By Alicia Minns, MD
Wprowadzenie
W ciągu ostatnich kilku lat nastąpił gwałtowny wzrost obserwowanej liczby doniesień o stosowaniu Krokodilu (znanego również jako Krokodyl, Krok lub Croc). Pierwsze doniesienia o stosowaniu Krokodilu pojawiły się na Syberii w 2002 roku i dotyczyły głównie krajów europejskich. Ta śmiertelnie niebezpieczna mieszanka przedostała się jednak do Stanów Zjednoczonych, gdzie odnotowano kilka przypadków. Znana jest jako „narkotyk, który zjada ćpunów” i „śmiertelnie niebezpieczny rosyjski narkotyk projektowany”. Jest on określany jako „pożerający ciało” lub „gnijący ciało”. Głównym składnikiem aktywnym Krokodilu jest desomorfina, syntetyczna pochodna morfiny. Można ją wyprodukować w domu z kodeiny wraz z kilkoma innymi łatwo dostępnymi dodatkami i jest znacznie tańsza niż heroina. Jej regularne stosowanie powoduje poważne uszkodzenia naczyń krwionośnych, mięśni i kości, a także niewydolność wielonarządową ze średnim czasem przeżycia wynoszącym 2 lata od pierwszego użycia. Używanie tego nowego, pożerającego ciało narkotyku szybko rozprzestrzeniło się w Europie ze względu na jego niską cenę i większy potencjał uzależniający. Narkotyk ten jest również nazywany Russian Magic, co odnosi się do jego potencjału do krótkotrwałego odurzania się opioidami lub, bardziej powszechnie, do jego nazwy ulicznej – Krokodil. Krokodil odnosi się zarówno do chlorokodidu, pochodnej kodeiny, jak i do nadmiernego łuszczenia się skóry w wyniku zgorzelinowego zapalenia w miejscu wstrzyknięcia, które przypomina łuski krokodyla. Stosowanie desomorfiny jest zabronione na arenie międzynarodowej. Jest ona lekiem sklasyfikowanym jako I zgodnie z United States Code Controlled Substance Act.
Prezentacja przypadku
25-letnia kobieta zgłosiła się na oddział ratunkowy z tygodniowym bólem, obrzękiem i owrzodzeniem prawego uda. Codziennie używała heroiny, jednak z powodu niedawnej utraty pracy była zmuszona zaopatrzyć się w tańsze substytuty heroiny domowej roboty. Zgłosiła wstrzykiwanie domowej roboty narkotyku o nazwie „Krokodil” przez ostatnie kilka miesięcy. Początkowo pojawiły się u niej pęcherze, które z czasem przekształciły się w bolesne martwicze owrzodzenia. W badaniu przedmiotowym jej temperatura wynosiła 101°F, tętno 125 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi 115/60 mmHg. Jej prawe przednie udo było obrzęknięte, z rumieniem i kilkoma dużymi martwiczymi owrzodzeniami. Została przyjęta do szpitala i leczona antybiotykami podawanymi dożylnie oraz pielęgnacją ran, jednak opuściła szpital wbrew zaleceniom lekarskim i utraciła możliwość dalszej obserwacji.
Pytania
- Jak produkowany jest Krokodil?
- Dlaczego Krokodil jest bardziej uzależniający niż morfina?
Epidemiologia
Dezomorfina po raz pierwszy pojawiła się na rosyjskiej scenie narkotykowej około 2002-2003 roku pod nazwą Krokodil. W tym czasie nastąpił spadek importu afgańskiej heroiny na lokalne rynki narkotykowe i tendencja do powrotu do produkcji narkotyków domowej roboty. Zaobserwowano wówczas gwałtowny wzrost liczby osób uzależnionych, co uważa się za rezultat łatwej dostępności Krokodilu dzięki prostemu procesowi produkcji, który można przeprowadzić w domu przy niewielkich kosztach. Większość użytkowników Krokodilu twierdzi, że są byłymi użytkownikami heroiny, którzy się przerzucili. Na początku 2011 r. w Rosji skonfiskowano 65 milionów dawek desomorfiny. Obecnie w Rosji żyje około 100 000 osób uzależnionych od desomorfiny, co prawdopodobnie jest liczbą zaniżoną w stosunku do rzeczywistej liczby. Ze względu na jej epidemiczny problem w Rosji, od czerwca 2012 r. tabletki zawierające kodeinę, które stanowią bazę chemiczną do domowej produkcji desomorfiny, stały się dostępne wyłącznie w aptekach. Pod koniec 2011 r. w Niemczech zgłoszono przypadki stosowania Krokodilu z wyniszczającymi zmianami dermatologicznymi typowymi dla stosowania Krokodilu. Ze względu na wysoki potencjał uzależnienia i toksyczność Krokodilu, średni czas przeżycia po pierwszym użyciu wynosi 2 lata. W chwili obecnej Rosja i Ukraina wydają się być krajami najbardziej dotkniętymi przez Krokodil, jednakże Gruzja, Niemcy, Kazachstan, Czechy, Francja, Belgia, Szwecja, Norwegia, jak również USA zgłosiły przypadki użycia Krokodilu i związane z tym obrażenia. Ofiarami Krokodilu są zazwyczaj młodzi ludzie w wieku od 18 do 25 lat, którzy sięgają po ten lek ze względów ekonomicznych.
