa poprawie po zastosowaniu miejscowych emolientów. Następnie, z rozpoznaniem pierwotnej niedoczynności tarczycy wtórnej do autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, pacjentkę skierowano do Kliniki Chorób Wewnętrznych i rozpoczęto leczenie lewotyroksyną (0, 1 mg/dobę). Obserwowano powolną i stopniową poprawę, z częściową i całkowitą remisją kliniczną zmian skórnych odpowiednio po 3 i 9 miesiącach stosowania hormonalnej terapii zastępczej (ryc. 3 i 4). Również objawy ogólnoustrojowe wykazały doskonałą i trwałą odpowiedź na leczenie. Po 24 miesiącach obserwacji pacjentka kontynuuje leczenie lewotyroksyną z prawidłowymi wynikami testów czynności tarczycy i bez nawrotów dermatozy.
Poprawa rogowacenia podeszwowego po 9 miesiącach leczenia lewotyroksyną.
Całkowita remisja kliniczna hiperkeratozy dłoni po 9 miesiącach terapii lewotyroksyną.
3. Dyskusja
Keratodermy palmoplantarne są zróżnicowaną grupą schorzeń charakteryzujących się pogrubieniem skóry dłoni i podeszew spowodowanym nadmiarem keratyny. Keratodermy palmoplantarne można podzielić na podstawie tego, czy są dziedziczne czy nabyte. Dziedziczne rogowacenie dłoni i stóp występuje zwykle w okresie niemowlęcym, z dodatnim wywiadem rodzinnym (autosomalnie dominujący lub recesywny) i mogą mu towarzyszyć cechy towarzyszące (zmiany nieowłosionej skóry, włosów, zębów, paznokci, gruczołów potowych i/lub nieprawidłowości innych narządów). Nabyte rogowacenie dłoniowo-podeszwowe można zdefiniować jako niedziedziczną, nie podlegającą tarciu hiperkeratozę dłoni i/lub podeszew, która obejmuje więcej niż połowę powierzchni objętych nią obszarów akralnych. Podobnie jak w przypadku form dziedzicznych, można ją podzielić na 3 wzorce kliniczne zajęcia naskórka: rozproszony, ogniskowy i punktowy. Nabyte rogowacenie dłoniowo-podeszwowe jest zaburzeniem o wielu etiologiach, dlatego w diagnostyce tych pacjentów niezbędny jest kompleksowy wywiad i pełne badanie przedmiotowe.
Funkcjonowanie skóry zależy od ogólnego stanu organizmu i jest kontrolowane przez hormony, takie jak tarczyca. Niedoczynność tarczycy może być związana z suchością skóry, hipohidrozą, uogólnionym obrzękiem śluzowatym, plamicą, wybroczynami, krostkami, karotenodermią, świądem i zapaleniem skóry. Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, zwane również zapaleniem tarczycy Hashimoto, jest chorobą tarczycy, która powstaje w wyniku odpowiedzi immunologicznej skierowanej przeciwko gruczołowi tarczowemu. Jest to najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższone stężenie hormonu tyreotropowego (TSH), niskie stężenie tyroksyny, hipercholesterolemię i obecność autoprzeciwciał tarczycowych
Niedoczynność tarczycy rzadko wiąże się z rogowaceniem dłoniowo-podeszwowym. Według naszej wiedzy, w literaturze opisano tylko 8 przypadków. To niecodzienne skojarzenie zostało po raz pierwszy opisane w 1952 roku przez Shaw i wsp. W 1977 roku Tan i Sarkani opisali obrzęk śluzowaty z rogowaceniem dłoni. Później, w 1986 roku, Hodak i wsp. opisali przypadek 63-letniej kobiety z 13-letnim wywiadem ciężkiej hiperkeratozy dłoni i stóp z towarzyszącym obrzękiem śluzowatym. Wyraźną poprawę zaobserwowano po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia substytucyjnego hormonem tarczycy. Od tego czasu opisano 5 podobnych przypadków. U większości pacjentów niedoczynność tarczycy była spowodowana autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy. Charakterystyczne cechy kliniczne keratodermii obejmują żółtawy odcień, wyraźne nasilenie, rozproszone zajęcie podeszew i bardziej ograniczone zajęcie dłoni, brak odpowiedzi na miejscowe kortykosteroidy i keratolityki oraz szybką odpowiedź na substytucję hormonami tarczycy. Wyniki badań histopatologicznych były niespecyficzne, z wyraźną hiperkeratozą i akantozą. W przeciwieństwie do wszystkich opublikowanych wcześniej przypadków, w których obecny był obrzęk śluzowaty, w naszym przypadku badanie kliniczne było prawidłowe, z wyjątkiem obecności keratodermy dłoniowej i suchej skóry. Dolegliwości ogólnoustrojowe występujące u naszej pacjentki, takie jak astenia, zaparcia i zaburzenia miesiączkowania były niespecyficzne i mogły być łatwo przypisane procesowi starzenia się i/lub stresowi psychologicznemu. We wszystkich dotychczasowych doniesieniach obserwowano również brak odpowiedzi na miejscowo stosowane kortykosteroidy i keratolityki. Fakt ten kontrastuje z doskonałą odpowiedzią kliniczną na substytucję hormonalną tarczycy, z całkowitą remisją kliniczną po 1 miesiącu do 9 miesięcy terapii. Podobnie w naszym przypadku obserwowano trwałą odpowiedź kliniczną na leczenie lewotyroksyną, co przemawia za związkiem przyczynowym pomiędzy niedoczynnością tarczycy a rogowaceniem dłoniowo-podeszwowym. Jej etiopatogeneza pozostaje niezbyt dobrze poznana, ale może być związana z zaburzeniami lipidów warstwy rogowej naskórka.
Nabyty zespół rogowacenia dłoni spowodowany niedoczynnością tarczycy jest stanem odwracalnym, a jego rozpoznanie jest niezbędne dla uzyskania pomyślnych wyników leczenia. Chociaż jest to rzadkie skojarzenie, niedoczynność tarczycy powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej nabytego rogowacenia dłoni i stóp.