Free Press

Abstract

Złamania szyjki anatomicznej kości ramiennej są niezwykle rzadką jednostką patologiczną w dziedzinie chirurgii ortopedycznej. Jednym z najczęstszych powikłań związanych ze złamaniem szyjki anatomicznej kości ramiennej jest martwica awaskularna (AVN). W literaturze nie ma jasnych, opartych na dowodach naukowych wytycznych dotyczących postępowania chirurgicznego. W niniejszym opisie przypadku przedstawiono przypadek 33-letniego mężczyzny, u którego po wypadku na snowboardzie doszło do zwichnięcia złamania szyjki anatomicznej kości ramiennej. Tomografia komputerowa wykazała przemieszczone złamanie szyjki kości ramiennej prawej z przemieszczeniem przednim prawego barku. Ujawniono również niewielki fragment kostny przylegający do tylnej powierzchni panewki kości ramiennej. Pacjent był leczony metodą otwartej redukcji i wewnętrznego unieruchomienia (ORIF). Po 3 latach obserwacji pacjent jest w pełni zdrowy z prawidłowym zakresem ruchu prawego stawu ramiennego. W trakcie 3-letniej obserwacji pacjent nie wykazywał żadnych objawów AVN głowy kości ramiennej. Anatomiczne złamania szyjki kości ramiennej są rzadko opisywanymi w literaturze obrażeniami. Ze względu na słabe unaczynienie i brak przyczepu do tkanek miękkich, istnieje znacznie podwyższone ryzyko AVN związane ze złamaniami szyjki anatomicznej kości ramiennej. Pacjentka przedstawiona w naszym raporcie była leczona metodą ORIF, ponieważ pozwala ona na zachowanie głowy kości ramiennej.

© 2020 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Introduction

As per the literature, fractures at the level of the anatomical neck of the humerus are uncommon injuries encountered in the field of orthopedic traumatology, accounting for around 0.5% of all proximal humerus fractures . Z drugiej strony, przednie zwichnięcia stawu ramiennego wtórne do urazu są częstymi urazami, z częstością około 40 na 100 000 osób w USA. Wśród młodej, aktywnej populacji ryzyko nawrotu zwichnięcia sięga 90%. Dlatego też wczesne leczenie operacyjne zwichnięć jest ukierunkowane na przywrócenie stabilności stawu ramiennego i zmniejszenie ryzyka nawrotu zwichnięć w przyszłości do 6-23%. Dlatego też przednie zwichnięcie stawu ramiennego związane z anatomicznym złamaniem szyjki kości ramiennej wtórnie do urazu jest nie tylko rzadkim, ale i skomplikowanym urazem. W literaturze opisywane są różne metody operacyjne w leczeniu tego typu urazów, jednak nie zaleca się postępowania nieoperacyjnego. Otwarta redukcja i wewnętrzne unieruchomienie (ORIF) oraz artroplastyka stawu ramiennego są opcjami leczenia operacyjnego zwichnięcia stawu ramiennego z anatomicznym złamaniem szyjki. Jednym z najczęstszych powikłań (niezależnie od techniki unieruchomienia) jest martwica awaskularna (AVN) głowy kości ramiennej, ponieważ jest to obszar słabo unaczyniony. Schnetzke i wsp. donoszą, że późna operacja (zdefiniowana jako czas operacji >48 h od urazu) wraz z niestandardową/suboptymalną redukcją złamania wiążą się z istotnym ryzykiem AVN głowy kości ramiennej. W konsekwencji zwiększa się prawdopodobieństwo operacji rewizyjnych. Chociaż ORIF wiąże się z większym ryzykiem AVN, pozwala na zachowanie głowy kości ramiennej. Uzasadnieniem dla wyboru ORIF jako opcji operacyjnej w leczeniu zwichnięcia stawu ramiennego z towarzyszącym anatomicznym złamaniem szyjki jest fakt, że objawy AVN głowy kości ramiennej pojawią się późno, ponieważ staw ramienno-łopatkowy jest stawem nienośnym. Ponadto, nawet jeśli dojdzie do AVN głowy kości ramiennej, ogólna funkcja barku nie będzie zaburzona. Z drugiej strony, niektórzy chirurdzy ortopedzi nie preferują ORIF w leczeniu tego typu urazów. Dyskutują oni, że mocowanie głowy kości ramiennej w kontekście anatomicznego złamania szyjki jest trudne do osiągnięcia i bezpieczne, ponieważ jest to chrząstka połączona z cienką warstwą kości. Ponadto twierdzą, że długotrwałe unieruchomienie w celu uzyskania odpowiedniego zrostu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju sztywnego barku. Twierdzą oni, że hemiartroplastyka zapewnia bardziej skuteczną rehabilitację i że zakres ruchu może być rozpoczęty wcześniej niż zwykle. W związku z tym w piśmiennictwie nadal istnieją kontrowersje dotyczące optymalnego postępowania chirurgicznego. Co więcej, zaleca się, aby lokalizacja, rozmiar i miejsce złamania odłamów były brane pod uwagę podczas podejmowania decyzji o postępowaniu chirurgicznym. Przedoperacyjna tomografia komputerowa (CT) z rekonstrukcją 3D pozwala na lepszą wizualizację obrazu złamania, co pozytywnie wpływa na proces decyzyjny i planowanie przedoperacyjne. Herein, we present the case of a 33-year-old male patient presenting with anterior fracture dislocation of the shoulder with anatomical neck fracture.

