Free Press

Czy jesteś pewien rozpoznania?

Na co należy zwrócić uwagę w wywiadzie

Historia stosunków seksualnych bez zabezpieczenia lub stosunków seksualnych z osobą, o której wiadomo, że jest zakażona wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).

Charakterystyczne wyniki badania przedmiotowego

Występuje jako dobrze odgraniczone, pojedyncze lub mnogie, małe, pigmentowane grudki o płaskiej do brodawkowatej powierzchni (rysunek 1). Grudki mogą łączyć się w większe blaszki. Zmiany mogą występować w dowolnym miejscu, ale są powszechnie spotykane na trzonie penisa, zewnętrznych narządach płciowych kobiet lub w okolicy okołoodbytniczej.

Zmiany, najczęściej bezobjawowe, mogą być zapalne, świądowe lub bolesne.

Rycina 1.

Przewidywane wyniki badań diagnostycznych

Większość zmian jest usuwana przez fizyczne zniszczenie, dlatego rozpoznanie jest często kliniczne. Rozpoznanie może być jednak potwierdzone przez biopsję. Rutynowe barwienie hematoksyliną i eozyną (H&E) wykaże pleomorficzne, hiperchromatyczne keratynocyty z licznymi jądrami i sporadycznymi nieprawidłowymi figurami mitotycznymi (rysunek 2). Atypia naskórka może być różna, od rozproszonej („wiatropylnej” lub „śrutowej”) do atypii na całej grubości (Rycina 3).

Rycina 2.

Rysunek 3.

Prawdziwe koilocyty są rzadkie, ale często obecne są częściowo wakuolizowane komórki podobne do koilocytów. Łuszczycowa hiperplazja naskórka, hiperkeratoza i ogniskowa parakeratoza są również częstymi cechami. Błona podstawna jest zwykle nienaruszona, z zachowanym połączeniem skórno-naskórkowym.

Barwienie immunoperoksydazowe może ujawnić obecność antygenu wirusa brodawczaka w jądrach powierzchownych komórek naskórka. Mikroskopia elektronowa wykazuje zmniejszoną liczbę nienaruszonych desmosomów i agregację tonofilamentów powodującą dyskeratozę. Zastosowanie białego octu (5% kwasu octowego) może spowodować uwidocznienie zmian subklinicznych.

Podtypowanie HPV nie jest rutynowo wykonywane w bowenoid papulosis, ale może być wykonane w razie potrzeby za pomocą hybrydyzacji Southern blot, hybrydyzacji dot blot, hybrydyzacji reverse blot lub łańcuchowej reakcji polimerazy.

Potwierdzenie diagnozy

Diagnostyka różnicowa Obejmuje następujące elementy:

– Choroba Bowena: utrata komórek dendrytycznych (Langerhansa) S-100-dodatnich na białko jest widoczna zarówno w brodawce Bowena (BP), jak i w chorobie Bowena prącia. Komunikacja między klinicystą a patologiem jest niezbędna, aby uniknąć błędnego rozpoznania.

– Erytroplazja Queyrat: rak płaskonabłonkowy in situ (SCC-IS) żołędzi prącia. Dobra komunikacja między patologiem a klinicystą jest konieczna, aby uniknąć błędnej diagnozy.

– Liszaj płaski: Dokładny wywiad i badanie kliniczne pomogą zróżnicować te dwie jednostki.

– Molluscum contagiosum: Obszar zmian może się nakładać, ale BP często nie ma centralnego pępka widocznego w mulloscum.

– Rak kolczystokomórkowy (SCC): Zmiana, która klinicznie wygląda jak brodawka, ale po biopsji jest zgłaszana jako SCC-IS, najprawdopodobniej reprezentuje BP.

– Brodawki narządów płciowych: Zmiany w BP często przypominają brodawki narządów płciowych, ale częściej są gładkie, bezsekundowe i hiperpigmentowane.

– Rogowacenie łojotokowe (SK): Zwykła prezentacja kliniczna odróżnia BP od SK. Jednak gładsze SK mogą być mylone z BP i mogą wymagać dobrego wywiadu i biopsji w celu potwierdzenia rozpoznania.

– Brodawczak: Klinicznie, często mają pępowinę z centralnym korkiem keratotycznym.

– Znamiona lub znamiona atypowe: Różnicowanie może wymagać biopsji.

Kto jest narażony na rozwój tej choroby?