Patofizjologia i farmakokinetyka
Dezomorfina jest opioidowym lekiem przeciwbólowym, który został po raz pierwszy zsyntetyzowany w Stanach Zjednoczonych w 1932 roku. Pierwotnie syntetyzowano ją z zamiarem stworzenia alternatywy dla morfiny o lepszym profilu działań niepożądanych. Jednak desomorfina wykazywała zwiększony potencjał uzależniający w porównaniu do morfiny. W 1940 roku została wprowadzona w Szwajcarii przez firmę Hoffman-LaRoche pod nazwą handlową Permonid®, jako pooperacyjny środek przeciwbólowy. Stwierdzono, że wykazuje szybszy początek i krótszy czas działania niż morfina, z mniejszymi nudnościami i depresją oddechową. Jest silnym agonistą receptorów opioidowych, o mniejszej aktywności na receptorach ? Jest prawie całkowicie pozbawiony efektów emetycznych, które ma morfina. Jej struktura chemiczna sprawia, że desomorfina jest bardziej lipofilna niż morfina, co sprzyja penetracji do mózgu i prowadzi do większej siły działania przeciwbólowego. Desomorfina ma 8 do 10 razy większą siłę działania przeciwbólowego, szybszy początek działania i krótszy okres półtrwania w porównaniu z morfiną, co odpowiada za jej większy potencjał uzależniający. Ze względu na ten krótki okres półtrwania eliminacji pacjenci uzależnieni od desomorfiny częściej przyjmują narkotyki drogą iniekcji niż pacjenci uzależnieni od heroiny. Prosty i tani proces produkcji krajowej obejmuje gotowanie 80-400 mg kodeiny ze środkiem rozcieńczającym (najczęściej rozcieńczalnikiem do farb, który może zawierać ołów, cynk lub żelazo), benzyną, kwasem solnym, jodyną i czerwonym fosforem (który jest zeskrobywany z powierzchni uderzających w pudełka zapałek). W tym procesie desomorfina jest wytwarzana z kodeiny (3-metylomorfiny) poprzez dwa etapy pośrednie (?-chlorokodek i desokodeina). Proces ten trwa 10-45 minut. Produktem końcowym jest zawiesina, która zawiera desomorfinę jako rdzeń psychoaktywny, wraz ze wszystkimi innymi substancjami biorącymi udział w procesie produkcji. Do produkcji Krokodilu można użyć różnych substancji pierwotnych, więc skład chemiczny może się różnić w zależności od użytkownika. Zawartość desomorfiny w próbkach Krokodilu może wynosić od śladowych ilości do 75%. Zawiesina jest stosowana dożylnie bez użycia jakiegokolwiek filtra, co jest przyczyną ogromnych uszkodzeń tkanek. Czasami po zakończeniu reakcji dodaje się słabą zasadę, taką jak popiół papierosowy lub wodorowęglan, jednak jest to niewystarczające do podniesienia pH powyżej 3.
Prezentacja kliniczna
Powtarzane podawanie desomorfiny może powodować zależność fizyczną i psychiczną, tolerancję i zespół odstawienia, jeśli substancja nie jest już stosowana, podobnie jak w przypadku heroiny. Inne działania są podobne do działań opiatów, takich jak mioza, zaczerwienienie skóry, zaparcia, zatrzymanie moczu, nudności, wymioty, uspokojenie i depresja oddechowa. Szczególnie w przypadku Krokodilu, ze względu na wysoki stopień zanieczyszczenia różnymi toksycznymi produktami ubocznymi, wstrzyknięcie Krokodilu powoduje natychmiastowe uszkodzenie tkanek naczyń krwionośnych, mięśni i kości. Może dojść do wielonarządowej dysfunkcji narządów, w tym tarczycy (z powodu jodu) i chrząstek (z powodu fosforu). Przy przewlekłym stosowaniu może również dojść do zatrucia metalami ciężkimi. Powszechne jest tworzenie się ropni, zakrzepowe zapalenie żył, zgorzel, martwica i autoamputacja. Skóra w miejscu wstrzyknięcia ulega złuszczeniu, często odsłaniając znajdującą się pod nią kość. Skutki uboczne Krokodilu nie ograniczają się do zlokalizowanych obrażeń i obejmują zapalenie płuc, sepsę, zapalenie opon mózgowych, zapalenie kości i szpiku kostnego oraz osteonekrozę, obrażenia neurologiczne (takie jak upośledzenie motoryki i pamięci), owrzodzenie i uszkodzenie tkanek w miejscach odległych od miejsca wstrzyknięcia, uszkodzenie wątroby, upośledzenie czynności nerek i zgon. Jest to niedostateczna ilość informacji w literaturze medycznej, a aktualne informacje pochodzą głównie ze środków masowego przekazu i raportów własnych ze stron internetowych poświęconych „osobistym doświadczeniom z lekami”. Powikłania te występują wkrótce po wstrzyknięciu Krokodilu. Obecne relacje często dotyczą młodych osób trafiających na oddziały ratunkowe z ciężkimi powikłaniami. Ponadto wiadomo, że praktyki typowe dla domowej produkcji narkotyków potęgują przenoszenie wirusów krwiopochodnych, takich jak HIV i wirusowe zapalenie wątroby typu C. Krótki czas działania (około 1,5 godziny) i mniej niż godzina czasu wymagana do przygotowania Krokodilu w domu prowadzi do tego, że osoby uzależnione wpadają w pułapkę 24-godzinnego cyklu codziennego gotowania i wstrzykiwania w celu uniknięcia odstawienia narkotyku. Wysokie stężenie jodu we wstrzykiwanym roztworze zakłóca pracę układu hormonalnego, powodując zaburzenia pracy tarczycy, natomiast wysokie stężenie metali ciężkich wywołuje skutki dla ośrodkowego układu nerwowego, takie jak zaburzenia mowy i motoryki, słaba pamięć i koncentracja. Osteonekroza szczękowa, która jest odporna na leczenie, może rozwinąć się w rejonie szczęki u użytkowników z powodu zanieczyszczenia fosforem czerwonym.