Case Report

A 33-year-old male, right-dominant, presented to the emergency department in 2016 after sustaining a traumatic event to his right shoulder following a snowboard accident. W momencie prezentacji pacjent był przytomny i zaprzeczał jakiemukolwiek trwałemu urazowi głowy. Podtrzymywał prawy łokieć lewą ręką, a każda próba ruchu prawego barku wywoływała silny ból. W badaniu fizykalnym stwierdzono niewielkie, powierzchowne otarcia naskórka na prawej półkuli i prawym barku. Nie było jednak otwartych ran. Ponadto na bocznej powierzchni prawego barku stwierdzono obrzęk i wybroczyny. W badaniu nerwowo-naczyniowym uwidoczniono nieuszkodzone naczynia krwionośne oraz zachowaną siłę motoryczną i czucie we wszystkich czterech kończynach. W badaniu radiologicznym prawego barku stwierdzono pustą panewkę i zwichnięcie przednie kości ramiennej ze złamaniem jej szyjki anatomicznej z wyraźnym nadwichnięciem odłamów i przemieszczeniem bocznym (ryc. 1). Następnie zlecono wykonanie TK barku prawego w płaszczyźnie osiowej, strzałkowej i koronowej z rekonstrukcją 3D (ryc. 2), w której stwierdzono złamanie szyjki kości ramiennej prawej z przemieszczeniem w płaszczyźnie czołowej. Tomografia komputerowa ujawniła również mały fragment kostny przylegający do tylnej powierzchni kości ramiennej (ryc. 3, 4).