Bowenoid papulosis występuje głównie u młodych, aktywnych seksualnie dorosłych, ze średnią częstością występowania w czwartej dekadzie życia. Zmiany są zakaźne i prawdopodobnie są przenoszone poprzez kontakt seksualny lub transmisję pionową w okresie okołoporodowym. Nie ma predyspozycji rasowych dla tej choroby. Stosunek mężczyzn do kobiet jest równy.

Jaka jest przyczyna choroby?

Bowenois papulosis, pierwotnie opisana przez Kopfa i Barta w 1977 roku jako grudki na penisie, jest ogniskową hiperplazją i dysplazją naskórka wywołaną infekcją HPV. Najczęstszym odpowiedzialnym szczepem HPV jest HPV 16, ale zidentyfikowano również 18,31,32,34,35,39,42,48,51-54 i 67.

Wskazania systemowe i powikłania

Zmiany bowenoid papulosis szyjki macicy są związane ze zwiększoną częstością występowania nieprawidłowych rozmazów z szyjki macicy. Zalecane są coroczne badania seryjne (w tym wymazy z szyjki macicy) ze względu na realny, aczkolwiek niski odsetek rozwoju inwazyjnego SCC i możliwość nawrotów. Transformacja nowotworowa bowenoid papulosis może wystąpić w 2,6% przypadków. Ryzyko transformacji złośliwej wzrasta u pacjentów z niedoborem odporności.

Opcje leczenia

DESTRUKCJA FIZYCZNA, LOKALNA

Chirurgiczna: Proste wycięcie miejscowe

Fizyczna: Elektrodessication, cryosurgery, laser surgery

PHYSICAL DESTRUCTION, FIELD

Topical

Imiquimod 5% stosowany co drugi dzień przez 8 tygodni lub imiquimod 3.75% codziennie przez 8 tygodni. Miejscowo stosowany 5-fluorouracil na noc co tydzień przez okres do 10 tygodni

Terapia fotodynamiczna

– Retinoidy: Miejscowy żel tazarotenowy 0,05% codziennie przez 1 do 2 tygodni, do powtórzenia, jeśli zmiany nie uległy oczyszczeniu.-Kwas trójchlorooctowy (Tri-Chlor): stosować 25% do 50% płynu miejscowo na zmianę. Powtarzać co 1 do 2 tygodni. Zmyć w ciągu 1 do 2 godzin – Środki keratolityczne: Podophylin (Pod-Ben, Podocon-25, Podofin): stosować 10% do 25% stężenia oszczędnie na zmiany tygodniowo, aż do pokrycia obszaru. Obszar objęty leczeniem należy umyć 1-2 godziny po pierwszym zastosowaniu; pacjent może odczekać 4-6 godzin przed zmyciem środka.

Interferon

Systemowe : Retinoidy

Optymalne podejście terapeutyczne do tej choroby

Najbardziej skutecznym leczeniem BP jest proste, miejscowe zniszczenie zmian. Nawroty są częste przy stosowaniu wszystkich metod. Potrzebne są duże, randomizowane badania kontrolowane, aby ustalić terapię pierwszego rzutu dla tej choroby.

Postępowanie z pacjentem

Podejście oparte na szerokiej praktyce z udziałem dermatologa, ginekologa i/lub urologa/proktologa pracujących razem może zapewnić najlepszą obserwację pacjentów z tą chorobą.

Należy zachęcać do stosowania prezerwatyw w celu ograniczenia przenoszenia choroby między partnerami.

Kobiety, które są zarażone, powinny nadal wykonywać coroczne wymazy Papanicolaou. Mężczyźni powinni rozważyć okresowe badania anogenitalne. U mężczyzn utrzymujących kontakty seksualne z mężczyznami można również rozważyć wykonanie wymazu z brodawek sutkowych.

Jeśli zmiany nie ustępują, uzasadnione jest leczenie kontrolne co 3 do 6 miesięcy ze względu na możliwość wystąpienia zmian złośliwych.

Jeśli zmiany nie ustępują, należy rozważyć badanie w kierunku niedoboru odporności.

Nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w postępowaniu z pacjentem

Młodsi pacjenci mają tendencję do samoograniczającego się kilkumiesięcznego przebiegu. Pacjenci starsi lub z obniżoną odpornością mogą mieć przewlekły przebieg trwający latami.

What is the Evidence?