Diagnostyka
Z powodu wysokiego stopnia zanieczyszczenia różnymi toksycznymi substancjami chemicznymi, które różnią się u poszczególnych użytkowników, naukowa analiza składu chemicznego nie jest dostępna. Desomorfinę można wykryć w próbkach krwi w ciągu kilku godzin, a w próbkach moczu w ciągu 2-3 dni po podaniu Krokodilu. Rutynowe badania w ostrych stanach klinicznych nie są zazwyczaj dostępne. Diagnostyka opiera się zatem na wywiadzie z pacjentem oraz na obrazie klinicznym. Wkrótce po zażyciu Krokodilu pacjenci zgłaszają się z objawami badania fizykalnego, które są zgodne z objawami przyjęcia/ wstrzyknięcia innych opioidów. Chociaż zwykle opisywane jest rozległe uszkodzenie tkanek, można to również zaobserwować u pacjentów, u których w wyniku używania heroiny rozwijają się zakażenia skóry i tkanek miękkich. U osób przewlekle stosujących Krokodil warto przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku zatrucia metalami ciężkimi, biorąc pod uwagę skażenie w procesie produkcji.
Leczenie
W regionach, w których stosowanie Krokodilu jest problemem, słaby dostęp do właściwej opieki zdrowotnej może nasilać opisane powikłania. Pomoc medyczna jest podobno poszukiwana dopiero w późnych stadiach uszkodzenia tkanek i może zakończyć się poważnym okaleczeniem, amputacją i śmiercią. Jeśli ktoś szuka opieki, zwykle wskazana jest rozległa pielęgnacja ran i dożylne podawanie antybiotyków. W wielu przypadkach amputacja jest jedynym rozwiązaniem. Istniejące doniesienia podkreślają wysoką siłę działania desomorfiny i potrzebę częstego podawania kolejnych dawek, co prowadzi do upojenia alkoholowego, które może trwać nawet kilka dni. Podczas tych napadów brak snu, niewłaściwa higiena i niedożywienie narażają użytkowników na ryzyko dalszych powikłań. Różnice w sile działania desomorfiny narażają użytkowników na zwiększone ryzyko przedawkowania. Leczenie musi uwzględniać nie tylko miejscowe zniszczenie tkanek, ale także odległe uszkodzenie tkanek i wieloukładowe uszkodzenie narządów, które może wystąpić. W przypadku wystąpienia depresji oddechowej można podać nalokson (0,4-2 mg dożylnie; powtarzać co 2-3 minuty do uzyskania pożądanego efektu).
Dyskusja nad pytaniami dotyczącymi przypadków
- Prosty i tani proces produkcji krajowej obejmuje gotowanie 80-400 mg kodeiny ze środkiem rozcieńczającym (najczęściej rozcieńczalnikiem do farb, który może zawierać ołów, cynk lub środki żelazne), benzyną, kwasem solnym, jodem i czerwonym fosforem (który jest zeskrobywany z powierzchni uderzających w pudełka zapałek). W tym procesie desomorfina jest wytwarzana z kodeiny (3-metylomorfiny) poprzez dwa etapy pośrednie (?-chlorokodek i desokodeina). Proces ten trwa 10-45 minut. Produktem końcowym jest zawiesina, która zawiera desomorfinę jako rdzeń psychoaktywny, wraz ze wszystkimi innymi środkami zaangażowanymi w proces produkcji.
- Jej struktura chemiczna sprawia, że desomorfina jest bardziej lipofilna niż morfina, co sprzyja penetracji w mózgu, prowadząc do większej siły działania przeciwbólowego. Ma ona 8 do 10 razy większą siłę działania przeciwbólowego, szybszy początek działania i krótszy okres półtrwania w porównaniu z morfiną, co odpowiada za jej większy potencjał uzależniający.
.