Technika chirurgiczna

Czas od urazu do sali operacyjnej dla tego pacjenta wynosił <8 h. W znieczuleniu ogólnym pacjenta ułożono w pozycji krzesełka plażowego, przypięto pasami i obłożono. Jako antybiotyki profilaktyczne podano mu 2 g cefazoliny w ciągu 30 min od nacięcia. Strategia postępowania polegała na przemieszczeniu głowy kości ramiennej z minimalną dysekcją i w miarę możliwości w jednym kawałku, z doskonałą redukcją anatomiczną i stabilnym umocowaniem. Używając podejścia deltopectoralnego, zlokalizowano mięsień dwugłowy, a następnie wykonano tenotomię proksymalną, zamykającą błonę maziową, od strony kości kulszowej. Zidentyfikowaliśmy przedział rotatorów i całkowicie go otworzyliśmy bez uszkodzenia mięśnia podłopatkowego. Podjęto próbę ucisku cyfrowego na przedni aspekt głowy kości ramiennej, aby umożliwić jej przemieszczenie, ale bez powodzenia. Ze względu na słabe ukrwienie głowy kości ramiennej zdecydowano się unikać długotrwałych manipulacji, dlatego wykorzystując stwierdzone rozerwanie mankietu rotatorów, wprowadzono do stawu ramienno-łopatkowego elewator okostnowy (Cobb). Przy delikatnej trakcji kości ramiennej dystalnie i proksymalnie przy pomocy podnośnika okostnowego uzyskano redukcję przy pomocy kleszczyków przytrzymujących kość, którą następnie tymczasowo zamocowano przy pomocy dwóch drutów K. W projekcji pachowej i bocznej widoczna była odpowiednia redukcja i wyrównanie. Płytkę umieszczono nieco bocznie i tylnie w stosunku do rowka kości łódeczkowatej, a w podłużnym otworze umieszczono jedną śrubę w celu jej zamocowania, tak aby umożliwić precyzyjną regulację ostatecznej pozycji, 6 mm dystalnie od wierzchołka guzka większego, wyrównaną prawidłowo nad trzonem za pomocą dwóch palców. Przez odpowiednią tuleję wiertniczą wprowadzono ostrożnie 3,5-mm śruby, aby dotrzeć do kości podchrzęstnej bez uszkodzenia chrząstki i po odmierzeniu odpowiedniej długości. Druty K zostały usunięte. Śruby wprowadzono w wielu kierunkach i wykonano tenodezę mięśnia dwugłowego ramienia, a rozerwanie mankietu rotatorów zidentyfikowano i naprawiono przy użyciu dwóch kotwic z odtworzeniem anatomicznego pokrycia głowy kości ramiennej (ryc. 5). Czas operacji wyniósł około 1 h i 20 min, a szacunkowa utrata krwi <250 mL. Przebieg pooperacyjny w szpitalu był bez powikłań, dren usunięto w 2. dobie pooperacyjnej. Pacjent został wypisany w 3. dobie i był obserwowany przez swojego chirurga ortopedę jako pacjent ambulatoryjny.

Postępowanie po zabiegu

Pacjent był obserwowany przez 3 lata po ORIF z powodu zwichnięcia złamania bliższego końca kości ramiennej prawej. Obecnie 36-letni mężczyzna jest w pełni zdrowy, z prawidłowym zakresem ruchu prawego stawu ramienno-łopatkowego, równym zakresowi ruchu lewego stawu ramiennego (ryc. 6). Pacjent powrócił do normalnej aktywności życia codziennego i pracy zawodowej bez żadnych dolegliwości i trudności. W prawidłowym obrazie klinicznym klasycznym objawem diagnostycznym AVN głowy kości ramiennej jest objaw półksiężyca widoczny na zdjęciach radiologicznych. Jednak pacjentka nie wykazywała objawów AVN głowy kości ramiennej w trakcie 3-letniej obserwacji, co widać na zdjęciu rentgenowskim (ryc. 7).

