Technique
Najdokładniejsze pomiary ciśnienia tętniczego krwi uzyskuje się metodami bezpośrednimi, które obejmują wyrafinowany i kosztowny sprzęt, a także kaniulację tętnicy. Chociaż metody te są konieczne w niektórych sytuacjach, pomiary sfigmomanometryczne są znacznie łatwiejsze i bezpieczniejsze, a także wystarczająco dokładne w większości sytuacji klinicznych.
Standardowy mankiet do pomiaru ciśnienia krwi musi mieć odpowiednią wielkość, aby zminimalizować błędy w oznaczeniach ciśnienia krwi. Szerokość pęcherza idealnie powinna wynosić 40% obwodu badanej kończyny. Większość standardowych mankietów ma długość pęcherza dwukrotnie większą od jego szerokości. Zapewnia to, że długość stanowi zalecane 80% obwodu kończyny. Mankiety zbyt małe dają wyniki błędnie wysokie; mankiety zbyt duże dają wyniki błędnie niskie.
Pacjent powinien być wygodnie usadowiony, a opróżniony mankiet założony tak, aby pęcherz znajdował się centralnie nad tętnicą ramienną. Powinien on znajdować się wystarczająco wysoko na ramieniu, aby umożliwić umieszczenie stetoskopu w dole międzyłopatkowym bez dotykania mankietu. Następnie ciśnienie jest szybko zwiększane do wartości co najmniej 30 mm Hg wyższej niż ta, która eliminuje wyczuwalny puls promieniowy.
Przy założonym stetoskopie na tętnicę ramienną w dole przedpiersiowym, mankiet jest powoli opróżniany z prędkością 2 mm Hg na sekundę. W miarę obniżania się ciśnienia odnotowuje się dźwięki Korotkoffa. Dźwięki te (Tabela 16.2) są niskotonowe i czasami łatwiej je osłuchać za pomocą dzwonka stetoskopu. Badanie palpacyjne zaniku tętna promieniowego jest niezbędne, ponieważ u niektórych pacjentów, zwłaszcza z nadciśnieniem tętniczym, może wystąpić luka osłuchowa. Jest to całkowity zanik odgłosów Korotkowa przy ciśnieniu wyższym niż prawdziwie rozkurczowe. Uważne osłuchiwanie u tych pacjentów ujawni powrót dźwięków, umożliwiając dokładne określenie ciśnienia (ryc. 16.1).
Tabela 16.2
Sekwencja dźwięków Korotkowa uzyskanych podczas sfigmomanometrii.
Rysunek 16.1
Tymczasowa utrata wszystkich dźwięków Korotkowa nazywana jest luką osłuchową.
Skurczowe ciśnienie krwi jest najlepiej oceniane przy użyciu I fazy dźwięków Korotkowa (tj. pierwszych osłuchiwanych dźwięków). Faza V dźwięków Korotkowa (tj. zanik wszystkich dźwięków) pozwala ocenić ciśnienie rozkurczowe. Zazwyczaj dźwięki fazy IV i V występują bardzo blisko siebie. Jeśli jednak są one znacznie od siebie oddalone, ciśnienie krwi może być zapisane jako oznaczające oba (np. 128/80/30). W tych okolicznościach dźwięki fazy IV dokładniej przewidują ciśnienie rozkurczowe.
Istnieją znaczne kontrowersje dotyczące przewidywania rozkurczowego ciśnienia krwi za pomocą dźwięków Korotkoffa. Kirkendall i wsp. (1981) odnieśli się do tych kontrowersji i zalecają stosowanie dźwięków fazy V u dorosłych i fazy IV u dzieci.
Ciśnienie skurczowe zwykle zmienia się w zależności od oddechu. Podczas wdechu ujemne ciśnienie śródpiersiowe powoduje gromadzenie się krwi w rozszerzających się naczyniach płucnych i opóźnienie przepływu do lewej komory. W ten sposób ciśnienie skurczowe spada wraz z chwilowym zmniejszeniem rzutu serca.
Poniższa procedura sprawdza, czy nie występuje tętno paradoksalne. Podczas normalnego oddychania należy zanotować ciśnienie, przy którym po raz pierwszy słyszalne są dźwięki Korotkoffa. Zazwyczaj te pierwsze dźwięki są słyszalne tylko podczas wydechu. Ciśnienie w mankiecie jest powoli obniżane, aż dźwięki Korotkoffa będą słyszalne w sposób ciągły. Jeśli różnica między tymi dwoma ciśnieniami przekracza 10 mm Hg, mamy do czynienia z pulsus paradoxus. Puls paradoksalny występuje najczęściej w sytuacjach klinicznych związanych z dużym ujemnym ciśnieniem wewnątrz klatki piersiowej, takich jak ciężkie oddychanie, astma lub rozedma płuc. Pulsus paradoxus występuje również w tamponadzie osierdzia, ale mechanizmy są bardziej złożone i nie tak dobrze poznane.
Ciśnienie tętnicze jest zwykle mierzone w pozycji siedzącej. Dodatkowe informacje można uzyskać, sprawdzając pacjenta w pozycji leżącej i stojącej. Ciśnienie krwi w pozycji leżącej powinno być porównane z tym, które zostało uzyskane po tym, jak pacjent stał przez wystarczający czas, aby pozwolić na ustabilizowanie się pulsu. Zazwyczaj skurczowe ciśnienie krwi nie powinno obniżyć się o więcej niż 10 mm Hg, a rozkurczowe powinno pozostać niezmienione lub nieznacznie wzrosnąć. Znaczne ortostatyczne zmiany ciśnienia krwi mogą wskazywać na odwodnienie lub niepożądaną reakcję na lek. Jeśli skorelowane są z nieadekwatnym wzrostem pulsu, mogą wskazywać na zaburzenia czynności autonomicznego układu nerwowego.
Wszyscy pacjenci powinni mieć sprawdzone ciśnienie krwi na lewym i prawym ramieniu przynajmniej raz w celu wykrycia nieprawidłowości anatomicznych. Różnice ciśnienia większe niż 15 mm Hg mogą wskazywać na niedrożność przepływu do jednej z tętnic ramiennych, jak to ma miejsce w koarktacji aorty.
.