Uruchom prezentację online.
Download:PDF (2 Mb) | PowerPoint (9 Mb)
Ciąża pozamaciczna, zarodek zagnieżdżony poza normalną lokalizacją wewnątrzmaciczną, jest główną przyczyną śmiertelności matek w pierwszym trymestrze ciąży i krwotoków. Zgłaszana częstość występowania wynosi 2% wszystkich ciąż w Stanach Zjednoczonych, która wzrasta do 18% u pacjentek z krwawieniem w pierwszym trymestrze. Czynniki ryzyka obejmują operacje na jajnikach lub macicy, choroby zapalne miednicy, stosowanie urządzeń wewnątrzmacicznych, endometriozę i zapłodnienie in vitro. Zrozumienie wczesnej prawidłowej sekwencji ciąży jest ważne dla dokładnej interpretacji obrazów ultrasonograficznych miednicy (USG) i uniknięcia fałszywie dodatniego rozpoznania ciąży pozamacicznej w zdolnej do życia ciąży wewnątrzmacicznej (IUP).
W prawidłowej IUP, uwolniona komórka jajowa wchodzi do jajowodu, aby ostatecznie zagnieździć się w wyściółce endometrium. Worek ciążowy pojawia się na obrazach USG około 5 tygodnia życia płodowego lub 3 tygodnie po zapłodnieniu. Poziomy ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w surowicy generalnie podążają za przewidywalnym wzorcem w większości normalnych ciąż, podwajając się w przybliżeniu co 48 godzin, ale może to być również widoczne w do 21% ciąż pozamacicznych.
Worek żółtkowy, widoczny w około 5,5 tygodniu wieku ciążowego, potwierdza ciążę i lokalizację. Inne wyniki USG prawidłowej wczesnej ciąży obejmują objaw worka śródpęcherzowego, ekscentrycznie zlokalizowaną torbiel w echogenicznym worku dziesięcioramiennym oraz objaw podwójnego worka dziesięcioramiennego, dwie warstwy worka dziesięcioramiennego (decidua parietalis i decidua capsularis) otaczające worek ciążowy. Znaki te są nieobecne w co najmniej 35% worków ciążowych i mają słabą zgodność międzyobserwacyjną.
W 2013 roku Society of Radiologists in Ultrasound zwiększyło rygorystyczność diagnostyki wczesnej nieżywotności ciąży, aby zmniejszyć liczbę fałszywie dodatnich rozpoznań ciąży pozamacicznej. Zgodnie z uaktualnionymi wytycznymi, każda okrągła lub owalna wewnątrzmaciczna struktura torbielowata na obrazach USG przezpochwowego u kobiety z dodatnim wynikiem testu ciążowego z dużym prawdopodobieństwem reprezentuje IUP.
Ciąża pozamaciczna rozwija się z przerwania wzdłuż dowolnej części drogi komórki jajowej z jajnika do jamy endometrium. Do lokalizacji ektopowych zalicza się jajowód, jamę brzuszną, jajnik, śródmiąższ macicy, wcześniejszą bliznę chirurgiczną i szyjkę macicy.
Dziewięćdziesiąt pięć procent ciąż ektopowych występuje w obrębie jajowodów (ryc. 1). Wyniki badania USG obejmują pozaw jajnikowe masy przydatków u kobiety z dodatnim wynikiem testu ciążowego i pustą macicą. Mniej powszechne lokalizacje ektopowe stanowią do 5% ciąż ektopowych, ale są trudniejsze diagnostycznie. Ciąża pozamaciczna szyjkowa może zostać pomylona z trwającą aborcją. Ciąże ektopowe śródmiąższowe i po cięciu cesarskim mogą być mylone z normalnymi IUP; z powodu nieodpowiedniego otaczającego myometrium i bliskości struktur naczyniowych, są one zagrożone wyniszczającym krwotokiem lub pęknięciem macicy. Ciąża heterotopowa, prawidłowe IUP współistniejące z ciążą pozamaciczną, jest wyjątkowym wyzwaniem, ponieważ pacjentki te często poddawane są technikom wspomaganego rozrodu, gdzie zachowanie żywotnej ciąży jest najważniejsze (ryc. 2).
