Urazy lub zakażenia tkanek miękkich kończyny dolnej są częstym powodem zgłaszania się chorych na oddziały ratunkowe. Znieczulenie miejscowe pod kontrolą ultrasonograficzną jest kluczowym elementem multimodalnej i oszczędzającej opioidy kontroli bólu na oddziale ratunkowym.1 Blokady udowe, powięzi biodrowej i tylnej piszczeli są blokadami kończyn dolnych wykonywanymi rutynowo na wielu oddziałach ratunkowych.2
Explore This Issue
ACEP Now: Vol 39 – No 08 – August 2020
Rycina 2: Poprzeczny widok sonograficzny kanału przywodziciela. Mięsień sartorius (SM) tworzy „dach”. Vastus medialis (VM) jest przyśrodkowy, a adductor magnus (AM) jest boczny. Nerw odpiszczelowy (biały kontur) leży pomiędzy tętnicą udową (FA) a mięśniem naramiennym. FV to żyła udowa.
images: Peter Croft i David Mackenzie
Blokowanie nerwu odpiszczelowego, często nazywane blokadą kanału przywodziciela, jest kolejnym cennym narzędziem dla klinicystów medycyny ratunkowej. Na poziomie kanału przywodziciela, nerw odpiszczelowy jest końcową gałęzią czuciową nerwu udowego. Blokada zapewnia znieczulenie przyśrodkowej strony podudzia i stawu skokowego, jak również skóry pokrywającej część rzepki. Jest ona skuteczna w przypadku naprawy rany lub drenażu ropnia w tej okolicy i może być stosowana jako dodatkowe leczenie przeciwbólowe pooperacyjne w operacjach kolana.3 Blokada kanału przywodziciela jest powszechnie stosowana w celu uzyskania analgezji u pacjentów poddawanych częściowej lub całkowitej wymianie stawu kolanowego. W przeciwieństwie do blokady nerwu udowego, nie ma ona wpływu na siłę mięśnia czworogłowego, co pozwala na wczesną mobilizację lub wypisanie pacjenta do domu. Podobnie jak w przypadku innych blokad nerwów, prowadzenie ultrasonograficzne pozwala operatorom na uwidocznienie nerwu i może zwiększyć skuteczność i bezpieczeństwo blokady.1,4
Sprzęt
Przetwornik: Należy wybrać przetwornik liniowy o wysokiej częstotliwości (15-6 lub 10-5 MHz) z ustawieniem wstępnym nerwów lub tkanek miękkich.
Środek znieczulający: Opcje obejmują krótko- lub długo działający środek znieczulający. Wybór zależy od celu blokady nerwu: uśmierzenie bólu (preferowany środek znieczulający o dłuższym działaniu) lub zabieg (preferowany środek znieczulający o krótszym działaniu).
- Środek długo działający:
- Ropiwakaina (maks. dawka 3 mg/kg), przewidywana analgezja 6-10 godzin
- Bupiwakaina (maks. dawka 2 mg/kg), przewidywana analgezja 3-12 godzin
- Działanie krótkotrwałe:
- Lidokaina (maks. dawka 3 mg/kg), przewidywana analgezja 1-3 godzin
Badania przemawiają za stosowaniem małych dawek deksametazonu w znieczuleniu zewnątrzoponowym w celu przedłużenia czasu trwania blokad nerwów obwodowych o kilka godzin.5 Bezpiecznym wyborem byłoby dodanie 2-4 mg deksametazonu do objętości środka znieczulającego.
Ryc. 3: Widok sonograficzny kanału przywodziciela. Nerw odpiszczelowy jest zaznaczony.
Ryc. 4: Przepływ w color Doppler uwidoczniony w tętnicy udowej i żyle. Docelowy nerw odpiszczelowy jest zaznaczony na żółto.
Igła: Wybierz igłę 21-gauge lub większą, aby zoptymalizować wizualizację. U pacjentów z większą ilością tkanki miękkiej może być potrzebna igła rdzeniowa. Należy rozważyć podanie na skórę lidokainy, aby wprowadzenie igły było mniej bolesne. Jeśli są dostępne, igły do blokady nerwów zwiększają echogeniczność i mogą pomóc w wizualizacji, choć nie są wymagane do wykonania odpowiedniej blokady.
Strony: 1 2 3 | Single Page
.