Dyskusja

Anatomiczne złamania szyjki kości ramiennej są rzadko opisywanymi urazami w literaturze. W związku z tym, literatura nie zawiera jasnych, opartych na dowodach naukowych wytycznych dotyczących podejścia chirurgicznego i postępowania operacyjnego w przypadku takich urazów. Ponieważ są to rzadkie urazy, rozpoznanie może być opóźnione lub nawet przeoczone. Ponadto, zwichnięcie stawu ramienno-łopatkowego z anatomicznym złamaniem szyjki wiąże się z istotnie wysokim ryzykiem AVN z powodu słabego unaczynienia. Dlatego tak ważne jest, aby interwencja chirurgiczna była przeprowadzona jak najwcześniej. Dlatego też wczesna i prawidłowa diagnoza jest ważna, aby zapobiec opóźnieniom w postępowaniu. Neer sugerował, że bezpośrednia otwarta redukcja powinna być preferowana w stosunku do redukcji zamkniętej, aby zapobiec dalszemu uszkodzeniu i tak już osłabionego unaczynienia głowy kości ramiennej. Przypadek przedstawiony w niniejszej pracy dotyczył 33-letniego mężczyzny z przednim przemieszczeniem stawu ramienno-głowowego połączonym z bocznie przemieszczonym złamaniem szyjki anatomicznej kości ramiennej. Czas do operacji ma decydujące znaczenie, a wczesne leczenie operacyjne złamania szyjki anatomicznej kości ramiennej wiąże się z istotnie mniejszym ryzykiem AVN. Opóźnienie zabiegu operacyjnego prowadzi do trudności w redukcji złamania, zwiększa ryzyko AVN, a także zwiększa ryzyko niestabilności do operacji wtórnej. W przedstawionym przypadku czas od momentu doznania urazu do momentu znalezienia się pacjenta na sali operacyjnej wynosił <8 h. Ponadto opóźnienie rozpoznania lub błędne rozpoznanie anatomicznego złamania szyjki kości ramiennej może być również spowodowane nieodpowiednim obrazowaniem. W naszym przypadku zdjęcia rentgenowskie prawego barku wykonano w projekcji przednio-tylnej, bocznej i en-Y jako wstępną metodę obrazowania. Przedoperacyjna tomografia komputerowa jest zalecana, ponieważ pozwala na lepsze uwidocznienie obrazu złamania, co prowadzi do dokładniejszego rozpoznania. Ponadto TK pomaga w procesie podejmowania decyzji o wyborze odpowiedniego podejścia chirurgicznego. W przypadku naszego pacjenta tomografia komputerowa potwierdziła wynik badania RTG, wykazując zespolone przemieszczone złamanie szyjki anatomicznej kości ramiennej prawej z przemieszczeniem przednim barku. Jeśli chodzi o postępowanie chirurgiczne, pacjent został poddany ORIF. ORIF wiąże się ze zwiększonym ryzykiem AVN, jednak to podejście operacyjne pozwala na zachowanie głowy kości ramiennej. Uzasadnieniem takiego postępowania jest późne wystąpienie objawów AVN oraz fakt, że staw ramienno-łopatkowy nie jest stawem obciążonym, co pozwala na odpowiedni powrót do zdrowia. Pacjent był obserwowany przez okres 3 lat, w czasie których nastąpił pełny powrót do zdrowia i do normalnego zakresu ruchu prawego barku. W trakcie obserwacji wykonano seryjne zdjęcia rentgenowskie prawego barku, które ponownie wykazały brak AVN. Ponadto pacjent nie wykazywał oznak ani objawów AVN bliższej kości ramiennej i nie wymagał żadnych operacji rewizyjnych. Po trzech latach od operacji pacjent ma pełny zakres ruchu prawego barku i wykazuje całkowity brak dolegliwości związanych ze złamaniem bliższego końca kości ramiennej. Uważamy, że nasz sukces zawdzięczamy wczesnemu czasowi naprawy chirurgicznej, młodemu wiekowi pacjenta z dobrą jakością kości, minimalnej dysekcji i dewaskularyzacji w naszej technice, a także właściwej sztywnej fiksacji. Jak wynika z piśmiennictwa, zaleca się chirurgowi ortopedzie właściwą ocenę każdego indywidualnego przypadku przed podjęciem jakiejkolwiek próby leczenia operacyjnego, ponieważ anatomiczne złamania szyjki są nierozpoznane w większości przypadków zwichnięcia kości ramiennej.

Wnioski

Złamanie zwichnięcia bliższej nasady kości ramiennej jest rzadką jednostką, która jest bardzo trudna technicznie u młodych pacjentów. Istotne jest, aby operację wykonać jak najszybciej po urazie, aby uzyskać najlepsze wyniki. Ostrożna manipulacja śródoperacyjna głową kości ramiennej jest kluczowa dla prawidłowego ustawienia i redukcji z minimalnym naruszeniem naczyń krwionośnych przy jednoczesnym uzyskaniu sztywnego unieruchomienia. Przedstawiamy ten przypadek, aby pokazać nasze postępowanie w tak trudnym złamaniu i wynikające z tego doskonałe wyniki w obserwacji.

Statement of Ethics

Approval and consent of the ethics committee were received for the publication of this article. Pacjent udzielił pełnej pisemnej, świadomej zgody na włączenie jego przypadku do tego badania oraz na publikację zdjęć. W artykule nie zamieszczono żadnych identyfikatorów odnoszących się do tożsamości pacjenta.

Oświadczenie o konflikcie interesów

Autorzy nie mają konfliktu interesów do ujawnienia.

Źródła finansowania

Autorzy deklarują, że nie było wsparcia finansowego ani sponsoringu dla tego badania.

Wkład autorów

J. Maalouly przyczynił się do napisania i edycji tego artykułu. D.K. Aouad przyczynił się do napisania tego artykułu i do procesu jego składania. A. Tawk przyczynił się do napisania i zreferowania tego artykułu. G. El Rassi przyczynił się do opisania przypadku oraz napisania i zredagowania tego artykułu.