Ryc. 1a. Rurowa ciąża ektopowa. Poprzeczne przezpochwowe obrazy USG w skali szarości (a) i przezpochwowy Doppler (b) ukazują ciążę pozamaciczną w lewym przydatku z woreczkiem żółtkowym, biegunem zarodkowym i objawem pierścienia ognia. Ampulla odpowiada za ponad 70% wszystkich jajowodowych ciąż ektopowych.
Rysunek 1b. Rurowa ciąża ektopowa. Poprzeczne przezpochwowe obrazy USG w skali szarości (a) i przezpochwowy obraz dopplerowski (b) ukazują ciążę pozamaciczną w lewym przydatku z woreczkiem żółtkowym, biegunem zarodkowym i objawem pierścienia ognia. Ampulla odpowiada za ponad 70% wszystkich jajowodowych ciąż ektopowych.
Rysunek 2. Ciąża heterotopowa. Podłużny przezpochwowy obraz USG w skali szarości ukazuje dwa bieguny zarodkowe (strzałki), z jednym zarodkiem wewnątrzmacicznym w obrębie dna macicy (strzałka po lewej) i drugim zarodkiem pozamacicznym w obrębie szyjki macicy (strzałka po prawej). Oba zarodki miały pozytywną aktywność serca płodu.
Opcje leczenia obejmują metotreksat ogólnoustrojowy, miejscowe wstrzyknięcie chlorku potasu lub metotreksatu do ciąży pozamacicznej, operację lub oczekiwanie na leczenie w ograniczonych scenariuszach klinicznych. Wybór leczenia zależy od klinicznej ostrości, pożądanej przyszłej płodności i medycznych chorób współistniejących.
Ta prezentacja online przegląda ciążę pozamaciczną w oparciu o przypadki, w formacie pytań wielokrotnego wyboru. Po obejrzeniu prezentacji radiolodzy i stażyści radiologiczni powinni być w stanie zidentyfikować oczekiwane wyniki badań USG w prawidłowym IUP, rozpoznać różnorodność lokalizacji, w których może być stwierdzona ciąża pozamaciczna, oraz omówić odpowiednie opcje leczenia.
Ujawnienie konfliktu interesów.-C.M.J.Działania związane z niniejszym artykułem: nie ujawniono istotnych związków. Działania niezwiązane z niniejszym artykułem: nie ujawniono żadnych istotnych związków. Inne działania: autor dla UpToDate.
Prezentowany jako eksponat edukacyjny na 2015 RSNA Annual Meeting.
Autor C.M.J. przedstawił ujawnione informacje (patrz „Disclosures of Conflicts of Interest”); wszyscy inni autorzy nie ujawnili żadnych istotnych związków.
Suggested Readings
- Ankum WM, Mol BW, van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996;65(6):1093-1099. Crossref, Medline, Google Scholar
- Barash JH, Buchanan EM, Hillson C. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Am Fam Physician 2014;90(1):34-40. Medline, Google Scholar
- Bouyer J, Coste J, Shojaei T et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol 2003;157(3):185-194. Crossref, Medline, Google Scholar
- Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Niecodzienne miejsca implantacji ciąży pozamacicznej: myślenie poza złożoną masą adnexal. RadioGraphics 2015;35(3):946–959. Link, Google Scholar
- Dibble EH, Lourenco AP. Imaging unusual pregnancy implantations: rare ectopic pregnancies and more. AJR Am J Roentgenol 2016;30:1-13. Crossref, Google Scholar
- Doubilet PM, Benson CB, Bourne T et al. Kryteria diagnostyczne dla nieżywotnej ciąży we wczesnym okresie pierwszego trymestru. N Engl J Med 2013;369(15):1443-1451. Crossref, Medline, Google Scholar
- Levine D. Ectopic pregnancy. Radiology 2007;245(2):385-397. Link, Google Scholar
- Lin EP, Bhatt S, Dogra VS. Wskazówki diagnostyczne do ciąży pozamacicznej. RadioGraphics 2008;28(6):1661–1671. Link, Google Scholar
- Marion LL, Meeks GR. Ciąża pozamaciczna: historia, częstość występowania, epidemiologia i czynniki ryzyka. Clin Obstet Gynecol 2012;55(2):376-386. Crossref, Medline, Google Scholar
- Parker RA 3rd, Yano M, Tai AW, Friedman M, Narra VR, Menias CO. Wyniki obrazowania MR w ciąży pozamacicznej: przegląd obrazowy. RadioGraphics 2012;32(5):1445–1460. Link, Google Scholar
.