Ocena serca jest jednym z podstawowych badań fizycznych wykonywanych przez każdego lekarza przy każdym kontakcie z pacjentem. Prawidłowe funkcjonowanie układu sercowego jest niezbędne do życia, a zaburzenia z nim związane należą do najczęstszych przyczyn hospitalizacji na całym świecie. Dlatego nauka przeprowadzania kompletnego i dokładnego badania serca jest kluczowa dla każdego praktykującego klinicysty.
Wielu lekarzy instynktownie sięga prosto po stetoskop podczas przeprowadzania badania serca. Jednak wiele informacji można uzyskać przed osłuchiwaniem, przeprowadzając dokładną inspekcję i badanie palpacyjne. W tym filmie szczegółowo omówimy te dwa aspekty badania serca.
Przejrzyjmy kolejność kroków kontroli i palpacji przy ocenie układu sercowego wraz z oczekiwanymi wynikami. Przed badaniem należy dokładnie umyć ręce. Po wejściu do pokoju, przedstaw się pacjentowi i krótko wyjaśnij procedurę, którą będziesz wykonywał. Poproś pacjenta, aby rozebrał się do pasa. Poinstruuj go, aby położył się na stole do badania ustawionym pod kątem 30-45° i podszedł do pacjenta z prawej strony.
Zacznij od zbadania obwodu. Poproś pacjenta, aby podniósł jedną rękę, nacisnął na paznokieć kciuka i obserwował, czy łożysko paznokcia blednie. Następnie zwolnij nacisk i oceń czas, po jakim paznokieć ponownie stanie się czerwony. Jest to czas napełniania kapilar, który służy jako wskaźnik krążenia obwodowego. Po wykonaniu testu napełniania kapilar należy poinstruować pacjenta, aby położył obok siebie paznokcie, aby sprawdzić, czy nie ma objawów szpiczastości paznokci. Zwróć uwagę, czy powstał otwór w kształcie rombu, co oznacza brak clubbingu. Jeśli otwór nie powstaje, może to sugerować obecność przewlekłego stanu niedotlenienia, takiego jak zespół przetaczania od prawej do lewej komory serca lub bakteryjne zapalenie wsierdzia. Aby sprawdzić, czy nie występują inne objawy bakteryjnego zapalenia wsierdzia, należy poszukać czerwonych wylewów pod paznokciami, zwanych wylewami odłamkowymi. Następnie poszukaj węzłów Oslera, które są bolesnymi, czerwonymi grudkami na końcach palców. Sprawdź również, czy widzisz zmiany Janeway’a, które są bezbolesnymi czerwonymi plamkami na dłoniach. Przechodząc do nadgarstka, palpacyjnie zbadaj tętno promieniowe palcem wskazującym i środkowym oraz oceń częstość tętna, regularność rytmu, objętość i charakter pulsu. Następnie należy obejrzeć skórę na ramionach, zwłaszcza w okolicy łokci, i poszukać żółtawych złogów zwanych złogami xanthoma, co jest oznaką hiperlipidemii.
Po zbadaniu okolic obwodowych należy sprawdzić głowę pacjenta pod kątem objawu de Musseta, który jest reprezentowany przez rytmiczne kiwanie głową zsynchronizowane z uderzeniami serca. Jest to związane z niedomykalnością aortalną. Sprawdź, czy na twarzy pacjenta nie występuje rumień malaryczny, czyli zaczerwienienie twarzy świadczące o stenozie mitralnej. Następnie sprawdź, czy na skórze wokół oczu nie ma żółtych złogów cholesterolu, znanych jako xanthelasma. Następnie zbadaj rogówkę pod kątem obecności łuku rogówki – szaro-białego przebarwienia wskazującego na hiperlipidemię. Aby zakończyć badanie twarzy, poproś pacjenta, aby otworzył usta i wystawił język. Zwróć uwagę na jego kolor, aby sprawdzić, czy nie ma sinicy.
Przejść do badania okolicy szyi. Najpierw palpacyjnie zbadaj tętnice szyjne, które znajdują się tuż obok tchawicy i są wyczuwalne około 2 cm poniżej kąta żuchwy. Delikatnie uciśnij to miejsce dwoma pierwszymi palcami i oceń objętość i charakter pulsu. Następnie należy zmierzyć szyjne ciśnienie żylne (JVP). W tym celu należy zlokalizować prawą żyłę szyjną wewnętrzną oraz kąt Louisa, czyli kąt przedni utworzony w stawie obojczykowo-żuchwowym. Żyły szyjne wewnętrzne biegną pomiędzy dwiema głowami – mostkową i obojczykową – mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, które tworzą trójkąt z obojczykiem na dolnej krawędzi. Aby zlokalizować tę żyłę, poproś pacjenta, aby obrócił głowę w lewo. Zaobserwuj podwójne pulsowanie, które jest wytwarzane przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną. Następnie należy palpacyjnie zlokalizować Kąt Louisa, który znajduje się około 5 cm powyżej środka prawego przedsionka i obok drugiej przestrzeni międzyżebrowej. Po zlokalizowaniu kąta Louisa, wyciągnij długi prostokątny przedmiot, taki jak karta papieru, poziomo od najwyższego punktu, w którym widoczne jest pulsowanie żyły szyjnej wewnętrznej, a następnie za pomocą linijki zmierz odległość w cm od kąta Louisa do karty papieru. Zmierzona odległość plus 5 równa się JVP, które zwykle wynosi 6 do 8.
Po pomiarze JVP należy sprawdzić klatkę piersiową pacjenta z przodu i z tyłu, czy nie ma widocznych blizn świadczących o przebytych operacjach serca. Następnym krokiem jest zlokalizowanie punktu maksymalnego impulsu lub PMI. Używając kąta Louisa jako punktu odniesienia, należy odliczać do 5. przestrzeni międzyżebrowej, aby wyczuć PMI w linii środkowo-obojczykowej. Jeśli nie jest to możliwe w pozycji siedzącej, poproś pacjenta, aby położył się na lewym boku, a następnie zbadaj palpacyjnie. Należy pamiętać, że w przypadku kardiomegalii wierzchołek pobudzenia będzie przesunięty w bok. Następnie palpacyjnie obejmij dłonią cztery strefy serca w precordium oraz górną część lewej i prawej ściany klatki piersiowej. Zwróć uwagę na wszelkie wibracje lub brzęczenie pod dłonią, które mogą wskazywać na dreszcze. Aby zakończyć badanie palpacyjne klatki piersiowej, umieść dłoń na lewym brzegu mostka. Jeśli odczuwasz „unoszenie” pod dłonią, oznacza to wklęsłość przymostkową, która jest objawem powiększenia prawej komory serca.
Schodząc w dół od klatki piersiowej, zbadaj palpacyjnie brzuch w poszukiwaniu tętniaka w linii środkowej, używając obu dłoni ułożonych równolegle do siebie. Następnie zbadaj i obejrzyj palpacyjnie nogi w poszukiwaniu oznak obrzęku. Na koniec wyczuj tętno obwodowe w okolicy udowej, poplitowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej. Na tym kończy się aspekt inspekcji i palpacji badania serca.
Właśnie obejrzałeś film JoVE na temat inspekcji i palpacji układu sercowego. Znacząca ilość informacji klinicznych może być uzyskana, jeśli klinicysta wykona wszystkie te kroki w sposób staranny, precyzyjny i dokładny. Ucząc się pełnej techniki badania, lekarz zyskuje solidną podstawę do budowania umiejętności klinicznych w celu wcześniejszego przewidywania patologii serca. Jak zawsze, dzięki za oglądanie!