Dubina , M, Goldenberg , G. „Viral-associated nonmelanoma skin cancers: a review”. Am J Dermatopathol… vol. 31. 2009. pp. 561-73. (Kilka typów nieczerniakowych nowotworów skóry i zmian przedrakowych ma powiązaną patogenezę wirusową, w tym epidermodysplasia verruciformis, rak brodawkujący, bowenoid papulosis, mięsak Kaposiego, SCC i rak z komórek Merkla. Jest to przegląd literatury skupiający się na aspektach histologicznych wirusowych nowotworów złośliwych skóry, a także epidemiologii, etiologii i aspektach klinicznych rozpoznań.)

Goorney , BP, Polori , R. „A case of Bowenoid papulosis of the penis successfully treated with topical imiquimod cream 5%”. Int J STD AIDS… vol. 15. 2004. pp. 833-5. (BP jest stanem przednowotworowym okolicy ano-genitalnej, często związanym z HPV. Ryzyko progresji do choroby inwazyjnej jest niskie. Leczenie BP obejmuje zwykle terapie miejscowo destrukcyjne lub ablacyjne. W niniejszym opisie przypadku przedstawiono skuteczne leczenie BP u 25-letniego mężczyzny za pomocą miejscowo stosowanego imikwimodu 5% co drugi dzień przez 2 miesiące.)

Lucker , GP, Speel , EJ, Creytens , DH, van Geest , AJ, Peeters , JH, Claessen , SM. „Differences in imiquimod treatment outcome in two patients with bowenoid papulosis containing either episomal or integrated human papillomavirus”. J Invest Dermatol. vol. 127. 2007. pp. 727-9. (W jednym przypadku leczenie BP za pomocą imikwimodu 5% kremu 3 razy w tygodniu przez 4 miesiące spowodowało kliniczne ustąpienie BP, jak również zanik zmiany na podstawie analizy PCR i FISH. Wirus w tym przypadku występował w postaci episomalnej. W drugim przypadku leczenie BP kremem z imikwimodem 3 razy w tygodniu przez 4 miesiące spowodowało dobrą, choć częściową remisję. W tym przypadku wirus w pełni zintegrował się z DNA gospodarza.)

Ricart , JM, Cordoba , J, Hernandez , M, Esplugues , I. „Extensive genital bowenoid papulosis responding to imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 113-5. (Immunokompetentny pacjent z rozległą BP leczony imikwimodem 5% w kremie co drugi dzień przez ponad 4 miesiące z umiarkowanym ustępowaniem zmian. Autorzy zwrócili uwagę, że chociaż niektóre wcześniejsze doniesienia wskazywały na dobre wyniki tej terapii, to może ona nie działać zbyt dobrze w przypadku dużych lub rozległych zmian. Odpowiedź na leczenie może zależeć od statusu immunologicznego pacjenta, obciążenia wirusem i ciężkości choroby.)

Shastry , V, Betkerur , J, Kushalappa. „Bowenoid papulosis of the genitalia successfully treated with topical tazarotene: a report of two cases”. Indian J Dermatol. vol. 54. 2009. pp. 283-6. (Opisy przypadków BP narządów płciowych skutecznie leczonych miejscowo tazarotenem. Łagodne uczucie pieczenia i rumień w miejscu aplikacji były jedynymi działaniami niepożądanymi obserwowanymi w tej serii przypadków, z szybkim klinicznym ustąpieniem choroby. Brak nawrotu w pierwszym przypadku i udana rekonwalescencja w drugim przypadku również potwierdzają skuteczność miejscowego tazarotenu w BP.)

Matuszewski , M, Michajlowski , I, Michajlowski , J, Sokołowska-Wojdyło , M, Włodarczyk , A, Krajka , K. „Topical treatment of bowenoid papulosis of the penis with imiquimod”. J Eur Acad Dermatol Venereol… vol. 23. 2009. pp. 978-9. (Leczenie miejscowe BP penisa imikwimodem 5% w kremie co drugi dzień przez 8 tygodni nie powodowało nawrotów 3 miesiące po zaprzestaniu leczenia.)

Nakanishi , G, Yamasaki , O, Nagao , Y, Tanaka , T. „Detection of human papillomavirus type 67 from bowenoid papulosis”. Eur J Dermatol. vol. 20. 2010. pp. 819-20. (Typy HPV wysokiego ryzyka onkogennego obejmują 16, 18, 31, 35, 39, 42, 48 i 51 do 54. This is the first published case report documenting an HPV type 67-positive bowenoid papulosis in an immunocompetent individual.)

Elston, Dirk , M. „Photo Quiz”. Cutis. vol. 86. 2010. pp. 278(Zwięzłe omówienie diagnostyki klinicznej, patogenezy i leczenia BP.)

.